陳靜， 陶永， 戴小華， 張國梁， 許祖建， 袁良， 侯勇

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院心血管病研究所國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，安徽合肥 230031）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┬慕g痛是因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟的血管管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌缺血、缺氧、壞死的病癥，癥狀特征為心絞痛，并且血管管腔隨著年齡的增加而增厚變硬，損傷血管內(nèi)皮，冠心病心絞痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，嚴(yán)重危害人們的健康[1]。已有多種理論證實(shí)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生原因，如脂質(zhì)浸潤、血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)、血栓的形成等，故冠心病的主要治療原則以降脂、抗炎及抗凝為主[1]。冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，心為火臟，乃陽中之陽，心陽受損，陽損及陰，則無力推動(dòng)血行，血行黏滯乃至心脈痹阻，進(jìn)而導(dǎo)致“不通則痛”，故治療方案當(dāng)以活血化瘀、益氣養(yǎng)血、疏通經(jīng)絡(luò)為主，所謂氣血和，心脈通，則痛自止[2]。注射用丹參多酚酸鹽屬中藥注射制劑，其制劑成份是從中藥丹參中提取的活性物質(zhì)丹參乙酸鎂，屬丹參多酚酸鹽類化合物，具有活血化瘀的作用，與中藥湯劑相比，該藥具有劑量精準(zhǔn)、成分穩(wěn)定、生物利用度高、給藥方便、起效迅速的特點(diǎn)[3]。本研究目的在于觀察注射用丹參多酚酸鹽的藥物特性對冠心病心絞痛心血瘀阻型患者心功能、血液流變學(xué)、血脂及炎癥因子水平的影響及其對臨床癥狀療效的干預(yù)作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至2021年12 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科病房住院治療的冠心病心絞痛心血瘀阻型患者，共100 例。按患者入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各50 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》[4]中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或冠脈CT 血管成像（CTA）或心肌損傷標(biāo)志物檢查確診。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中有關(guān)“胸痹（真心痛）”的辨證原則，中醫(yī)證型為心血瘀阻型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為心血瘀阻型；③近期未使用過類似的中藥治療；④本人及其家屬愿意參加本研究并簽署了相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②經(jīng)再灌注心肌治療的患者；③患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病或代謝性疾病的患者；④合并有惡性腫瘤和（或）感染性疾病的患者；⑤對本研究所用藥物有過敏史的患者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；⑦依從性差，未按研究方案進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括擴(kuò)張血管、調(diào)脂、抗炎、抗凝治療，同時(shí)對合并有糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)性疾病的患者給予降糖、降壓、改善循環(huán)等對癥處理[6]。連續(xù)治療2 周后評價(jià)療效。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予注射用丹參多酚酸鹽靜脈滴注治療。用法：注射用丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20 050248；規(guī)格：0.2 g × 2 支/盒）0.2 g溶入5%葡萄糖（合并糖尿病患者用0.9%氯化鈉）注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次。連續(xù)治療2周后評價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分 該量表包括對患者軀體活動(dòng)的受限度（PL）、心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛的發(fā)生情況（AF）、治療的滿意度（TS）、對疾病的認(rèn)知度（DS）等5 個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的生活質(zhì)量和身體機(jī)能的狀態(tài)越好[7]。觀察2 組患者治療前后SAQ量表各項(xiàng)評分的變化情況。

1.6.2 炎癥因子指標(biāo)的檢測 采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）檢測患者的血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；觀察2 組患者治療前后血清hs-CRP、TNF-α 水平的變化情況。

1.6.3 血脂指標(biāo)的檢測 觀察2 組患者治療前后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標(biāo)的變化情況；各項(xiàng)血脂指標(biāo)的檢測由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.6.4 血液流變學(xué)指標(biāo)的檢測 觀察2 組患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況；各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)的檢測由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.6.5 心功能指標(biāo)的檢測 采用超聲心動(dòng)圖測量患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆澹‥峰）、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆迮c舒張晚期充盈的充盈峰的比值（E/A 值）；觀察2組患者治療前后LEVF、E 峰、E/A 值的變化情況。

1.6.6 安全性評價(jià) 觀察2 組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價(jià)2組治療方案的安全性。

1.7 臨床心絞痛療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]。顯效：心絞痛基本未發(fā)作，靜息時(shí)心電圖正常或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性。有效：心絞痛發(fā)作頻率降低，持續(xù)時(shí)間縮短，心電圖ST 段水平回落，但未恢復(fù)正常，或者倒置T波的波形有改善；無效：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間未好轉(zhuǎn)，心電圖未改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2 組患者均能完成全部療程的治療，均無脫落剔除病例。2 組患者的性別、年齡、病程、心絞痛類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者的心絞痛療效比較表1 結(jié)果顯示：治療2 周后，治療組的總有效率為86.0%（43/50），對照組為72.0%（36/50），組間比較（χ2檢驗(yàn)），治療組的心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組冠心病心絞痛患者治療后的心絞痛療效比較Table 1 Comparison of the angina pectoris efficacy between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris after treatment[例（%）]

2.3 2 組患者治療前后SAQ評分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者SAQ 量表的PL、AS、AF、TS、DS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治 療 后，2 組 患 者SAQ 量 表 的PL、AS、AF、TS、DS 評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且治療組對SAQ 量表各項(xiàng)評分的提高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組冠心病心絞痛患者治療前后西雅圖心絞痛量表（SAQ）各項(xiàng)評分比較Table 2 Comparison of the Seattle Angina Questionnaire（SAQ）scores between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s，分）

表2 2組冠心病心絞痛患者治療前后西雅圖心絞痛量表（SAQ）各項(xiàng)評分比較Table 2 Comparison of the Seattle Angina Questionnaire（SAQ）scores between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清hs-CRP、TNF-α 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對血清hs-CRP、TNF-α 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組冠心病心絞痛患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 3 Comparison of serum hs-CRP and TNF-α levels between two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s）

表3 2組冠心病心絞痛患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 3 Comparison of serum hs-CRP and TNF-α levels between two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TC、TG、LDL-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），HDL-C 水平均較治療前升高（P＜0.05），且治療組對TC、TG、LDL-C水平的降低作用和對HDL-C 水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood lipid parameters between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment（±s，mmol·L-1）

表4 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood lipid parameters between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment（±s，mmol·L-1）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.6 2 組患者治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s，mPa·s）

表5 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s，mPa·s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.7 2組患者治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較表6結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的心功能指標(biāo)LEVF、E 峰、E/A 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的心功能指標(biāo)LEVF、E 峰、E/A 值均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組對各項(xiàng)心功能指標(biāo)的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較Table 6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s）

表6 2組冠心病心絞痛患者治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較Table 6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups of coronary heart disease patients with angina pectoris before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.8 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療過程中，2 組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組有2 例患者出現(xiàn)輕微頭暈，1 例患者出現(xiàn)胃部不適；對照組有1 例患者出現(xiàn)頭暈，2 例患者出現(xiàn)胃部不適，均未給予藥物治療，停藥后癥狀自行消失。2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均為6.0%（3/50），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病心絞痛的發(fā)作癥狀主要表現(xiàn)為胸骨體后、心前區(qū)疼痛，多在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生[9]，嚴(yán)重者會出現(xiàn)靜息痛或夜間痛并伴有瀕死感。冠心病心絞痛嚴(yán)重程度的宏觀評估多從疼痛發(fā)作的情況考慮，如疼痛的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等[10]，超聲心動(dòng)圖檢查也可反映患者的心功能情況[11]。本研究中，2 組患者治療后的疼痛癥狀均得以改善，并且治療組對西雅圖心絞痛量表（SAQ）各項(xiàng)評分及超聲心動(dòng)圖檢查的各項(xiàng)心功能指標(biāo)的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，從宏觀上說明增加注射用丹參多酚酸鹽治療可以改善患者的生活質(zhì)量及身體機(jī)能狀態(tài)，促進(jìn)左心功能好轉(zhuǎn)，從而有助于進(jìn)一步促進(jìn)患者整體病情的改善。

冠心病心絞痛歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，胸痹發(fā)生的根本原因在于經(jīng)脈瘀阻不通，臨床以氣滯血瘀證型常見。結(jié)合中醫(yī)辨證思維及“通則不痛”的理論，治療上應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要原則。丹參為具有活血化瘀作用的中藥代表，最早見于古代經(jīng)書《神農(nóng)本草經(jīng)》，該藥主入心肝經(jīng)，具有活血化瘀、涼血消癰，兼養(yǎng)血補(bǔ)血、安神定志的功效[12]。現(xiàn)代研究[13]顯示，丹參有抗凝、抗血小板聚集，增加心肌細(xì)胞的氧自由基清除能力，降低心肌氧化應(yīng)激程度，改善心功能的作用。從該藥中提取的活性物質(zhì)丹參多酚酸鹽在心系疾病治療中應(yīng)用較多，已有研究表明其成分可改善心肌缺血情況，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低心肌氧耗及血液黏度，抑制冠脈病變的進(jìn)展[14]。

冠心病心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制與血管的動(dòng)脈硬化相關(guān)，高脂血癥是形成動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因之一，其使動(dòng)脈內(nèi)膜呈現(xiàn)脂質(zhì)類物質(zhì)堆積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血管通透性，加快血管管腔的狹窄，導(dǎo)致血流不暢，從而引起心肌缺血缺氧[15]。超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子也在動(dòng)脈粥樣硬化過程中扮演重要角色[16-17]。研究表明，hs-CRP 有促炎癥效應(yīng)，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞提取內(nèi)源性膽固醇，誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞生成，導(dǎo)致斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定[18]；而TNF-α 能使血小板黏附，導(dǎo)致血管細(xì)胞遷移，同時(shí)對內(nèi)皮細(xì)胞有直接損傷作用，誘導(dǎo)脂質(zhì)沉積[19]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用注射用丹參多酚酸鹽靜脈滴注治療的患者，治療后的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、hs-CRP、TNF-α 水平明顯低于對照組，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示注射用丹參多酚酸鹽可有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、緩解炎癥反應(yīng)，從而能夠發(fā)揮心血管保護(hù)作用，與張濤等[20]的研究結(jié)果一致。

血液流變學(xué)是間接預(yù)測冠心病心絞痛發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，患者全血黏度的升高會減慢血液的流動(dòng)速度，加快血小板的聚集，形成血栓，從而減少心臟血管血液供應(yīng)，引起心肌缺血[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示了注射用丹參多酚酸鹽治療的有效性，表明其可有效緩解血液的高凝狀態(tài)、增加血液的流動(dòng)性。同時(shí)，治療期間進(jìn)行安全性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2 組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，2 組輕微的不良反應(yīng)相近，均以胃腸道反應(yīng)、頭暈為主，且均可耐受，停藥后癥狀消失，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸鹽靜脈滴注不會增加藥物的毒副作用，安全性較高。

綜上所述，注射用丹參多酚酸鹽用于治療冠心病心絞痛心血瘀阻型患者療效確切，能有效改善患者的心功能，緩解患者的臨床癥狀，改善血脂、炎癥因子、血液流變學(xué)指標(biāo)，其療效較單純西醫(yī)常規(guī)治療更有優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。