曾元桂， 譚宏韜， 孫惠華， 鐘韻暢， 鐘啟騰

（惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東惠州 516001）

2019 年底，突如其來的新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”，coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情襲卷全國，后經(jīng)大量的實驗研究將引起該疫情的病毒命名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征 冠 狀 病 毒2（SARS-CoV-2）”[1]。2022 年12 月26 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染（以下簡稱“新冠感染”），其具有很強的傳染性，且人群存在普遍易感性，可在人群中迅速傳播[2]。在此次新冠疫情面前，中西醫(yī)各取所長，通力合作，共同致力于打贏這場戰(zhàn)“疫”[3-4]。以中國工程院院士、中國中醫(yī)科學(xué)院院長、天津中醫(yī)藥大學(xué)校長張伯禮教授為首的中醫(yī)界翹楚基于中醫(yī)“疫病”理論，提出并積極推動中醫(yī)藥在新冠感染治療中的應(yīng)用。2020 年1 月第三版新冠感染診療方案[5]的施行，以及2020 年2月6日國家衛(wèi)健委推薦將清肺排毒湯用于新冠感染的治療，彰顯了中醫(yī)藥為疫情防控做出的重要貢獻(xiàn)。

惠州市中心人民醫(yī)院作為惠州地區(qū)早期唯一收治新冠感染患者的定點收治醫(yī)院，在疫情拉響警報后，為使中醫(yī)藥盡早、深入、全面地加入新冠感染診治方案，由廣東省名中醫(yī)、中醫(yī)學(xué)教授鐘啟騰擔(dān)任中醫(yī)診療組組長，帶領(lǐng)中醫(yī)診療團隊，探索出“中西醫(yī)雙管床制度”[6]，并迅速制定符合臨床實際情況的中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)診療方案。鐘教授認(rèn)為，新冠感染的病因病機、臨床癥狀及傳變特點與中醫(yī)瘡瘍理論極為相似[7]，創(chuàng)新性地提出在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合瘡瘍理論“早期透、中期清、晚期補”（簡稱“透、清、補”）的治療方法，并全面運用于新冠感染患者的臨床治療上，取得較好的療效，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年1月19日至2020年3月3 日期間惠州市中心人民醫(yī)院收治的新冠感染確診患者共62 例，對其中能堅持中醫(yī)藥治療且臨床資料完整的58 例患者進(jìn)行回顧性研究。納入的58 例患者中，男30 例，女28 例；年齡2～84 歲，平均（46.64 ± 16.57）歲；其中輕型3 例，普通型52 例，重型3例，危重型0例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①于2020年1月19日至2020年3 月3 日期間惠州市中心人民醫(yī)院所收治，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，有明確疫區(qū)及新冠病毒感染患者接觸史，肺部CT 表現(xiàn)符合新冠感染影像學(xué)特征，符合2020年新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②中醫(yī)辨證屬風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊肺、氣陰兩虛或氣陰兩虛夾瘀，并在住院期間全程使用中醫(yī)藥治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬疑似病例，未達(dá)2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的第三版新冠肺炎診療方案[5]確診標(biāo)準(zhǔn)的患者；②孕婦、嬰幼兒等特殊人群患者；③因氣管插管、禁食等原因，不能配合中藥治療的患者；④依從性差，不愿意接受中藥治療的患者。

1.3 治療方法所有患者均采取隔離治療，西醫(yī)治療方案由感染科醫(yī)生根據(jù)2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的第五版新冠肺炎診療方案[8]制定。中醫(yī)方面，根據(jù)其臨床特點，結(jié)合中醫(yī)瘡瘍理論的論治新思路，分期使用“透、清、補”三法，指導(dǎo)臨床診療，并堅持辨證論治。①早期風(fēng)熱犯肺證：予解表祛邪消毒方（銀翹散加減）治療?；A(chǔ)方（顆粒劑）：金銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、皂角刺、夏枯草、蘆根、桑白皮各1包。每日2次，溫水沖服。②中期痰熱蘊肺證：予清熱化痰托散方（麻杏石甘湯合桑白皮湯加減）治療?；A(chǔ)方（顆粒劑）：桑白皮、法半夏、紫蘇子、北杏、川貝、黃芩、梔子、炙麻黃、石膏、皂角刺、丹參、牛蒡子、夏枯草各1 包，人工牛黃1 粒。每日2 次，溫水沖服。③后期氣陰兩虛證：予益氣養(yǎng)陰扶正方（生脈散合沙參麥冬湯加減）治療?；A(chǔ)方（顆粒劑）：黨參、麥冬、沙參、川貝、皂角刺、紫菀、丹參、玉竹各1 包。每日2次，溫水沖服。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察新冠感染患者治療過程中發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀的改善情況，其中發(fā)熱癥狀擬從退熱時間進(jìn)行觀察，咳嗽、乏力等其他癥狀的改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，按嚴(yán)重程度分無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3 分；②觀察新冠感染患者治療后新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間；③觀察新冠感染患者治療后胸部X 線、CT 等影像學(xué)檢查的改善情況。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，各項觀察指標(biāo)均采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用情況截至2020 年3 月3 日24 時，惠州市中心人民醫(yī)院共收治的新冠感染確診病例62 例，經(jīng)專家組評估，認(rèn)為全部符合2020 年國家衛(wèi)生健康委的新冠肺炎確認(rèn)病例出院標(biāo)準(zhǔn)，已實現(xiàn)動態(tài)“清零”，無死亡病例。62 例患者中，除較早出院的首例患者外，其余患者均接受中醫(yī)診療，中醫(yī)診療率為98.38%（61/62）；除3 例（包括1 例孕20+周女性）患者服藥后出現(xiàn)明顯腹瀉而要求停藥外，其余58 例患者均能堅持服用中藥，中藥治療率為95.08%（58/61）。

58 例服用中藥患者共接受中醫(yī)診療186 例次，其中，以風(fēng)熱犯肺證辨證，用解表祛邪消毒方加減治療26 例次；以痰熱蘊肺證辨證，用清熱化痰托散方加減治療108例次；以氣陰兩虛證辨證，用益氣養(yǎng)陰扶正方加減治療39 例次；其余辨證11 例次及自擬小兒外洗方外洗2例次。58例患者的平均住院天數(shù)為（16.12±6.39）d，平均服用中藥天數(shù)為（11.80 ± 5.90）d，中藥治療的總有效率達(dá)100%（58/58）。結(jié)果見圖1和表1。

圖1 58例新冠感染患者中醫(yī)辨證論治情況Figure 1 Traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of 58 patients with 2019-nCoV infection

表1 58例新冠感染患者的住院天數(shù)和服用中藥天數(shù)Table 1 Hospitalization time and time for the medication of Chinese herbal medicine in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

表1 58例新冠感染患者的住院天數(shù)和服用中藥天數(shù)Table 1 Hospitalization time and time for the medication of Chinese herbal medicine in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

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2.2 臨床癥狀改善情況58 例患者中，首發(fā)癥狀為發(fā)熱者36 例（占62.07%），平均體溫為（38.53 ±0.56）℃，經(jīng)治療后，退熱天數(shù)為1 ～12 d，平均（2.93±2.76）d。結(jié)果見表2。同時，大部分患者合并有外感癥狀，其中，出現(xiàn)惡寒者17 例（占29.31%），出現(xiàn)咳嗽癥狀者32 例（占55.17%），伴有咯痰者25 例（43.10%），出現(xiàn)氣喘氣促者23 例（占39.66%），出現(xiàn)乏力不適者23 例（占39.66%），出現(xiàn)頭暈頭痛者21 例（占36.21%），出現(xiàn)肌肉酸痛者11 例（占18.97%），出現(xiàn)鼻塞流涕者8 例（占13.79%）。部分患者還出現(xiàn)胃腸道癥狀，其中，以便溏和惡心嘔吐表現(xiàn)為主，分別為32 例（占55.17%）和11 例（占18.97%），上述各項癥狀評分經(jīng)治療后均顯著改善。另外，有17.24%的患者無不適癥狀，僅核酸篩查陽性。

表2 58例新冠感染患者治療后退熱天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時間及影像學(xué)改善情況Table 2 The antipyretic time，nucleic acid negativeconversion time and time for the improvement in imaging after treatment in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

表2 58例新冠感染患者治療后退熱天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時間及影像學(xué)改善情況Table 2 The antipyretic time，nucleic acid negativeconversion time and time for the improvement in imaging after treatment in 58 patients with 2019-nCoV infection （±s）

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2.3 核酸轉(zhuǎn)陰情況根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[8]要求，在患者退熱72 h以上，呼吸道癥狀明顯減輕后，每間隔24 h復(fù)查一次核酸，連續(xù)2 次核酸轉(zhuǎn)陰為結(jié)束隔離標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)治療后，58 例患者均全部轉(zhuǎn)為陰性，符合結(jié)束隔離標(biāo)準(zhǔn)，患者的平均核酸轉(zhuǎn)陰時間為（7.07 ±3.73）d。結(jié)果見表2。

2.4 影像學(xué)改善情況新冠感染患者胸部影像學(xué)改變，早期以肺外帶小斑片影及間質(zhì)性改變?yōu)橹?，隨著病情加重，可出現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃影及局部浸潤性改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變及“白肺”改變。本次研究中，胸部CT 或胸片檢查提示肺部有病變者55 例（占94.83%），其中雙肺均有病變者44 例（占75.86%），單側(cè)肺有病變者11 例（占18.97%），經(jīng)治療后，患者胸部影像學(xué)檢查提示肺部病變改善吸收時間為（6.84 ± 3.30）d。結(jié)果見上表2。

3 討論

3.1 新冠感染與瘡瘍的病因病機相似新冠感染是由新型冠狀病毒感染，并經(jīng)過呼吸道飛沫、接觸等途徑在人群中傳播，存在普遍易感性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，此為中醫(yī)學(xué)對傳染病最早的認(rèn)識，首次提出了疫病的病名及其致病原理。清代吳又可在《溫疫論》提出：“疫者，感天行之癘氣也。”“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也，蓋其氣從地而起，有是氣則有是病?！彼^方土之氣，就是傳染源，也就是此次疫情中的新型冠狀病毒，又可稱之為癘氣。吳又可認(rèn)為，癘氣乃天地間別有一種異氣所感，其來無時，其著無方?！拔烈咧胺谀ぴ?，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及，至其發(fā)也，邪勢漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，諸證漸顯，然后可得而治之?！庇纱丝梢?，癘氣之邪，常伏于內(nèi)，而為伏邪。結(jié)合此次疫情，發(fā)生于乙亥年冬天之末，臨近新春之際。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“厥陰司天之年終之氣，民病溫厲?！睆闹嗅t(yī)運氣學(xué)角度，亥年是厥陰風(fēng)木司天，故可認(rèn)為，此次疫情為伏溫之邪。吳鞠通又提出：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”而惠州地處嶺南，乃濕熱之地，故疫病多合并痰濕等穢濁之邪。由此可見，惠州此次新冠感染疫情的病機以熱、毒、濕為主，與中醫(yī)的瘡瘍病機相契合。瘡瘍之所以發(fā)生，常因外感六淫之邪、感受特殊之毒以及外來傷害等所致，而外邪引起的瘡瘍，又以“熱毒”“濕毒”最為多見；而風(fēng)、寒、暑、濕邪等引起的瘡瘍，在疾病發(fā)展至中期，也多呈現(xiàn)出火熱之邪熾盛的陽證表現(xiàn)?？梢姱彲兊陌l(fā)生，以“濕、熱、火、毒”最為關(guān)鍵，與本輪惠州新冠感染的病因病機相似。

3.2 新冠感染與瘡瘍的疾病發(fā)展相似絕大多數(shù)新冠感染患者肺部影像學(xué)均出現(xiàn)炎性滲出性改變；而瘡瘍成膿期，熱毒熾盛，熱盛肉腐，成膿成癰，至臟腑氣血凝滯，內(nèi)臟亦可呈現(xiàn)結(jié)塊、化膿等現(xiàn)象，兩者具有相似之處。從本研究收集到的新冠感染病例來看，患者初期癥狀大多以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛等表證癥狀；而瘡瘍發(fā)病伊始，未成膿時，亦多表現(xiàn)為風(fēng)熱襲表之證。在重癥病例中，患者大多為老年人，且大多合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，此時感染往往進(jìn)展迅速，臨床未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等初起表證癥狀，就已出現(xiàn)咳喘、氣促、呼吸困難、胸悶痛等癥狀，胸部CT檢查提示感染進(jìn)展快，常在數(shù)天內(nèi)就進(jìn)入肺炎、肺實變期[10]。與新冠感染類似的是，瘡瘍的發(fā)生發(fā)展與人體正邪相爭結(jié)局有著極大的關(guān)聯(lián)，若正氣虛弱，不能托毒外出，火毒熾盛，破壞人體防御功能，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，易內(nèi)陷入里，內(nèi)攻臟腑，形成“走黃”之證而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、煩躁、咳嗽氣促，甚則神昏譫語等癥狀。

3.3 結(jié)合瘡瘍理論辨證論治新冠感染瘡瘍的治療總則為“消、托、補”，基于新冠感染的病因病機、癥狀、傳變規(guī)律與中醫(yī)瘡瘍理論十分契合，鐘啟騰教授根據(jù)其病機及癥狀特點，提出了“透、清、補”的根本治療原則?，F(xiàn)對其辨治法總結(jié)如下。

3.3.1 初期風(fēng)熱犯肺 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、乏力、周身酸痛、咽痛、鼻塞等癥狀，此期咳嗽、咳痰極少或沒有，治療當(dāng)以“透”為主，宜疏風(fēng)解表，透熱解毒，方選解表祛邪透毒方，方藥組成如下：金銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、桔梗、蘆根、皂角刺、夏枯草、桑白皮。本方以銀翹散為主方進(jìn)行加減，主要用于新冠感染患者初期治療，此期患者多以表證為主，尚無入里化熱之證候，治以疏風(fēng)解表、透熱解毒，使得熱邪外透而解。若癥狀以全身酸痛為主者，可改用或合用柴葛解肌湯；疼痛甚者，可加延胡索；以發(fā)熱為主者，可加石膏；若有惡心嘔吐、大便溏或爛等胃腸道寒濕表現(xiàn)者，可加藿香、蒼術(shù)，或合用平胃散。

3.3.2 中期外邪入里化熱，痰熱蘊肺 主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、發(fā)熱、惡寒不明顯、疲倦乏力等癥狀。治療當(dāng)以“清”為主，宜清熱宣肺、化痰托毒，方選清熱化痰托散方。方藥組成如下：桑白皮、法半夏、紫蘇子、北杏、川貝、黃芩、梔子、炙麻黃、石膏、皂角刺、丹參、牛蒡子、夏枯草、人工牛黃。本方以桑白皮湯合麻杏石甘湯為主方，加清熱托毒、散結(jié)排膿之人工牛黃、皂角刺、牛蒡子、夏枯草，主要用于新冠感染患者中期治療，此期患者疫毒由表入里，壅滯肺絡(luò)，痰濁內(nèi)生，痰熱蘊肺，肺氣不宣，邪氣入里，治當(dāng)以清熱宣肺、托毒外出為主，使邪氣有徑可循，從里走表而出。兼見氣短、乏力、胃納差等氣虛表現(xiàn)者，可加黃芪、黨參、太子參；兼見口干多飲、盜汗、剝苔等陰虛表現(xiàn)者，可加沙參、玉竹。

3.3.3 后期余熱未盡，氣陰兩虛 主要表現(xiàn)以低熱、咳嗽、干咳為主，兼有氣短、疲倦、乏力、口干、納呆、大便稀、舌淡少苔、脈細(xì)數(shù)等。治療當(dāng)以“補”為主，宜益氣養(yǎng)陰、潤肺健脾，方選益氣養(yǎng)陰扶正方，方藥組成如下：黨參、麥冬、沙參、川貝、皂角刺、紫菀、丹參。本方以沙參麥冬湯為主進(jìn)行加減，主要用于新冠感染后期治療，此期患者疫毒剛?cè)?，尚有余熱，而正氣未恢?fù)，當(dāng)以補益之品顧護(hù)正氣，清除余熱，且新冠感染患者常出現(xiàn)肺纖維化，故加入川貝、皂角刺、丹參等化痰散結(jié)、活血化瘀之品。

3.3.4 相關(guān)兼夾證的治療 在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，因氣候、環(huán)境以及患者基礎(chǔ)狀態(tài)的不同，常合并有夾濕、夾寒、夾滯等兼夾證。夾濕者，可于上方基礎(chǔ)上加佩蘭、藿香、羌活、獨活等藥；夾寒者，可配伍麻黃、桂枝、干姜等藥；夾滯者，可配伍厚樸、麥芽等藥。

3.4 小結(jié)本研究結(jié)果表明，新冠感染患者在病因病機、癥狀及傳變上與中醫(yī)瘡瘍理論高度契合，結(jié)合瘡瘍理論，辨證運用“透、清、補”法進(jìn)行治療，能有效改善患者臨床癥狀，防止患者由輕癥轉(zhuǎn)為重癥，實現(xiàn)了惠州市新冠感染患者清“零”目標(biāo)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。