羅 倩 喬 昀

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200021）

棒狀桿菌屬有81個(gè)菌種和亞種，除白喉棒狀桿菌外，多為人類(lèi)皮膚的正常菌群。肉芽腫性乳腺炎是一種少見(jiàn)的乳腺良性肉芽腫性病變，常發(fā)現(xiàn)于經(jīng)產(chǎn)育齡期女性[1]。有研究結(jié)果顯示，棒狀桿菌感染可能與肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[2]。本研究報(bào)道1例由克羅彭施特棒狀桿菌引起的肉芽腫性乳腺炎病例，以提高臨床和微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)棒狀桿菌引起的此類(lèi)感染的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者，女，37歲。入院時(shí)查體：雙乳不對(duì)稱(chēng)，右乳較左乳大，乳頭、乳暈處可觸及1個(gè)12 cm×10 cm的腫塊，質(zhì)地偏硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛（+），皮粘（+）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.66×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比83.50%↑，淋巴細(xì)胞百分比10.50%↓，C反應(yīng)蛋白10.68 mg/L↑，紅細(xì)胞4.40×1012/L，血紅蛋白132.0 g/L，血小板261×109/L，葡萄糖8.9 mmol/L↑，糖化血清白蛋白15.5%。尿常規(guī)：細(xì)菌（尿沉渣）73.00/μL↑，肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、傳染病4項(xiàng)、糞便常規(guī)、性激素6項(xiàng)檢查均無(wú)異常。術(shù)中開(kāi)創(chuàng)膿液細(xì)菌培養(yǎng)：48 h 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，72 h可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性桿菌生長(zhǎng)。

1.3 術(shù)前影像學(xué)檢查

右乳暈后內(nèi)側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張伴明顯強(qiáng)化影，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）3類(lèi)（炎性伴多發(fā)小膿腫形成），右腋下淋巴結(jié)增大。雙側(cè)乳腺纖維囊性病變，BI-RADS 2類(lèi)。

1.4 入院診斷

西醫(yī)診斷：（右乳）肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰病，肝胃郁熱證。

2 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定

2.1 標(biāo)本采集

患者行右乳乳頭整形術(shù)+右乳象限切除術(shù)+右乳癰擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右乳外上乳暈邊緣皮下層和腺體層分別可及膿腔，乳頭乳暈后方導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)有大量黃色脂質(zhì)樣分泌物。取膿腔分泌物置無(wú)菌管中，立即送檢微生物培養(yǎng)。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)

高脂血平板的配制：在5%羊血平板中加入100 μL吐溫-80，用無(wú)菌棉簽涂抹均勻，室溫放置1 min，使吐溫-80完全滲入血平板中。高脂血平板新鮮配制后盡快使用。所有操作在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。對(duì)高脂血平板進(jìn)行無(wú)菌對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

將術(shù)中采集的膿性分泌物標(biāo)本分別接種于血平板、麥康凱平板（上海伊華生物技術(shù)有限公司）和新鮮配制的高脂血平板，35 ℃ 5%CO2環(huán)境培養(yǎng)48 h，血平板、麥康凱平板無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，高脂血平板可見(jiàn)較小、圓形、灰白色菌落。培養(yǎng)72 h麥康凱無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，血平板可見(jiàn)較小、圓形、灰白色菌落，高脂血平板菌落較培養(yǎng)48 h時(shí)略大，菌落數(shù)量明顯多于血平板。革蘭染色鏡檢均為革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌，觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性。血平板、高脂血平板菌落形態(tài)和鏡下形態(tài)見(jiàn)圖1。

圖1 不同培養(yǎng)基菌落形態(tài)和革蘭染色鏡檢

2.3 質(zhì)譜鑒定結(jié)果

采用BRUKER microflex全自動(dòng)微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)BD公司）對(duì)培養(yǎng)的純菌落進(jìn)行菌種鑒定，結(jié)果顯示為克羅彭施特棒狀桿菌，分類(lèi)結(jié)果報(bào)告分值>2.0（綠色），一致性分類(lèi)為 A。

3 治療和轉(zhuǎn)歸

目前尚無(wú)親脂性棒狀桿菌（克羅彭施特棒狀桿菌）明確的判斷折點(diǎn)。本例患者手術(shù)后使用頭孢替安抗感染治療3 d后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.20%，創(chuàng)面內(nèi)肉芽生長(zhǎng)良好，表面少量膿性分泌物，血平板和高脂血平板培養(yǎng)72 h未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

4 討論

棒狀桿菌是一大群需氧、無(wú)芽孢、形態(tài)不規(guī)則、抗酸染色陰性的革蘭陽(yáng)性桿菌，涉及十余個(gè)菌屬，但只有棒狀桿菌屬細(xì)菌形態(tài)呈典型棒狀。棒狀桿菌屬菌種為革蘭陽(yáng)性直或微彎曲桿菌，菌體不分枝、2邊不平行，細(xì)胞革蘭染色通常均勻、無(wú)抗酸性、無(wú)莢膜，觸酶陽(yáng)性。棒狀桿菌是人類(lèi)皮膚和黏膜的正常菌群，但也會(huì)引起傷口感染、菌血癥、尿路感染等。與醫(yī)學(xué)相關(guān)的棒狀桿菌主要有白喉棒狀桿菌、杰克棒狀桿菌、紋帶棒狀桿菌、假結(jié)核棒狀桿菌、潰瘍棒狀桿菌等，通常表現(xiàn)為多重耐藥，首選抗菌藥物為青霉素、萬(wàn)古霉素、慶大霉素、紅霉素、頭孢菌素等[3]。棒狀桿菌可在5%羊血平板上良好生長(zhǎng)，但嗜脂性棒狀桿菌在5%羊血平板生長(zhǎng)緩慢，麥康凱平板不生長(zhǎng)，需在血平板中加入0.1%～1.0%的吐溫-80才能促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)[1]?？肆_彭施特棒狀桿菌是嗜脂性棒狀桿菌，我國(guó)相關(guān)病例報(bào)道較少。本例患者術(shù)中膿腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，在高脂血平板上生長(zhǎng)情況明顯優(yōu)于普通羊血平板，與陳惠嫻等[3-4]的研究結(jié)果相符。本例患者使用頭孢替安抗感染治療，預(yù)后良好。肉芽腫性乳腺炎是一種少見(jiàn)的乳腺良性肉芽腫性病變，發(fā)病初期表現(xiàn)為乳房腫塊，與乳腺癌的癥狀相似，很容易與之混淆，需行病理穿刺活檢明確診斷。臨床上以突發(fā)乳腺腫塊、膿腫形成、繼發(fā)竇道和潰瘍等為特征，是一類(lèi)非哺乳期難治性乳腺炎癥，常反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久難愈[5]。有學(xué)者認(rèn)為該病與服用避孕藥、棒狀桿菌感染、乳汁所致的免疫反應(yīng)和超敏反應(yīng)、自身免疫和高泌乳素血癥密切相關(guān)，近年來(lái)發(fā)病率不斷增高[6]。明確肉芽腫性乳腺炎的病因?qū)τ谶M(jìn)一步治療至關(guān)重要，克羅彭施特棒狀桿菌等親脂性棒狀桿菌易在脂肪豐富的乳腺組織中生長(zhǎng)，但在體外培養(yǎng)比普通棒狀桿菌營(yíng)養(yǎng)要求更高，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，普通羊血瓊脂培養(yǎng)常常會(huì)造成培養(yǎng)結(jié)果陰性。延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，采用高脂血平板可以大大提高棒狀桿菌，特別是親脂棒狀桿菌的檢出率。