趙芳 張明霞 武全瑩

隨著我國人口老齡化問題的加劇，我國約30%的老年人罹患糖尿病[1]，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95%以上,這些老年糖尿病患者處于不同的糖尿病發(fā)展階段,糖尿病的防治已寫入“健康中國2030”規(guī)劃綱要[2]。目前，我國老年2型糖尿病防治現(xiàn)狀欠佳，為進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，規(guī)范防治措施，積極發(fā)揮糖尿病專科護(hù)士主觀能動(dòng)性，滿足廣大老年糖尿病患者護(hù)理服務(wù)需求，本文圍繞由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會牽頭組織，聯(lián)合中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年內(nèi)分泌與代謝分會、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，以及邀請國內(nèi)內(nèi)分泌代謝、心血管病、腎臟病、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)等專業(yè)的專家共同制訂的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》[3]（以下簡稱為《指南》）中的要點(diǎn)提示，凝練護(hù)理防治相關(guān)知識點(diǎn)及工作內(nèi)容并進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為進(jìn)一步規(guī)范幫助老年糖尿病患者制定科學(xué)合理的防治計(jì)劃，提供醫(yī)、護(hù)、患三位一體化慢病管理，使《指南》更有效地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)一步提升患者總體護(hù)理質(zhì)量、改善其臨床結(jié)局。

1 《指南》中護(hù)理相關(guān)評估要點(diǎn)

《指南》強(qiáng)調(diào)針對老年糖尿病患者需個(gè)體化治療、護(hù)理與康復(fù)策略，即根據(jù)患者的個(gè)人健康狀況、需求和意愿等來權(quán)衡不同方案的利弊同時(shí)要求評估患者的健康狀況（疾病層級）（表1）、血糖控制目標(biāo)（表2）、未來風(fēng)險(xiǎn)等，為老年糖尿病患者個(gè)體化治療與護(hù)理提供參考，以便最大限度地提高其生活質(zhì)量。研究顯示，老年T2DM患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期接受老年綜合征評估對改善疾病預(yù)后有重要意義[3]，推薦醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行老年綜合評估[4]，準(zhǔn)確實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)診療及護(hù)理。

表1 老年糖尿病患者評估分層標(biāo)準(zhǔn)

表2 不同健康狀況血糖控制目標(biāo)

2 糖尿病健康知識教育和患者自我管理

《指南》肯定了糖尿病專科護(hù)士在患者教育中的作用，糖尿病健康知識教育作為糖尿病基礎(chǔ)治療措施之一，建議采用具有老年人特色、個(gè)性化、多種形式的糖尿病基本管理（飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、健康行為）的教材和實(shí)施方法。對新診斷患者入門教育時(shí)，先要求“四會”即會生活（飲食和運(yùn)動(dòng)）、會檢測血糖、會用藥及會就診。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合起來在糖尿病患者的入門教育和早期定位管理中有計(jì)劃、循序漸進(jìn)開展健康教育（表3）。

表3 老年糖尿病患者不同時(shí)期教育內(nèi)容

《指南》中指出在隨診中不斷鼓勵(lì)和教育有能力的老年糖尿病患者（和或家屬、照護(hù)者），逐步提高6項(xiàng)自我管理能力：①主動(dòng)通過多種途徑獲取糖尿病防治知識。②在醫(yī)生指導(dǎo)下，參與制訂并實(shí)施有益于控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。③有計(jì)劃的進(jìn)行血糖、血壓、脈率、體質(zhì)量自我監(jiān)測并記錄，學(xué)會分析影響自己血糖變化的因素（發(fā)現(xiàn)問題）并找尋（學(xué)習(xí)探討或與?？漆t(yī)護(hù)人員聯(lián)系）解決方法。④關(guān)注和學(xué)習(xí)所用治療藥物療效和副作用，服藥時(shí)間與起居、進(jìn)餐的關(guān)系，按醫(yī)囑整理全天的服藥單，認(rèn)真按時(shí)、按量服用，提高藥物治療效果。⑤定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總體代謝指標(biāo)檢查和并發(fā)癥及臟器功能評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥。學(xué)習(xí)心腦血管病變危急情況及低血糖的自我救治方法，降低嚴(yán)重醫(yī)療事件發(fā)生的不良后果。⑥老年退行性變化的自我評估和預(yù)防，涉及體能（聽力、視力、肢體運(yùn)動(dòng)）和智能（記憶力、識別能力、運(yùn)算能力）的維護(hù)。

3 老年糖尿病患者的飲食管理

ADA指南指出[5]，所有糖尿病前期及糖尿病患者均應(yīng)依照血糖控制目標(biāo)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT），臨床護(hù)士需協(xié)助營養(yǎng)師共同評估、宣教，制訂個(gè)性化飲食營養(yǎng)處方，幫助患者養(yǎng)成定期營養(yǎng)咨詢，提高血糖控制能力。

3.1 飲食管理指標(biāo)評估

《指南》建議使用微型營養(yǎng)評定量表（MNA量表）進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)評估并收集病史資料，具體評估內(nèi)容見表4。

表4 老年糖尿病患者飲食管理評估內(nèi)容

3.2 護(hù)理措施

遵照《指南》建議，老年糖尿病患者的飲食管理應(yīng)保證所需能量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)。首先，根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式/體型選定熱卡數(shù)×患者理想體質(zhì)量×年齡賦值×性別賦值計(jì)算所需能量。其次，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)即根據(jù)老年糖尿病患者并發(fā)癥搭配不同飲食[6-8]，尤其合并吞咽功能異常者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”法進(jìn)食,該方法可在防止患者出現(xiàn)噎食、嗆咳的同時(shí)兼顧升糖指數(shù)調(diào)節(jié)。

4 老年糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

規(guī)律適度的體育活動(dòng)可以預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]，單純有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，都對2型糖尿病患者的血糖控制有益[10-11]。

4.1 護(hù)理評估

運(yùn)動(dòng)治療之前需要對患者進(jìn)行年齡、病史、體格檢查等醫(yī)學(xué)篩查，進(jìn)行是否存在跌倒、運(yùn)動(dòng)禁忌證等運(yùn)動(dòng)安全性評估，軀體活動(dòng)、肌肉力量、運(yùn)動(dòng)自我效能感等運(yùn)動(dòng)能力評估，是否具備運(yùn)動(dòng)場所、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和相應(yīng)社會支持等運(yùn)動(dòng)可行性評估以及個(gè)人主觀需求、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注老年人心腦血管和運(yùn)動(dòng)機(jī)能指標(biāo)，以保證患者運(yùn)動(dòng)治療的科學(xué)性、針對性、安全性和有效性以及患者本人的依從性[12-13]。

4.2 護(hù)理措施

《指南》建議，老年糖尿病患者需要在科學(xué)全面的評估基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。對于體能和智能正常的老年患者需在科學(xué)全面的評估基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，即進(jìn)行每日30~45 min（每周3~5次）能進(jìn)行、易堅(jiān)持、有增肌作用的運(yùn)動(dòng)（快走、游泳、乒乓球、羽毛球、門球、廣播操、運(yùn)動(dòng)器械等），提倡每日三餐后適度活動(dòng)，同時(shí)注意運(yùn)動(dòng)前做好充分準(zhǔn)備，適度、多方位地活動(dòng)8大關(guān)節(jié)，爭取通過運(yùn)動(dòng)治療保持良好的身體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)血糖的有效控制。

5 老年糖尿病患者自我血糖監(jiān)測

研究表明，我國老年糖尿病患者的自我管理水平低下，自我血糖監(jiān)測行為得分最低[14-15]，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測依從性，可以提高患者血糖控制水平。

5.1 護(hù)理評估

可以通過自我管理行為量表評估患者自我監(jiān)測方面情況?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)我國老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是空腹血漿血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）做篩查時(shí)，仍有20%比例的餐后高血糖患者漏診[16]。提示老年人健康查體除FPG外，推薦增加2 hPG篩查；急診老年患者應(yīng)測定空腹或隨機(jī)血糖。

5.2 護(hù)理措施

《指南》建議自我血糖監(jiān)測以三餐前（空腹）、餐后2 h及晚睡前的血糖為標(biāo)準(zhǔn)模式，并根據(jù)患者血糖控制情況和自我管理能力、治療需求采取多種組合（表5）。

表5 糖尿病患者SMBG不同模式及檢測意義

當(dāng)病情變化時(shí)，可進(jìn)行多點(diǎn)或連續(xù)血糖監(jiān)測（SMBG）并加強(qiáng)對患者的健康教育，指導(dǎo)患者掌握血糖儀操作程序，學(xué)習(xí)“不同點(diǎn)血糖”和“7點(diǎn)血糖”的控制標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者血糖控制水平安排復(fù)查（SMBG患者需3~6個(gè)月到醫(yī)院測定HbA1c）。

6 老年糖尿病患者高血糖的藥物干預(yù)

《指南》指出，應(yīng)根據(jù)患者的胰島功能和治療時(shí)的HbA1c水平制訂個(gè)性化的治療方案，藥物的選擇需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、副作用風(fēng)險(xiǎn)等因素。

6.1 護(hù)理評估

起始降糖藥物治療之前，需對老年T2DM患者進(jìn)行整體評估，包括影響降糖藥物選擇的臟器功能、聯(lián)合用藥的需求、服藥依從性的影響因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）?！吨改稀方ㄗh起始使用胰島素治療應(yīng)密切關(guān)注胰島素制劑誘發(fā)低血糖反應(yīng)的情況，完善SMBG的管理計(jì)劃。

6.2 護(hù)理措施

在所有類型的藥物治療中，胰島素治療與護(hù)理關(guān)系最為密切，有研究表明[17]，在使用胰島素制劑后發(fā)生低血糖的原因中，延誤進(jìn)食占53%，因此《指南》建議須對起始使用胰島素治療的患者進(jìn)行胰島素注射方法和低血糖防治的宣教，告知老年糖尿病患者降糖藥物應(yīng)用注意要點(diǎn)（表6）。

表6 各類降糖藥物應(yīng)用注意要點(diǎn)

7 老年T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)

《指南》列舉的老年T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、超重或肥胖、使用抗血小板藥物、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）、吸煙、高同型半胱氨酸血癥和聯(lián)合用藥。需要從醫(yī)療和護(hù)理角度進(jìn)行科學(xué)管理。

7.1 護(hù)理評估

《指南》推薦采用合理的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)，結(jié)合家庭、診室坐位血壓測量獲取2次以上血壓值進(jìn)行評估。在體質(zhì)量管理中，除了評估體質(zhì)量變化，還需進(jìn)行腰圍測量（腹型肥胖男性≥90 cm，女性≥85 cm）。OSAS與胰島素抵抗、糖代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，對于體型肥胖、頸短的老年2型糖尿病患者，需要進(jìn)行睡眠呼吸暫停監(jiān)測，以確認(rèn)其OSAS的風(fēng)險(xiǎn)。

7.2 護(hù)理措施

一般情況下，老年糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)為收縮壓140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓85 mmHg以內(nèi)；如收縮壓處于130~140 mmHg，舒張壓80~90 mmHg水平，經(jīng)3~6個(gè)月以上飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)無效的患者應(yīng)開始藥物治療，需督促其居家全天候（早晨、上午、下午、晚間4個(gè)時(shí)段）自我血壓監(jiān)測，觀察并記錄造成血壓波動(dòng)的情況，定期與專科醫(yī)生、護(hù)士交流，以便調(diào)整降壓治療方案。對血脂異常者、高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥患者都需加強(qiáng)生活方式教育，告知患者減少脂肪攝入、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水、多食用蔬菜等。

8 老年糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)

8.1 骨質(zhì)疏松癥和老年骨關(guān)節(jié)炎

老年糖尿病患者由于年老以及各種因素導(dǎo)致的骨質(zhì)量受損、骨脆性增加，常合并不同程度的骨質(zhì)疏松或老年骨關(guān)節(jié)炎，加之低血糖、視力下降等其他并發(fā)癥的存在，患者有較大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，且會影響生活質(zhì)量，需定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)和身體功能評估。

8.1.1 護(hù)理評估 臨床常用計(jì)時(shí)起立-步行測驗(yàn)（timed up and go test，TUGT）、Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）和Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）用于老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，均有較好的敏感度和區(qū)分效度[19-22]。

8.1.2 預(yù)防措施 對于評估后有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，《指南》建議加強(qiáng)以常態(tài)化生活方式管理為主要內(nèi)容的健康教育，向患者宣教保證飲食中有足夠的蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)和維生素D，增加日照，戒煙控酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料等。對于骨質(zhì)疏松癥患者，可以鼓勵(lì)適度參與抗阻力和有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力和靈活度，而老年骨關(guān)節(jié)炎患者則應(yīng)減少關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷，需要避免關(guān)節(jié)過多損耗性活動(dòng)，如上下樓梯、持續(xù)長時(shí)間跑步等，可以適當(dāng)增加非負(fù)重的肌肉抗阻力運(yùn)動(dòng)。

8.2 老年綜合征（geriatric syndrome,GS）

《指南》指出，老年糖尿病患者常合并GS，例如衰弱、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥、認(rèn)知障礙等，其中需要重點(diǎn)關(guān)注肌肉衰減癥及認(rèn)知障礙的評估和治療。

8.2.1 護(hù)理評估 GS的評估主要通過多學(xué)科老年綜合評估（CGA）進(jìn)行，但目前國內(nèi)還未形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的老年綜合評估工具。在國內(nèi)進(jìn)行的CGA顯示，80%以上的老年糖尿病患者具備1種以上GS，以衰弱、平衡步態(tài)能力下降（跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加）、多重用藥最為常見（80%）[26]，《指南》建議的肌肉衰減癥和認(rèn)知障礙評估方法見表7。

表7 肌肉衰減癥和認(rèn)知障礙的評估方法

8.2.2 預(yù)防措施 通過早期篩查管理肌肉衰減癥和認(rèn)知障礙，對延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱進(jìn)程有積極意義。預(yù)防肌肉衰減癥需保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)以及長鏈不飽和脂肪酸，在保證奶蛋的基礎(chǔ)上，老年人可食用含必需氨基酸較高的瘦肉、大豆、花生、扁豆等。盡可能有足夠的時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或鍛煉（抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)）。

《指南》建議針對減弱的認(rèn)知功能患者，由專業(yè)人員安排對應(yīng)的藝術(shù)化功能訓(xùn)練，當(dāng)親屬或護(hù)理員進(jìn)行日常照護(hù)時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下制訂和實(shí)施有益的睡眠起居和飲食計(jì)劃，對有抑郁、焦慮傾向的老年糖尿病患者，還需有神經(jīng)心理醫(yī)師給予治療，親屬、護(hù)理員或護(hù)士給予心理支持。

9 小結(jié)

2022版《指南》不僅對于我國老年2型糖尿病患者的規(guī)范化治療具有指導(dǎo)意義，同時(shí)也指導(dǎo)各級護(hù)理專業(yè)人員積極防治老年糖尿病、規(guī)范老年糖尿病護(hù)理流程，通過科學(xué)評估，合理制訂個(gè)性化護(hù)理方案提供參考。護(hù)理人員應(yīng)充分理解《指南》內(nèi)容，早期識別、重視老年T2DM患者疾病發(fā)展過程，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病各項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者需求，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。