師金娟 徐國海 肖定洪** 黃慶松 梁春耕 劉曼曼

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201899;2.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院,上海 201805)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019 COVID-19)是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 SARS-CoV-2)引起的呼吸道傳染性疾病。該病傳染力強,傳播速度快,已形成全球大流行,嚴重威脅人們的生命健康。2022年3月上海爆發(fā)了奧密克戎(Omicron)變異毒株的新冠疫情。筆者作為定點醫(yī)院醫(yī)療隊員參與新冠肺炎患者救治工作,于2022年4月采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎重型1例,現(xiàn)報道如下,以期為診療本病提供參考。

1 病例摘要

患者,男,80歲。入院時間:2022年4月14日。主訴:發(fā)熱10天。

患者4月4日出現(xiàn)發(fā)熱,測體溫37.8℃,伴輕度中上腹不適,無咳嗽咳痰,無胸悶氣促,食欲一般,大小便正常。當天核酸檢測陽性,一直居家隔離至4月14日。期間自服連花清瘟膠囊仍持續(xù)低熱,體溫波動于38℃左右。既往高血壓、前列腺增生病史、左腎腫瘤手術(shù)史。未接種新冠疫苗。查體:T37.0 ℃,P78次/分,R19次/分,BP179/80 mmHg。指脈氧飽和度98%,心肺叩診、聽診未查體;腹部體征陰性。雙下肢無水腫。舌紅,苔灰厚膩。

入院前4天患者反復(fù)低熱,體溫在36.8～38.2 ℃間波動,繼續(xù)予連花清瘟顆?？诜?。4月17日查血常規(guī):白細胞3.99×109/L,中性粒細胞數(shù)2.72×109/L,淋巴細胞數(shù)0.57×109/L,CRP10.42。予鼻導管吸氧(2 L·min-1),頭孢曲松抗感染及口服新型冠狀病毒肺炎普通型協(xié)定方,方藥為:金銀花12 g,荊芥9 g,連翹9 g,蜜麻黃6 g,苦杏仁9 g,生石膏30 g,柴胡9 g,黃芩9 g,野蕎麥根18 g,板藍根9 g,薄荷6 g(后下)、蘆根15 g,廣藿香9 g,生薏苡仁15 g,丹皮9 g,生甘草6 g。

4月20日,患者訴惡心,嘔吐胃內(nèi)容物,胃納差,乏力,困倦,胸悶氣促,口干明顯,小便量少,大便日1次。舌紅苔灰厚膩。體溫波動于37.2～38.2 ℃,指脈氧飽和度97%～99%,呼吸20～25次/分,心率78～85次/分。血氣分析:pH:7.46,氧分壓11.7 kPa,二氧化碳分壓5.1 kPa,碳酸氫根離子27,剩余堿3.1,氧合指數(shù)266。先后予俯臥位通氣,奈瑪特韋/利托那韋片(療程5天)、低分子肝素鈉、胸腺肽、氨基酸、白蛋白治療。4月22日經(jīng)上級醫(yī)院專家會診,診斷為重癥新冠肺炎,并建議停用頭孢曲松。

4月23日患者胃納差,惡心,無嘔吐,乏力,身體困重,胸悶氣促,口干不欲飲,小便量少,大便每日1次,成形。T:37.2℃,指脈氧飽和97%,呼吸18次/分。舌紅苔黃厚濁膩。證屬濕熱蘊結(jié),耗氣傷陰,方擬達原飲加減:檳榔6 g,厚樸12 g,草果3 g,知母9 g,赤芍18 g,黃芩12 g,紫蘇葉9 g,紫蘇梗9 g,太子參30 g,藿香12 g,麥冬9 g,炒谷芽15 g。3劑代煎,溫服。同時予血必凈50 mL靜滴。由于患者食欲不佳,服藥期間仍胃脘不適,囑患者少量頻服,3劑中藥,每天1包。

4月27日患者訴中上腹脹滿,胃納較前改善,乏力減輕,胸悶氣促、口干好轉(zhuǎn),無惡心嘔吐。T:36.6 ℃,指脈氧飽和度97%,呼吸18次/分,心率78次/分。舌紅,舌苔轉(zhuǎn)薄白。

4月29日患者訴中上腹脹,輕度乏力,無胸悶氣促,無口干,胃納好轉(zhuǎn),小便正常,大便2天1次。T:36.2 ℃,指脈氧飽和度98%,呼吸16次/分,心率76次/分。舌紅苔白。停用氨基酸、白蛋白、胸腺肽、血必凈。證屬氣陰虧虛,治以益氣養(yǎng)陰,方擬生脈飲加減:太子參30 g,麥冬12 g,五味子9 g,黃芪30 g,生白術(shù)15 g,升麻6 g,赤芍30 g,丹皮12 g,黃精9 g,女貞子18 g,旱蓮草15 g,稻芽15 g,麥芽15 g,陳皮6 g。5劑,代煎,早晚分次溫服。

5月2日患者胃納正常,但覺腹部脹滿,無乏力口干,二便調(diào)。舌紅苔薄白。指脈氧飽和度99%,呼吸16次/分,心率62次/分。5月4日,患者排出較多大便后腹部脹滿等癥狀消失,胃納可,二便調(diào)。連續(xù)2次核酸陰性,根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第九版)》出院標準,患者予以出院。其住院期間舌苔、CT檢查、部分主要時間檢測結(jié)果見圖1、圖2、表1。

A.4月18日:慢性支氣管炎,肺氣腫,合并感染;B.4月21日:兩肺炎癥較前加重;C.4月24日:較2022-04-21兩肺炎癥部分合并實變改變,部分吸收;D.4月29日:較2022-04-24兩肺上葉病灶實變,滲出增多。

表1 主要實驗室檢測動態(tài)變化

2 討論

患者為老年男性,新型冠狀病毒核酸檢測為陽性,入院時胸部CT提示少量斑片影,診斷為普通型新冠肺炎?；颊哂懈哐獕?、腎臟腫瘤手術(shù)史、前列腺增生等基礎(chǔ)疾病,未接種新冠疫苗,入院時查淋巴細胞計數(shù)減少,存在多種進展為新冠肺炎重癥的高危因素。入院時僅出現(xiàn)發(fā)熱伴中上腹不適,隨著疾病進展,惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀逐漸加重,胸部CT提示炎癥快速進展,淋巴細胞計數(shù)進行性下降,D-二聚體升高,屬于重型新冠肺炎。

本例患者以惡心嘔吐、納差等胃腸道癥狀為主要表現(xiàn),而無顯著呼吸道癥狀,住院期間每天氧飽和度監(jiān)測均未見明顯異常。多項橫斷面調(diào)查表明,除呼吸系統(tǒng)癥狀外,新冠肺炎常引起消化系統(tǒng)癥狀[1-3],消化道癥狀發(fā)生率最高達49.2%[3]。多項研究調(diào)查了伴隨消化道癥狀與患者結(jié)局之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn):伴隨消化道癥狀者更容易進展成重癥患者[4-7],但與患者死亡率不相關(guān)[8]。伴隨消化道癥狀的新冠肺炎患者比不伴消化道癥狀者病情嚴重,可能與多種因素有關(guān):伴隨消化道癥狀者D-二聚體升高更多見[4,9];有消化道癥狀者糞便RNA陽性,存在病毒清除延遲[10]。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“溫疫”范疇,感受“濕毒之邪”致病[11],“濕毒”是本病的病理核心,其病位在肺,基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”[12]。本病起病隱匿,自口鼻而入,正邪交鋒,正氣不足,衛(wèi)外失職。《靈樞·口問》曰:“口鼻者,氣之門戶也”,口鼻易受癘氣侵襲而染病,故曰“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病。”

從病機的發(fā)展過程看,本例患者外感濕毒,衛(wèi)陽郁閉,正氣奮起抗邪,故發(fā)病初期見發(fā)熱;濕濁粘膩,困阻脾胃,脾失健運,可見胃脘部不適。舌紅苔灰厚膩,為濕濁內(nèi)阻之象。綜合其表現(xiàn)為外有衛(wèi)陽郁滯,內(nèi)有濕濁蘊結(jié)。疾病進展至重癥期,濕溫邪毒伏于膜原[13-14],正如《溫疫論》[15]所述:“邪自口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于伏膂之內(nèi),去表不遠,附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里?！睗裥爸貪嵴衬?困阻肌肉、四肢,則身體困重、乏力;濕邪在半表半里之間,阻滯氣機,胃失通降,則惡心嘔吐;濕毒閉肺,肺氣上逆,則胸悶氣促;濕毒蘊結(jié)三焦,津液不能上承,則口干而不欲飲。病邪消退,恢復(fù)期濕毒邪氣雖減退,但余邪未盡,正氣、陰津亦傷,仍可見乏力、腹部不適等癥?；颊呱嗵臒o到有,“有胃氣則生,無胃氣則死”,提示余邪漸去,正氣漸復(fù),為我們判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供了依據(jù)。

治療上,本例初期予以上海市新冠肺炎普通型協(xié)定方清熱宣肺,解表透邪,該方以銀翹散和麻杏石甘湯加減。疾病進展至重癥后,結(jié)合患者證候表現(xiàn),以《溫疫論》為指導,治以開達募原,辟穢化濁,方選達原飲加減[16-18],同時予血必凈注射液靜滴。達原飲,主治濕溫病邪伏膜原,方中檳榔、厚樸、草果共為君藥,三藥疏利、宣通氣機,使邪氣潰散,速離募原,逐邪外出,黃芩清熱燥濕。濕毒閉肺,胃氣失和,選用紫蘇既解表,又寬中理氣;邪熱耗傷營血,以赤芍清營涼血;疫毒之邪最易耗氣傷陰,故用太子參、麥冬養(yǎng)陰生津;脾胃失合,輔以谷芽健脾開胃。血必凈注射液基于古方血府逐瘀湯研制而成,具有活血化瘀、舒通絡(luò)脈、潰散毒邪的功效及免疫調(diào)節(jié)功能[19-20],在新型冠狀病毒性肺炎治療中顯示出特殊的優(yōu)勢。經(jīng)治療,5天后患者舌苔由苔黃厚濁膩轉(zhuǎn)淡變薄,濕毒邪氣漸去,但余毒未清,正氣亦傷,治療以益氣養(yǎng)陰為主,方用生脈飲加味,輔以健脾和胃。經(jīng)治療,隨著正氣、陰津恢復(fù),氣機暢達而愈。

本例患者由新冠肺炎普通型進展為重癥,總結(jié)其診治過程,有以下經(jīng)驗與同道共攘:首先,學會對危重癥的早期識別,并積極干預(yù)?；颊叽嬖诙喾N基礎(chǔ)疾病,入院時淋巴細胞絕對數(shù)降低、舌苔厚膩等表現(xiàn),均提示存在進展為重癥高危風險[21-24]。其次,在辨證論治上要注意對患者病機的把握,抓住主要病機的發(fā)展過程。本例初治時拘泥于對一般病例的認知,刻板理解和使用《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》方藥[25],未能達到預(yù)期效果。經(jīng)過及時調(diào)整辨證論治思路,把握住“邪伏膜原”這一關(guān)鍵病機,方藥對癥獲效。再者,對以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的新冠肺炎患者在治療上均要非常的強調(diào)條暢氣機?；颊咧委熀笃诜磸?fù)訴腹部脹滿,大便通而不暢,在出院前患者訴排出較多大便后所有胃腸道等癥狀均好轉(zhuǎn),是為病毒經(jīng)胃腸道排除,氣機條暢的重要表現(xiàn)。