杜大赟 劉勝華 金 梅 李 剛

1.川北醫(yī)學院附屬三臺醫(yī)院影像科(四川 三臺 621000)

2.川北醫(yī)學院附屬三臺醫(yī)院神經外科(四川 三臺 621000)

急性缺血性腦卒中(AIS)為常見的腦卒中類型，表現為突然的口眼歪斜、口齒不清等癥狀，若治療不及時，極易引起患者出現不適癥狀，降低患者生命安全[1-2]。AIS具有死亡率高的特點，快速診斷、治療為降低病死率的關鍵。血管內機械取栓(EVT)為治療該病常用的方法，可快速疏通閉塞的血管，使血流再灌注，進而改善其預后[3-4]。CT平掃、CT灌注成像(CTP)具有檢查時間短、獲取信息多的特點，逐漸成為檢查AIS的首選方法[5]。隨著灌注成像的不斷發(fā)展，低灌注強度比值(HIR)逐漸被提出，多用于評估低灌注的嚴重程度[6]。另外，研究發(fā)現，HIR可作為評估側支循環(huán)的有效指標，對AIS患者EVT治療存在積極影響[7]。目前，臨床關于AIS患者CTP-HIR評估預后的研究較少，本研究就70例AIS患者臨床資料進行分析，探討影響患者預后的因素和相關性，內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以我院收治70例AIS患者為例，其中男38例，女32例，年齡41～82歲，平均(61.53±1.24)歲?；颊哳A后按照改良Rankin量表(mRS)進行分組，其中觀察組(為預后不良，mRS評分3～5分，n=29例)，男、女各15例、14例，平均年齡(61.05±1.34)歲；對照組(預后良好，mRS評分≤2分，n=41例)，男、女各23例、18例，平均年齡(61.45±1.51)歲。2組資料比較，P>0.05。

納入標準：患檢查配合良好；無溝通障礙；臨床資料齊全者，未行EVT手術；檢查配合良好。排除標準：存在嚴重疾病者；CT平掃發(fā)現合并腦出血疾病者；合并有貧血；中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 取仰臥位，行頭顱CT平掃、CTP檢查，CTP檢查基線與平掃一致，選用容積掃描，管電壓、電流分別為70kV、150mAs，Z軸覆蓋范圍80mm，準直、軸向重組層厚分別為0.625mm、5mm。選用高壓注射器注射碘克沙醇，流速5mL/s，注射50mL，延遲5s后行掃描，后選用生理鹽水沖洗(5mL/s)。收集30期容積數據，檢查45s。

1.2.2 圖像處理與分析 CTP圖像上傳至F-Stroke軟件，自動處理灌注圖像，生成殘余功能達峰時間(Tmax)。低灌注區(qū)、嚴重低灌注區(qū)分別為Tmax>6s、Tmax>10s。HIR為嚴重低灌注區(qū)體積(VSH)/低灌注區(qū)體積(VH)。HIR<0.4為CC不豐富，反之為CC豐富。

1.3 統計學分析數據選取SPSS20.0分析。n以χ2檢驗對比。t檢驗以()表示，相關性、多因素分別采取Spearman、Logistic分析。P<0.05。

2 結果

2.1 對比兩組臨床資料觀察組HIR、低灌注區(qū)(rTmax、rCBF)、VSH、VH、CC不豐富、入院NIHSS評分高于對照組，低灌注區(qū)rCBV低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 對比兩組臨床資料(n(%))

2.2 分析可能影響患者預后的多因素可能影響患者預后主要因素為：入院NIHSS評分、HIR、低灌注區(qū)rCBF、低灌注區(qū)rTmax、VSH、VH、CC不豐富、低灌注區(qū)rCBV。見表2。

圖1～圖4 分別為CT灌注成像(CTP)的Tmax參數圖、腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)；圖5 表示CT平掃，三天后DWI提示右側島葉、枕葉腦梗死，與CTP提示的梗死低灌注區(qū)對應。

表2 分析可能影響患者預后的多因素

2.3 分析影響患者預后的獨立影響因素以P<0.1為篩查標準，進行二項Logistic分析，結果顯示，CC不豐富(R2=92.638，P=0.010)，HIR(R2=1.195，P=0.029)，VSH(R2=1.265，P=0.006)為預后的獨立危險因素，見表3。

表3 分析影響患者預后的獨立影響因素

2.4 相關性分析AIS患者mRS評分與VSH、HIR、CC不豐富呈正相關(r=0.524，P<0.001；r=0.817，P<0.001；r=0.695，P<0.001)，見表4。

表4 相關性分析

3 討論

近年來，腦卒中發(fā)病率逐漸上升，逐漸成為威脅中老年人群死亡的主要因素。研究指出，AIS發(fā)病率占腦卒中的80%，此類患者癥狀可在數小時內達到高峰，出現神志不清，肢體麻木、記憶力衰退等癥狀[8-9]。研究指出，良好的側肢循環(huán)有助于維持AIS患者腦組織活性，一定程度上可預測梗死體積，與血管再通治療后臨床癥狀改善存在一定相關性[10]。因此，全面評估側支循環(huán)的結構、功能，是為此類患者制定個性化治療的前提。目前，臨床評估側支循環(huán)的方法較多，如CTP、MRI、DSA等，其中DSA是臨床評估腦血管病變側肢循環(huán)的“金標準”，但由于該檢查為有創(chuàng)，患者依從性不佳。Tmax為MRI灌注成像最常用的指標，Tmax延遲病變與臨床恢復存在一定相關性[11]。另外，HIR值是在Tmax參數基礎上提出的指標，即Tmax>10s與Tmax>6s的比值，可有效反映患者在治療前側支循環(huán)及腦組織缺血半暗帶狀況。因此分析HIR值對AIS患者預后存在預判價值，旨在為臨床后續(xù)治療方案提供依據。

本研究對70例AIS患者預后按照改良mRS評分分為觀察組和對照組，結果顯示，觀察組HIR、低灌注區(qū)rCBF、低灌注區(qū)rTmax、VSH、VH、CC不豐富、NIHSS評分高于對照組，低灌注區(qū)rCBV低于對照組(P<0.05)。認為可能為AIS患者預后的主要因素為HIR、VSH、VH、CC不豐富及其他低灌注區(qū)參數、神經功能缺損。分析原因為：腦CC為動脈吻合通道，AIS發(fā)生時，血流狀態(tài)迅速改變，缺血區(qū)得到灌注代償，可有效保持缺血半暗帶的存活。在本研究中，HIR作為CC狀態(tài)的評估指標，CC不豐富為HIR<0.4。研究指出，HIR≥0.5時，患者梗死體積增長>5mL/h的概率為86%，而HIR<0.5時，其核心死區(qū)穩(wěn)定性率為88%[12]。HIR是基于CTP圖像由軟件生成的參數，在評估側支循環(huán)方面具有客觀、可重復性高的特點[13]。且HIR與AIS患者病情嚴重程度、預后判斷存在一定相關性，低HIR表示患者腦組織側支循環(huán)較好[14]。神經功能缺損與患者病變區(qū)域面積及程度密切相關。因此準確評估上述指標，判斷患者預后價值，應從多個可能因素進行分析。

以AIS患者預后為因變量，結果顯示，入院NIHSS評分、HIR、低灌注區(qū)(rCBV、rCBF、rTmax)、VSH、VH、CC不豐富為患者可能預后因素，以P<0.1為標準，選取二項Logistic回歸分析，結果證實，CC、HIR、VSH為預后的獨立危險因素。雖然低灌注區(qū)灌注參數在不同預后AIS患者間存在差異，但不能作為評估患者預后的有效指標。CC不豐富、HIR、VSH的OR值分別為：92.638、1.195、1.265，可解釋為：與CC豐富來說，CC不豐富AIS患者為預后不良的可能性增加91.638；HIR每增加1%，AIS預后不良的可能性增加0.195；VSH每增加1ml，AIS預后不良的可能性增加0.265。為進一步分析CC不豐富、HIR、VSH與患者預后的相關性，結果顯示，AIS患者mRS評分與VSH、HIR、CC不豐富呈正相關，且具有較高的偏相關系數，分別為0.524，0.817，0.695。認為上述指標與AIS患者預后存在一定相關性。

綜上所述，影響AIS患者預后的獨立微信因素可能為基于HIR評估VSH、CC狀態(tài)，對不同預后具有較高的區(qū)分價值。