李貞 梁奕 石敏 楊威威 范文輝

長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院武漢腦科醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430010)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康，病情危重、救治不及時(shí)會(huì)造成患者喪失生活自理能力，甚至死亡。國(guó)內(nèi)外研究顯示[1-2]，腦側(cè)支循環(huán)是影響AIS預(yù)后的重要因素之一，良好的側(cè)支能減少梗死面積、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前影像學(xué)評(píng)價(jià)腦側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)是基于DSA的ASITN/SIR[3]評(píng)分，但該評(píng)分需進(jìn)行有創(chuàng)的造影檢查，臨床應(yīng)用受到一定的限制。近年來(lái)，CT新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，4D-CTA便是在常規(guī)CTA的基礎(chǔ)上增加一個(gè)時(shí)間維度，能獲得類(lèi)似于DSA的效果[4]。有鑒于此，本研究探討基于4D-CTA改良ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評(píng)分與AIS患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月至2021年12月長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院收治的AIS患者41例，其中男性33例，女性8例，年齡32～88歲，平均64.5歲。入組患者符合2018年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CTA證實(shí)為單側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，隨后行腦血管DSA檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病者；患者無(wú)法配合完成相關(guān)檢查。入院時(shí)收集患者的臨床信息。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法運(yùn)用佳能320排CT行頭部低輻射劑量灌注掃描，使用寬體探測(cè)器覆蓋范圍為16 cm,低管電壓100kV，自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)，掃描層厚為0.5 mm，使用雙筒高壓注射器注射碘對(duì)比劑50 ml和生理鹽水30mL，注藥后5 s開(kāi)始掃描，獲取1個(gè)平掃時(shí)相；注藥后11s后開(kāi)始動(dòng)脈期掃描,每隔2s掃描一次,獲取13個(gè)時(shí)相；注藥后40 s后開(kāi)始靜脈期掃描,每隔5s掃描一次,獲取5個(gè)時(shí)相，最終得到19個(gè)時(shí)相的全腦4D-CTA容積數(shù)據(jù)。DSA檢查在飛利浦 Allura FD20 大平板血管造影機(jī)上完成，手術(shù)醫(yī)師將導(dǎo)管分別選擇性插入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查。

1.3 評(píng)價(jià)方法(1)治療3個(gè)月后對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估使用改良Rankin評(píng)分量表(modified rankin scale，mRS)，0分：完全無(wú)癥狀；1分：盡管有癥狀，但無(wú)明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的工作和活動(dòng)；2分：輕度殘疾，不能獨(dú)立完成所有工作和活動(dòng)，但處理個(gè)人事務(wù)不需要他人幫助；3分：中度殘疾，需要?jiǎng)e人幫助完成日常生活；4分：重度殘疾，離開(kāi)他人不能行走，不能照顧自己的需要；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁。0～2分為預(yù)后良好組，3～5分為預(yù)后不良組。(2)4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分評(píng)估側(cè)支循環(huán)[6]，0分：在任何時(shí)相內(nèi),在缺血區(qū)域內(nèi)沒(méi)有或僅有少量側(cè)支；1分：到靜脈晚期才能在缺血區(qū)域觀察到部分側(cè)支形成；2分：靜脈期以前可見(jiàn)缺血區(qū)域內(nèi)部分側(cè)支循環(huán)形成；3分：靜脈晚期可見(jiàn)缺血區(qū)域內(nèi)完全的側(cè)支循環(huán)形成；4分：在靜脈期以前可見(jiàn)完全的側(cè)支循環(huán)形成。0～2分較差，3～4分良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，組間比較用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分的效能采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析，改良ASITN/SIR評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究入組的41例AIS患者進(jìn)行3個(gè)月追蹤隨訪并使用mRS評(píng)分，評(píng)為0分有12例，1分12例，2分3例，3分7例，4分5例，5分2例。mRS評(píng)分≤2分歸入預(yù)后良好組，有27例；mRS評(píng)分>2分歸入預(yù)后不良組，有14例。兩組患者的一般資料，見(jiàn)表1，其中糖尿病、卒中史以及入院時(shí)NIHSS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般資料比較

2.2 4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分的效能以DSA的ASITN/SIR評(píng)分作為評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析，4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分方法的AUC值為0.959(95%置信區(qū)間：0.855～0.998，P<0.001)，見(jiàn)圖1。典型病例的4D-CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分圖像與DSA對(duì)照，見(jiàn)圖2。

圖1 4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分的ROC曲線。圖2 女，47歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)，急癥Solitaire支架取栓治療后預(yù)后良好(隨訪3個(gè)月mRS評(píng)分為1分)。圖2A，CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞(紅箭頭)；圖2B～圖2E，4D-CTA的軸位MIP像示靜脈期以及靜脈晚期均可見(jiàn)缺血區(qū)域內(nèi)完全的側(cè)支循環(huán)形成，改良ASITN/SIR評(píng)分為4分。圖2F～圖2I，DSA示側(cè)支代償良好，ASITN/SIR評(píng)分為4分。

2.3 4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分與AIS患者預(yù)后的相關(guān)性4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分對(duì)AIS患者預(yù)后的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.0%、陰性預(yù)測(cè)值為92.3%，見(jiàn)表2。改良ASITN/SIR評(píng)分與隨訪三個(gè)月后mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.899，P<0.001)。

表2 4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分與AIS患者預(yù)后[例(%)]

3 討論

2019年，國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)神經(jīng)影像專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南》推薦“CT平掃+CTA+CT灌注成像”一站式檢查模式作為AIS一線影像學(xué)檢查手段[7]，可以明確卒中類(lèi)型、卒中的責(zé)任血管、核心梗死和半暗帶、側(cè)支循環(huán)等情況。既往研究中單時(shí)相CTA被廣泛用于評(píng)價(jià)AIS的側(cè)支循環(huán)，但單時(shí)相CTA往往會(huì)低估側(cè)支循環(huán)代償，這是因?yàn)樗荒茱@示某一時(shí)間點(diǎn)的血管充盈狀態(tài)，評(píng)估不夠全面[8]。后續(xù)研究使用多時(shí)相CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)，避免因時(shí)相過(guò)少、軟膜支對(duì)比劑充盈不充分導(dǎo)致的評(píng)估誤差。李晗等[9]研究顯示多時(shí)相CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分與DSA側(cè)支循環(huán)評(píng)分的相關(guān)性(r=0.874)高于單時(shí)相CTA(r=0.690)。余翔等[10]研究也發(fā)現(xiàn)多時(shí)相CTA 側(cè)支評(píng)分在機(jī)械取栓術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估中有良好的應(yīng)用價(jià)值。本研究中應(yīng)用4D-CTA可獲取從動(dòng)脈早期到靜脈晚期的19個(gè)血管時(shí)相，相比于多時(shí)相CTA明顯提高了時(shí)間分辨率，能更全面評(píng)估側(cè)支的充盈時(shí)間延遲，研究結(jié)果也顯示基于4D-CTA的側(cè)支評(píng)分效能與DSA具有很高的一致性。

目前基于單時(shí)相或多時(shí)相CTA進(jìn)行側(cè)支評(píng)分的方法主要有Tan評(píng)分、區(qū)域軟腦膜側(cè)支(regional leptomeningeal collateral，rLMC)評(píng)分以及阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)改良評(píng)分。Tan評(píng)分主要是利用MIP技術(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)軟腦膜血管的充盈數(shù)進(jìn)行評(píng)分,從0到3分，分值越高側(cè)支循環(huán)越好，該方法簡(jiǎn)單易于掌握，但只對(duì)動(dòng)脈期側(cè)支血管的充盈數(shù)量進(jìn)行評(píng)分，部分在靜脈期或靜脈晚期出現(xiàn)的軟腦膜側(cè)支被忽略，因此容易低估側(cè)支循環(huán)[11]。rLMC評(píng)分和ASPECTS改良評(píng)分是在基于CT平掃評(píng)估腦梗死范圍的ASPECTS評(píng)分的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，對(duì)前循環(huán)供血區(qū)進(jìn)行了詳細(xì)的劃分，rLMC評(píng)分將其分為9個(gè)區(qū)域，其中外側(cè)裂區(qū)的側(cè)支代償血流灌注情況采用0、2、4分評(píng)分，其他8個(gè)區(qū)域賦予0、1、2分，累計(jì)最高20分，10分以下代表側(cè)支不良[12]；ASPECTS改良評(píng)分是在多時(shí)相CTA條件下，分別對(duì)動(dòng)脈期、靜脈期以及靜脈晚期的軟腦膜血管充盈和代償狀況進(jìn)行分析[13]。這兩種評(píng)分方法對(duì)側(cè)支循環(huán)情況評(píng)估的一致性較好，但對(duì)診斷醫(yī)師能力要求較高，且比較費(fèi)時(shí)。4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分相比于上述幾種評(píng)分方法的優(yōu)勢(shì)在于更高的時(shí)間和空間分辨率，尤其是對(duì)充盈時(shí)間延遲的側(cè)支評(píng)估能力較強(qiáng)。李金芳等[6]研究顯示利用4D-CTA比較4種側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)方法，ROC曲線結(jié)果顯示改良ASITN/SIR評(píng)分的敏感性和特異性高于Miteff評(píng)分、Tan評(píng)分以及rLMC評(píng)分。本研究結(jié)果也顯示4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分與隨訪三個(gè)月后mRS評(píng)分呈負(fù)性強(qiáng)相關(guān)，說(shuō)明該評(píng)分越高，患者側(cè)支循環(huán)情況越好，預(yù)后也更好。

本研究的不足之處是：(1)研究的樣本量小，未考慮不同治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究；(2)4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分對(duì)醫(yī)療單位的軟硬件設(shè)備要求較高。

綜上所述，4D-CTA改良ASITN/SIR評(píng)分能準(zhǔn)確評(píng)估急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)和預(yù)測(cè)預(yù)后，為治療方案提供重要依據(jù)。