曾繁杰 趙芷若 李秀欣 黎萍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院發(fā)育兒科，吉林長(zhǎng)春 130041）

睡眠是嬰幼兒大腦的主要活動(dòng)之一，也是其認(rèn)知、體格發(fā)育、情緒、記憶力等方面發(fā)育的基礎(chǔ)［1-2］。睡眠障礙是指各種原因引起的睡眠覺(jué)醒模式紊亂并導(dǎo)致的異常睡眠表現(xiàn)。嬰幼兒睡眠障礙如果持續(xù)不能改善，有可能延續(xù)至學(xué)齡前期、學(xué)齡期甚至成年后，影響生活質(zhì)量［3］。嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，睡眠模式尚未固定，睡眠問(wèn)題大多是暫時(shí)的，因此在嬰幼兒研究中傾向于采用“睡眠問(wèn)題”這一術(shù)語(yǔ)，而不用“睡眠障礙”，在這種情況下，“睡眠障礙”與“睡眠問(wèn)題”兩個(gè)術(shù)語(yǔ)可等同使用［4-5］。

目前國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，25%～40%的兒童在成長(zhǎng)過(guò)程中伴隨有睡眠問(wèn)題，其中東部地區(qū)睡眠問(wèn)題發(fā)生率為32.5%，中部地區(qū)為37.7%，西部地區(qū)為42.4%［6］。我國(guó)東北地區(qū)兒童睡眠問(wèn)題的發(fā)生率暫未見(jiàn)報(bào)道。嬰幼兒睡眠問(wèn)題受地域氣候、社會(huì)環(huán)境、家庭及個(gè)體等多種因素影響［7］，近年來(lái)關(guān)注度呈上升趨勢(shì)。本研究通過(guò)對(duì)嬰幼兒主要監(jiān)護(hù)人進(jìn)行睡眠問(wèn)卷調(diào)查，了解我國(guó)東北地區(qū)吉林省0～3歲嬰幼兒睡眠問(wèn)題現(xiàn)狀，并分析嬰幼兒睡眠問(wèn)題的影響因素，為預(yù)防嬰幼兒睡眠問(wèn)題的發(fā)生及開(kāi)展早期睡眠保健等服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。2021年6月—2022年6月采用便利抽樣法選取吉林省8 個(gè)地級(jí)市、1 個(gè)自治州作為調(diào)查地區(qū)，選取每個(gè)城市的1個(gè)代表性的三級(jí)婦幼保健院兒童保健門(mén)診或兒童保健站作為抽樣點(diǎn)，對(duì)其中0～3歲于門(mén)診行常規(guī)健康體檢、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒進(jìn)行調(diào)查，由其主要監(jiān)護(hù)人線下或線上填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查前獲得監(jiān)護(hù)人的知情同意。本研究已獲吉林大學(xué)第二醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)［倫理（研）2020年第115號(hào)］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生時(shí)無(wú)產(chǎn)傷、窒息（1 min和5 min Apgar評(píng)分均≥7分）；（2）無(wú)嚴(yán)重出生缺陷或疾病，無(wú)傳染病，無(wú)重大手術(shù)史，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性肺疾病及其他嚴(yán)重影響嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量的疾??；（3）家庭中無(wú)精神病、智力低下、嚴(yán)重睡眠障礙等異常家族史。

1. 2 樣本量估算

參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，按照兒童睡眠問(wèn)題35.1%的發(fā)生率［6］，假設(shè)參數(shù)服從正態(tài)分布，取α=0.05，根據(jù)橫斷面研究樣本量計(jì)算公式估算樣本量，其公式為：。其中n為樣本總量，μα=1.96，P為兒童睡眠問(wèn)題發(fā)生率（35.1%），δ為容許誤差（約0.1P）。根據(jù)此公式計(jì)算得出，本研究需要樣本總量為710例，考慮到可能有無(wú)效問(wèn)卷及失訪情況，本研究擬調(diào)查1 000例。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般情況問(wèn)卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括嬰幼兒基本情況及可能影響嬰幼兒睡眠的因素（如嬰幼兒喂養(yǎng)情況、睡眠習(xí)慣、電子產(chǎn)品使用情況、日間戶外活動(dòng)時(shí)間、父母睡眠狀況等）。

1.3.2 簡(jiǎn)明嬰幼兒睡眠問(wèn)卷 采用以色列Sadeh［9］編制的簡(jiǎn)明嬰幼兒睡眠問(wèn)卷（Brief Infant Sleep Questionnaire）評(píng)估嬰幼兒睡眠狀況，由父母或撫養(yǎng)人回顧最近1周內(nèi)嬰幼兒的睡眠情況進(jìn)行填寫(xiě)。該問(wèn)卷可主觀記錄兒童的睡眠參數(shù)，無(wú)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量控制

將簡(jiǎn)明嬰幼兒睡眠問(wèn)卷及一般情況調(diào)查問(wèn)卷匯總為本次調(diào)查問(wèn)卷。在研究對(duì)象范圍內(nèi)隨機(jī)挑選了30 例嬰幼兒進(jìn)行本次問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查，各部分的重測(cè)信度在0.80 以上，問(wèn)卷信度較好。根據(jù)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)一般情況調(diào)查問(wèn)卷做了部分修改。所有問(wèn)卷調(diào)查采取線上或線下方式進(jìn)行，線上相同IP 地址不能重復(fù)答卷。由統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放和回收。問(wèn)卷回收后再進(jìn)行編號(hào)、審核，采用雙人錄入法以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 嬰幼兒睡眠問(wèn)題評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)我國(guó)《0 歲～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》［10］、國(guó)際睡眠障礙分類標(biāo)準(zhǔn)［11］及國(guó)家婦幼中心對(duì)睡眠障礙的界定［12］，結(jié)合嬰幼兒睡眠的實(shí)際情況，界定嬰幼兒睡眠問(wèn)題評(píng)估指標(biāo)。（1）睡眠時(shí)間不足：0～3 月齡不足13 h，4～11 月齡不足12 h，12～24 月齡不足11 h，25～36 月齡不足10 h；（2）睡眠節(jié)律紊亂：睡眠潛伏期大于30 min，有拒絕或拖延就寢時(shí)間和入睡困難；（3）夜醒頻繁：6月齡以上嬰幼兒夜間睡眠過(guò)程中轉(zhuǎn)醒頻繁（≥2 次/夜），每周發(fā)生3 次以上；（4）異態(tài)睡眠：存在打鼾、呼吸困難、用口呼吸、肢體抽動(dòng)等問(wèn)題≥1項(xiàng)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010、SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理與分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各年齡組睡眠總時(shí)長(zhǎng)與推薦睡眠總時(shí)長(zhǎng)［13］的比較采用單樣本t檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，不同年齡組間兩兩比較采用LSD 法。采用多因素logistic回歸分析評(píng)估睡眠問(wèn)題的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查收回1 102 份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷1 080份，問(wèn)卷有效應(yīng)答率為98.00%。1 080份有效問(wèn)卷中，長(zhǎng)春市432份，吉林市156份，四平市84份，通化市57 份，白山市41 份，松原市117 份，白城市67份，遼源市42份，延邊朝鮮族自治州84份。1 080例嬰幼兒的基本資料見(jiàn)表1。

2.2 嬰幼兒睡眠狀況

2.2.1 嬰幼兒睡眠時(shí)間 4～11 月齡、12～24 月齡、25～36月齡組睡眠總時(shí)長(zhǎng)均高于推薦睡眠總時(shí)長(zhǎng)［13］（P＜0.05）。隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠總時(shí)長(zhǎng)和白天睡眠時(shí)長(zhǎng)均逐漸減少（P＜0.05），而各年齡組夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 嬰幼兒各年齡段睡眠時(shí)間 （± s，h）

表2 嬰幼兒各年齡段睡眠時(shí)間 （± s，h）

注：#睡眠總時(shí)長(zhǎng)與推薦睡眠總時(shí)長(zhǎng)比較的統(tǒng)計(jì)值。a示與0～3月齡組比較，P＜0.05；b示與4～11月齡組比較，P＜0.05；c示與12～24月齡組比較，P＜0.05。白天睡眠：7:00—19:00前；夜間睡眠：19:00—第2天7:00前；睡眠總時(shí)長(zhǎng)：白天睡眠時(shí)長(zhǎng)+夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)。

年齡段分組0～3月齡組4～11月齡組12～24月齡組25～36月齡組F值P值夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)9.7±2.1 9.9±1.7 9.9±1.8 10.1±1.6 2.397 0.067白天睡眠時(shí)長(zhǎng)7.5±3.3 5.1±2.4a 3.9±2.3a,b 3.2±2.0a,b,c 85.488＜0.001睡眠總時(shí)長(zhǎng)17.2±4.2 15.0±3.1a 13.8±2.9a,b 13.3±2.4a,b,c 44.749＜0.001推薦睡眠總時(shí)長(zhǎng)[13]17.0±1.0 14.2±1.9 13.4±1.2 12.5±1.1 t值#0.49 3.75 2.30 5.91 P值#0.626＜0.001 0.022＜0.001

2.2.2 嬰幼兒睡眠問(wèn)題發(fā)生情況 1 080例嬰幼兒中，413 例（38.24%）有睡眠問(wèn)題，其中男性237例，女性176 例。睡眠時(shí)間不足發(fā)生率為6.11%（66/1 080），夜醒為10.46%（113/1 080），入睡困難為15.19% （164/1 080）；異態(tài)睡眠總發(fā)生率為23.61%（255/1 080），其中用口呼吸發(fā)生率為11.20%（121/1 080），呼吸暫停為1.02%（11/1 080），打鼾為5.37%（58/1 080），肢體抽動(dòng)為6.02%（65/1 080）。

2.3 嬰幼兒睡眠問(wèn)題的單因素分析

根據(jù)是否存在睡眠問(wèn)題，將研究對(duì)象分為睡眠問(wèn)題組（413例）和正常組（667例）。兩組間胎齡、添加輔食時(shí)間、是否為獨(dú)生子女、主要監(jiān)護(hù)人及其文化程度、母親是否打鼾、家庭成員結(jié)構(gòu)、母孕期睡眠質(zhì)量、主要喂養(yǎng)方式、服用維生素D頻率、兒童入睡方式、晚上入睡時(shí)間、睡眠是否規(guī)律、入睡是否困難、白天活動(dòng)強(qiáng)度、分離焦慮表現(xiàn)、睡覺(jué)的燈光強(qiáng)度、夜間喂養(yǎng)次數(shù)等指標(biāo)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 嬰幼兒睡眠問(wèn)題的單因素分析

2.4 嬰幼兒睡眠問(wèn)題的多因素分析

以嬰幼兒是否出現(xiàn)睡眠問(wèn)題作為因變量（是=“1”，否=“0”），將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，胎齡、主要監(jiān)護(hù)人文化程度、母親是否打鼾、服用維生素D 頻率、白天活動(dòng)強(qiáng)度、夜間喂養(yǎng)次數(shù)對(duì)嬰幼兒是否出現(xiàn)睡眠問(wèn)題具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中胎齡37～40+6的足月兒相對(duì)于胎齡＜32周的早產(chǎn)兒為嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的保護(hù)因素（OR=0.377）；主要監(jiān)護(hù)人文化程度為大專/大學(xué)和初中者相對(duì)于碩士及以上者是嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的危險(xiǎn)因素（分別OR=4.229、2.332）；母親打鼾的嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題是非打鼾的1.478 倍（OR=1.478）；服用維生素D 頻次較低（每周1～2 次或基本不吃）是嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的危險(xiǎn)因素（分別OR=1.444、1.857）；白天活動(dòng)強(qiáng)度大的嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)低于白天活動(dòng)小的嬰幼兒（OR=0.460）；夜間喂養(yǎng)次數(shù)≥3次者出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR=2.715）。見(jiàn)表4。

表4 嬰幼兒睡眠問(wèn)題的多因素分析

3 討論

本研究顯示，吉林省嬰幼兒睡眠問(wèn)題的發(fā)生率為38.24%，稍低于浙江嘉興嬰幼兒睡眠問(wèn)題發(fā)生率（41.3%）［14］。在睡眠時(shí)間年齡發(fā)展規(guī)律中，各年齡段嬰幼兒睡眠總時(shí)間均符合我國(guó)《0歲～5歲兒童推薦睡眠時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》［10］，亦符合嬰幼兒睡眠節(jié)律的變化特點(diǎn)。與美國(guó)睡眠學(xué)家推薦的嬰幼兒睡眠總時(shí)間［13］比較，本調(diào)查顯示本組嬰幼兒自4 月齡起，睡眠總時(shí)長(zhǎng)均高于推薦的時(shí)長(zhǎng)，這與國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)嬰幼兒睡眠時(shí)間不足有所不同［15-16］。吉林省位于我國(guó)東北部，晝短夜長(zhǎng)有利于形成嬰幼兒的晝夜感知，從而形成睡眠的晝夜節(jié)律，且東北地區(qū)氣溫一般較低，嬰幼兒戶外活動(dòng)時(shí)間較少，以上可能是我省嬰幼兒睡眠時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的原因。本研究結(jié)果與同一緯度的英國(guó)研究結(jié)果［17］相似。

本研究顯示，嬰幼兒的總睡眠時(shí)長(zhǎng)和白天睡眠時(shí)長(zhǎng)均隨月齡增加而減少，而各年齡組夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)的比較無(wú)明顯差異，與既往研究結(jié)果［15，18］一致。這是由于白天睡眠時(shí)長(zhǎng)主要取決于嬰幼兒成熟程度，而夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)則更多與睡眠環(huán)境、個(gè)體因素、家庭因素及生態(tài)學(xué)因素有關(guān)［19］。

本研究多因素分析顯示，相對(duì)于胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，足月兒為嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的保護(hù)因素（OR=0.377），這與早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟度通常低于足月兒，神經(jīng)生理功能發(fā)育不完善有關(guān)。早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂、夜醒頻繁及睡眠潛伏時(shí)期過(guò)長(zhǎng)等睡眠問(wèn)題［20］。主要監(jiān)護(hù)人文化程度為大專/大學(xué)和初中者相對(duì)于碩士及以上者是危險(xiǎn)因素（分別OR=4.229、2.332）。高文化程度的母親往往對(duì)嬰幼兒的照顧更注重科學(xué)性，她們能盡可能保證嬰幼兒良好的睡眠習(xí)慣，盡量避免不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式及入睡方式［21］。母親打鼾的嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題是非打鼾的1.478倍。有研究表明母親打鼾會(huì)使兒童打鼾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［22］，且若母親與嬰幼兒同住，母親打鼾頻繁會(huì)干擾嬰幼兒睡眠節(jié)律，進(jìn)而使其出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加［23］。本研究還顯示，服用維生素D頻次較低是嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的危險(xiǎn)因素。Al-Shawwa 等［24］的研究表明，維生素D缺乏與睡眠時(shí)間縮短、入睡時(shí)間延遲和睡眠質(zhì)量降低有關(guān)，且體內(nèi)維生素D水平與嬰幼兒睡眠的晝夜節(jié)律有著密切的聯(lián)系［25］。另有研究表明，維生素D缺乏可導(dǎo)致白天多睡，影響嬰幼兒的日?；顒?dòng)，進(jìn)而引起嬰幼兒入睡困難［26］。本研究結(jié)果顯示白天活動(dòng)強(qiáng)度大的嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)低于白天活動(dòng)小的嬰幼兒（OR=0.460）。白天清醒時(shí)間長(zhǎng)的嬰幼兒較白天多睡、活動(dòng)時(shí)間短的嬰幼兒更容易培養(yǎng)出良好的睡眠節(jié)律，出現(xiàn)相關(guān)的睡眠問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)較?。?7］。此外，夜間喂養(yǎng)≥3 次的嬰幼兒出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR=2.715）。頻繁的夜間喂養(yǎng)可使嬰幼兒夜醒次數(shù)增加，以及嬰幼兒夜間習(xí)慣性饑餓感增加，這種饑餓感可能會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒夜醒并影響重新入睡［28］。建議健康的足月嬰兒在6 月齡后逐漸停止夜間喂哺，以減少相應(yīng)睡眠問(wèn)題的發(fā)生［29］。

綜上所述，本研究表明嬰幼兒睡眠問(wèn)題在吉林省發(fā)生率較高，而4月齡以上嬰幼兒睡眠總時(shí)長(zhǎng)均高于國(guó)際推薦睡眠總時(shí)長(zhǎng)。嬰幼兒睡眠問(wèn)題的發(fā)生受主要監(jiān)護(hù)人文化程度、母親睡眠習(xí)慣、嬰幼兒服用維生素D頻率、白天活動(dòng)強(qiáng)度、夜間喂養(yǎng)次數(shù)等多種因素影響。嬰幼兒時(shí)期是睡眠發(fā)展及養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期，基于本研究結(jié)果，建議：（1）加強(qiáng)早產(chǎn)兒等高危兒的隨訪；（2）對(duì)主要監(jiān)護(hù)人進(jìn)行嬰幼兒睡眠知識(shí)宣教，保證嬰幼兒白天活動(dòng)量；（3）堅(jiān)持每日補(bǔ)充維生素D。本研究為吉林省主要地級(jí)市的嬰幼兒睡眠的橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果具有一定的局限性，未來(lái)可基于此結(jié)果設(shè)計(jì)嬰幼兒睡眠問(wèn)題的隊(duì)列研究及干預(yù)性研究。