蔡振林,曾 冉,王墨涵,錢 永

(1.海南醫(yī)學(xué)院 口腔學(xué)院 2020級碩士研究生,海南 ?？?571199;2.海南醫(yī)學(xué)院 口腔學(xué)院 2022級碩士研究生,海南 海口 571199;3.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科/口腔科,海南 ?？?570311)

外科手術(shù)治療是目前臨床上最為常用的治療手段之一,尤其在腫瘤、創(chuàng)傷、感染、畸形整復(fù)等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。愈合是機(jī)體應(yīng)對創(chuàng)傷的生理反應(yīng),是導(dǎo)致受損組織修復(fù)和細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建的一系列復(fù)雜生理過程。這些動態(tài)生理過程涉及四個相互重疊但無明確界定的時期:血液凝固期、炎癥期、增殖期和重塑期［1-3]。理想的創(chuàng)口愈合應(yīng)具有快速、無感染且瘢痕不明顯等特點(diǎn),Ⅱ期愈合常伴有創(chuàng)口感染、恢復(fù)時間延長甚至有粗大瘢痕形成。

創(chuàng)口Ⅰ期愈合是評價外科手術(shù)治療效果及圍手術(shù)期質(zhì)量控制最為常用的指標(biāo)之一。頭頸部是醫(yī)生和患者更關(guān)注的區(qū)域,由于頭頸部直接暴露于外界環(huán)境,患者往往對愈合效果更為關(guān)注。Ⅰ期愈合能有效減少患者住院時間,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);避免因局部明顯瘢痕對患者造成的深遠(yuǎn)影響［4],提高患者滿意度。經(jīng)歷40余年的探討與實(shí)踐,濕性愈合(wet healing)這一理念已被歐美等國醫(yī)療工作者所接受。由于我國對此研究起步較晚,國內(nèi)對濕性愈合相關(guān)理論尚存爭議,所以相關(guān)臨床實(shí)踐并不多見。肝素(heparin)因在研究凝血問題時從犬類肝臟中發(fā)現(xiàn)而命名,肝素作為一種經(jīng)典的抗凝抗炎藥物,除用于內(nèi)科治療外,在燒傷治療中可抑制炎癥、緩解疼痛、促進(jìn)血管生成及上皮生長甚至能預(yù)防瘢痕的產(chǎn)生［5]。本研究采用局部減張及肝素溶液濕敷進(jìn)行干預(yù),以探討此干預(yù)手段對促進(jìn)創(chuàng)口Ⅰ期愈合以及創(chuàng)面初期瘢痕的影響。

1 材料與方法

1.1 材料 肝素鈉注射液(2 mL/1.25 萬U辰欣藥業(yè));鹽酸利多卡因注射液(5 mL/0.1 g中國大冢);0.9%氯化鈉注射液(250 mL石家莊四藥);透明敷料/聚氨酯薄膜(施樂輝)。配制藥物:A液:取0.9%氯化鈉注射液200 mL與1.25萬U肝素鈉注射液配制成肝素鈉溶液。B液:取0.9%氯化鈉注射液200 mL與1.25萬U肝素鈉注射液、0.4 g利多卡因注射液配制成肝素鈉利多卡因溶液(利多卡因起到松弛肌肉,減輕局部張力的作用)。

1.2 方法

1.2.1 收集病例 根據(jù)納入-排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出自2020年8月—2022年2月在海南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科接受頭頸部手術(shù)的患者共60例。由于我科在2021年8月以前未開展頭頸部術(shù)后肝素濕敷治療,因此在此時間節(jié)點(diǎn)之前的患者共30例(含張力創(chuàng)口10例,非張力創(chuàng)口20例)均納入對照組,而在此之后收治的患者共30例(其中含張力創(chuàng)口10例,非張力創(chuàng)口20例)均接受了術(shù)后肝素濕敷治療,被納入干預(yù)組。所有患者手術(shù)及術(shù)后皮膚縫合均由同一位醫(yī)師完成,術(shù)后換藥以及術(shù)后療效評定均由筆者執(zhí)行,本課題研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核,所有納入實(shí)驗(yàn)患者均已告知相關(guān)事項并簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為18～80歲;②臨床診斷:頭面部良/惡性病變需外科手術(shù)切除者;③切口部位無其他(放療)治療史;④愿意接受肝素濕敷術(shù)區(qū)依從性好;⑤完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①18歲以下及80歲以上者;②對肝素/利多卡因/透明敷料過敏者;③過敏體質(zhì)者;④術(shù)后依從性較差的患者;⑤失訪者。

1.2.2 創(chuàng)口處理 干預(yù)組:術(shù)后即刻用肝素鈉溶液濕敷術(shù)區(qū)并以透明敷料加蓋術(shù)區(qū)(非張力創(chuàng)口以A液濕敷,張力創(chuàng)口以B液濕敷)。術(shù)后第1～3天每日常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)后用生理鹽水檫除創(chuàng)口表面余留安爾碘,視創(chuàng)口有無張力以A/B液繼續(xù)濕敷創(chuàng)口并用透明敷料覆蓋創(chuàng)口。術(shù)后第4～6天常規(guī)安爾碘消毒,創(chuàng)口直接暴露,術(shù)后第7天常規(guī)拆線。對照組:每日常規(guī)換藥至術(shù)后第7天。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 感染 創(chuàng)口及周圍出現(xiàn)紅腫熱痛、滲出物增加,伴有明顯異味以及愈合延遲等癥狀。

1.2.3.2 療效觀察 顯效:患者無任何不適癥狀,創(chuàng)口Ⅰ期愈合無紅腫、滲出以及感染、無明顯組織增生。有效:患者無明顯不適癥狀,創(chuàng)口Ⅰ期愈合無紅腫、滲出以及感染、可見略微組織增生。無效:患者不適感明顯,創(chuàng)口延期愈合并伴有紅腫熱痛及創(chuàng)口滲出,可見創(chuàng)口周圍組織增生明顯。

1.2.3.3 患者滿意率調(diào)查 滿意:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺滿意 2分。一般:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺一般1分。不滿意:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺不滿意 0分。

1.2.3.4 患者與觀察者瘢痕評估量表(POSAS) 所有項目選項1～10分,其中1分表示與正常皮膚相同,10分表示預(yù)后最差的瘢痕,對于患者方面疼痛、瘙癢的問題,1分表示完全沒有,10分表示程度最嚴(yán)重。所有項目得分相加得到總分,患者方面分值區(qū)間6～60分,研究者方面分值區(qū)間 5～50分,總分越高表示與正常皮膚差異越大,總分越低表示瘢痕與正常皮膚越接近。

1.2.3.5 溫哥華瘢痕量表(VSS) 從色澤、厚度、血管分布和瘢痕柔軟度4個維度進(jìn)行評估,量表滿分15分。小于5分為輕度瘢痕,6～10分為中度瘢痕,11～15分為重度瘢痕。分值越低表示瘢痕越不明顯。

2 結(jié)果

2.1 研究對象數(shù)量分析及臨床資料 按是否采用干預(yù)措施分干預(yù)組與對照組(表1):①Ⅰ期愈合情況:60例患者中有47例為I期愈合,其中干預(yù)組27例,對照組20例,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②感染情況:60例患者中有11例發(fā)生創(chuàng)口感染,其中干預(yù)組中2例,對照組9例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)局部清創(chuàng)換藥后創(chuàng)口感染患者全部II期愈合。

表1 患者臨床資料比較(n=30)

2.2 兩組間療效比較 本次研究發(fā)現(xiàn),肝素鈉溶液持續(xù)濕敷組療效優(yōu)于對照組(P=0.036),總有效率分別為90%和70%(表2)。

表2 兩組間療效比較［n(%)]

2.3 患者對切口愈合情況滿意率比較 出院前讓患者行對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)效果進(jìn)行評價,評價結(jié)果顯示肝素溶液持續(xù)濕敷滿意率為93.3%,明顯高于對照組(表3)。

表3 患者對切口愈合情況滿意率比較［n(%)]

2.4 干預(yù)組與對照組POSAS瘢痕評分 干預(yù)組POSAS評分低于對照組,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007,表4)。

表4 患者與觀察者瘢痕評估量表評分對比

2.5 溫哥華瘢痕量表(VSS)評分及兩組換藥情況比較 如表5所示,干預(yù)組的VSS評分顯著低于對照組,分別為4.87±0.50和7.80±0.44,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表5 溫哥華瘢痕量表評分對比

2.6 臨床觀察結(jié)果 臨床觀察顯示,相較于常規(guī)換藥(圖1)予以肝素持續(xù)濕敷能明顯改善術(shù)后切口紅腫程度并能干預(yù)初期瘢痕的形成(圖2)。同對照組相比(圖3)張力創(chuàng)口予以肝素濕敷同樣有改善創(chuàng)口紅腫程度、干預(yù)初期瘢痕形成的作用(圖4)。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

3 討論

創(chuàng)口愈合是一個動態(tài)而又持續(xù)的過程,此過程一般由血液凝固期、炎癥期、增殖期和重塑期四個階段構(gòu)成。該過程中每階段的延長、中斷或異常均可能導(dǎo)致創(chuàng)口愈合延遲或不愈合。當(dāng)血凝塊形成時血凝塊和創(chuàng)口周圍組織會釋放炎性細(xì)胞促進(jìn)因子和生長因子,當(dāng)出血停止,炎癥細(xì)胞便會遷徙到創(chuàng)口使創(chuàng)口處于炎癥期,此階段的特征是中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的持續(xù)浸潤［6-8]。創(chuàng)口愈合過程中炎癥反應(yīng)具有雙面作用,炎癥反應(yīng)雖有利于免疫細(xì)胞清除創(chuàng)口壞死物,促進(jìn)細(xì)胞生長因子釋放進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)口愈合［9]。但炎癥反應(yīng)也為瘢痕形成提供條件［10-11],此外,炎癥細(xì)胞所釋放出的各種活性蛋白酶,通過這些蛋白酶水解相關(guān)促組織修復(fù)的介質(zhì)這一途徑來延遲創(chuàng)口的愈合進(jìn)程［12]。特別是炎癥反應(yīng)引起中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的大量活性氧以及相關(guān)蛋白酶等可通過直接作用對細(xì)胞產(chǎn)生破壞［13-14]。

肝素是一種粘多糖硫酸酯,已經(jīng)在臨床中使用近一個世紀(jì)。最近,多項臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明,肝素并不僅僅在經(jīng)典藥理學(xué)研究中能起到抗凝血的功能,還有調(diào)節(jié)多種炎癥反應(yīng)的能力。肝素還可以通過對體內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α等多種促炎因子的產(chǎn)生與釋放形成抑制的作用機(jī)制［15-17],從而有效降低各種炎癥反應(yīng)對正常機(jī)體造成的傷害。在外科臨床實(shí)踐中手術(shù)治療所造成的創(chuàng)口不可避免,頭頸部在結(jié)構(gòu)和生理上的特殊性決定了患者對創(chuàng)口愈合效果的重視程度,創(chuàng)口愈合不佳以及后續(xù)瘢痕增生往往會導(dǎo)致患者容貌損毀,影響視覺、進(jìn)食、言語等功能?；颊邥蝾^頸部外觀的改變而導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重［18-19]。促進(jìn)創(chuàng)口I期愈合能有效縮短患者住院時間、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更能降低因感染造成的愈合不佳、瘢痕增生等風(fēng)險,減輕患者由此造成的心理負(fù)擔(dān)。

濕性愈合由Winter等在20世紀(jì)60年代初提出［20],濕性愈合已被證明可以通過防止脫水、增強(qiáng)血管生成和膠原蛋白合成以及加速壞死組織和促進(jìn)纖維蛋白的溶解等機(jī)制來達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口愈合的目的。濕性愈合改善了創(chuàng)口的美觀,同時減少了疼痛。與傳統(tǒng)干性愈合相比,潮濕的環(huán)境并未增加感染的風(fēng)險［21-22]。本研究采用肝素溶液持續(xù)濕敷創(chuàng)口可避免創(chuàng)口處形成血痂,同時還可以促進(jìn)創(chuàng)口局部的血運(yùn),張力創(chuàng)口應(yīng)用利多卡因可阻斷相應(yīng)部位神經(jīng)和肌肉內(nèi)膜電沖動的傳導(dǎo),導(dǎo)致肌肉松弛從而減輕創(chuàng)口張力。臨床觀察顯示:肝素溶液持續(xù)濕敷對于保持創(chuàng)口清潔、改善創(chuàng)口血運(yùn)及促進(jìn)創(chuàng)口I期愈合具有顯著效果。

肝素在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用早已開展,最近部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝素不僅有傳統(tǒng)藥理中改善局部微循環(huán)、抗炎止痛等作用外更有促進(jìn)創(chuàng)面愈合及膠原重構(gòu)、對免疫功能的調(diào)節(jié)等作用［23-25],然而肝素在頭頸部的應(yīng)用在口腔頜面外科及頭頸外科卻鮮有涉及。雖然本次實(shí)驗(yàn)研究選取病例僅60例,結(jié)果代表性較差;受限于疫情原因,部分患者未于術(shù)后第7天返院拆線,其臨床圖片及滿意率調(diào)查均為線上形式完成,此操作會造成部分誤差等不足之處。但臨床研究結(jié)果顯示:相較于傳統(tǒng)術(shù)后處理,肝素溶液持續(xù)濕敷術(shù)區(qū)能降低感染風(fēng)險、干預(yù)初期瘢痕的形成。肝素溶液持續(xù)濕敷組患者創(chuàng)口愈合期間紅腫及不適感較對照組低、創(chuàng)口恢復(fù)更快,且統(tǒng)計學(xué)差異明顯。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻采用肝素溶液持續(xù)濕敷術(shù)區(qū)能促進(jìn)創(chuàng)口I期愈合,減少創(chuàng)口感染風(fēng)險并能干預(yù)初期瘢痕形成。此項干預(yù)手段在臨床實(shí)踐中具有可操作性,此操作具有方法簡便,療效顯著、經(jīng)濟(jì)、副作用少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。