武小青 趙帥沖 劉向輝 周顯青 楊曉婷

075041 張家口市第一醫(yī)院超聲科(武小青、趙帥沖、劉向輝、周顯青),呼吸科(楊曉婷)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)患者起病急,可引起循環(huán)、呼吸衰竭等重要臟器損傷,甚至猝死,病死率高達(dá)30%[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),住院患者中APE的發(fā)病率為1.45‰[2-3]。APE發(fā)病7 d的死亡率達(dá)2.9%,發(fā)病30 d的死亡率高達(dá)6.6%[4]。此外,手術(shù)、創(chuàng)傷、心力衰竭、感染和惡性腫瘤等均是APE的常見原因[5]。APE預(yù)后不良,甚至縮短生存時間[5]。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)較多的APE患者早期即可出現(xiàn)右心室擴張,而右心室擴張可能是預(yù)測APE患者住院期間發(fā)生臨床惡化(暈厥等)的重要因素。然而,既往相關(guān)的研究較少,且樣本量有限,難以全面評估超聲心動圖預(yù)測APE的短期預(yù)后的價值[2]。因此,我們通過回顧性分析我院既往10年診治的APE患者住院期間的臨床資料,探討臨床惡化的發(fā)生情況,并分析影響臨床惡化的超聲心動圖指標(biāo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊列研究。連續(xù)納入2011年1月至2018年12月在張家口市第一醫(yī)院收治的175例住院期間確診的APE患者,按照住院期間是否發(fā)生臨床惡化(死亡、心臟驟停、呼吸衰竭、新發(fā)不穩(wěn)定心律失常、持續(xù)低血壓)分為觀察組(55例)和對照組(120例)。其中,新發(fā)不穩(wěn)定心律失常定義為新發(fā)的心房顫動伴有快速心室率、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速或心動過緩。持續(xù)低血壓定義為收縮壓<90 mmHg或休克指數(shù)>1,需要靜脈補液> 500 ml或應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺或腎上腺素[6]?；颊吣挲g平均為(52.3±21.7)歲,男性91例(52.0%)。本研究遵循倫理和赫爾辛基宣言,符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2018021)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡25～85歲,性別不限;(2)住院期間行CT肺血管成像檢查;(3)APE診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會制定的APE診斷和治療指南[6];(4)住院期間的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<25歲或>85歲;(2)入院前已經(jīng)合并APE;(3)合并嚴(yán)重肝衰竭、腎衰竭等臟器功能障礙;(4)臨床資料不完整。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、實驗室檢查、血流動力學(xué)、CT肺血管成像、超聲心動圖指標(biāo)、APE患者的危險分級[7]、臨床癥狀、抗凝和溶栓治療等。

1.4 超聲心動圖檢查

經(jīng)胸超聲心動圖檢查采用飛利浦EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀,探頭選擇S5-1;美國GE-VE9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭選擇S5。兩組患者均嚴(yán)格按照檢查儀器《使用說明書》進行操作,均使用QLab 9.5軟件進行分析。若患者為竇性心律,則觀察連續(xù)3個心動周期;若患者為心房顫動,則觀察連續(xù)5個心動周期。觀察并計算:(1)右心室基底部寬度(cm);(2)左心室基底部寬度(cm);(3)右心室/左心室基底部寬度比;(4)三尖瓣環(huán)面收縮偏移(cm);(5)右心室收縮偏移速度(cm/s);(6)肺動脈壓(mmHg)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

175例APE患者危險分層后,多數(shù)為高?；颊?22例)和中?；颊?103例),多表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、暈厥等低?；颊邿o典型臨床表現(xiàn)。55例觀察組患者,低危、中危和高?；颊叻謩e有4例、35例和16例;治療方面,患者多采用低分子肝素和(或)華法林抗凝治療,少部分患者靜脈內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑進行溶栓治療。

2.2 觀察組患者的基本情況

觀察組平均住院時間為(16.8±11.4)d,共發(fā)生55例臨床惡化事件,臨床惡化事件發(fā)生時間為住院(8.4±5.3)d。包括1例(1.8%)死亡,4例(7.3%)心臟驟停,11例(20.0%)呼吸衰竭,20例(36.4%)新發(fā)不穩(wěn)定心律失常,19例(34.5%)持續(xù)低血壓。

2.3 兩組的基本資料比較

如表1所示,與對照組比較,觀察組的體質(zhì)指數(shù)較低,而合并糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、靜脈曲張、中心靜脈置管和腫瘤較多(均為P<0.05);臨床癥狀方面,觀察組的呼吸困難和暈厥發(fā)生率更多(均為P<0.05);入院時血流動力學(xué)方面,觀察組的血壓較低,心率較快(均為P<0.05);實驗室檢查方面,觀察組的入院時的動脈氧分壓更低,而D-二聚體和B型利鈉肽等更高 (均為P<0.05);治療方面,觀察組的抗栓比例更高(P<0.05);住院時間方面,觀察組的住院時間更長(P<0.05)。其他基線資料兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.4 兩組的超聲心動圖資料比較

如表2、圖1所示,與對照組比較,觀察組的右心室基底部寬度和右心室/左心室基底部寬度比更大,而三尖瓣環(huán)面收縮偏移更小 (均為P<0.05)。

A:右心房的大小明顯大于左心房的大小;B:主肺動脈內(nèi)徑明顯增寬;C:右心室較左心室明顯增大;D:右心室室壁明顯增厚

表2 兩組患者的超聲心動圖資料比較

2.5 臨床惡化的相關(guān)危險因素分析

單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、靜脈曲張、中心靜脈置管、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、動脈氧分壓、D-二聚體、B型利鈉肽、右心室基底部寬度、右心室/左心室基底部寬度比、三尖瓣環(huán)面收縮偏移、抗栓等均住院期間發(fā)生臨床惡化的相關(guān)因素(均為P<0.05)。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(OR=1.207,95%CI:1.113～1.428)、動脈氧分壓(OR=2.003,95%CI:1.158～3.209)、平均動脈壓(OR=3.116,95%CI:1.451～5.027)、B型利鈉肽(OR=1.433,95%CI:1.106～2.874)和右心室/左心室基底部寬度比(OR=2.119,95%CI:1.267～3.438)均是預(yù)測住院期間發(fā)生臨床惡化的重要因素。

3 討論

APE患者,特別是中高?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生臨床惡化的風(fēng)險較高。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)APE合并肺炎、冠心病、肺癌、慢性阻塞性肺病等時,易導(dǎo)致APE的漏診。APE患者臨床癥狀表現(xiàn)為多種多樣,常規(guī)的胸部X片影像學(xué)表現(xiàn)也不典型[8]。而且,如果APE患者基礎(chǔ)疾病多,臟器代償能力差,臨床惡化的風(fēng)險更高,預(yù)后更加不良[3]。在本研究中,31.4%的APE患者住院期間出現(xiàn)臨床惡化。與對照組比較,發(fā)生臨床惡化的患者體質(zhì)指數(shù)較低,而合并糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、靜脈曲張、中心靜脈置管較多;入院時血流動力學(xué)方面,觀察組的血壓較低,心率較快;實驗室檢查方面,觀察組的入院時的動脈氧分壓更低,而D-二聚體和B型利鈉肽等更高;超聲心動圖方面,觀察組的右心室基底部寬度和右心室/左心室基底部寬度比更大,而三尖瓣環(huán)面收縮偏移更小;此外,觀察組的抗栓比例更高,住院時間更長。因此,對于有上述APE患者,需注意其發(fā)生臨床惡化的風(fēng)險。

右心室擴張是預(yù)測APE患者臨床惡化的重要因素。急性肺栓塞可引起右心室功能異常,導(dǎo)致患者病情惡化。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)APE患者早期即可出現(xiàn)右心室擴張,右心室擴張可能是預(yù)測APE患者住院期間發(fā)生臨床惡化的重要因素。近期的一項研究中,納入306例中危APE患者,115例(37.6%)發(fā)生臨床惡化[9]。5 d內(nèi)出現(xiàn)臨床惡化的肺栓塞患者的基線右心室擴張更大,收縮功能更差,具體表現(xiàn)如下:右心室基底部直徑為4.46 cm比4.20 cm;右心室/左心室基底部寬度比為1.14比1.02;三尖瓣環(huán)面收縮偏移為1.56 cm比1.80 cm;右心室收縮偏移速度分別為10.40 cm/s和12.1 cm/s。受試者工作特征曲線顯示,預(yù)測患者病情惡化的最佳閾值為:右心室基底部寬度為3.9 cm,右心室與左心室比值為1.0,三尖瓣環(huán)面收縮偏移為1.98 cm,收縮期偏移速度為10.10 cm/s,B型利鈉肽為190 pg/ml。多因素logistic回歸分析顯示顯著的獨立預(yù)測因素包括短暫性低血壓(OR=6.1)、最高心率(OR=1.02)、最高呼吸頻率(OR=1.02)、右心室/左室比(OR=1.29)[9]。近期的另一項國內(nèi)研究納入109例APE患者,長期隨訪發(fā)現(xiàn),右心室擴大和(或)功能障礙的APE患者在隨訪3、5和7年的存活率分別為66.7%、59.4%和52.2%,無右心室擴大和(或)功能障礙的APE患者在隨訪3、5和7年的存活率分別為92.3%、84.6%和84.6%[10]。回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),高齡(HR=2.32,P=0.004)、惡性腫瘤(HR=6.49,P<0.001)、右心房/左心房面積比增高(HR=2.01,P=0.013)、右心室擴大和(或)功能障礙(HR=5.90,P=0.013)、Charlson合并癥指數(shù)評分增高(HR=1.75,P=0.035)、低血氧飽和度(HR=1.70,P=0.009)為APE患者遠(yuǎn)期死亡的獨立危險因素。因此,超聲心動圖評價患者有無右心室擴大和(或)功能障礙在預(yù)測APE患者遠(yuǎn)期死亡中也有一定的價值。與其他研究結(jié)果類似[11-14],我們的研究也證實,B型利鈉肽(OR=1.433,95%CI:1.106～2.874)和右心室/左心室基底部寬度比(OR=2.119,95%CI:1.267～3.438)均是住院期間發(fā)生臨床惡化的相關(guān)因素。因此,超聲心動圖是判斷APE患者發(fā)生臨床惡化的簡易、重要方法。

此外,對于中高危APE患者,采取針對性措施降低住院期間發(fā)生臨床惡化的風(fēng)險。既往研究發(fā)現(xiàn),高齡、絕經(jīng)后女性、靜脈曲張、深靜脈置管、晚期腫瘤、手術(shù)、化療和放療等均可增加預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險[15]。另外一項研究發(fā)現(xiàn),合并肺動脈壓升高的APE患者與肺動脈壓力正?；颊弑容^,臨床特征和預(yù)后有一定程度地差異。肺動脈壓升高可能在一定程度上增加了院內(nèi)全因死亡、急性心力衰竭和院內(nèi)出血發(fā)生的風(fēng)險。該項研究納入568例APE患者,分為肺動脈壓升高組(178例)和對照組(390例)。住院期間預(yù)后分析結(jié)果顯示,肺動脈壓升高組患者院內(nèi)全因死亡(9.0%比2.6%)、急性心力衰竭(8.4%比3.1%)和出血(7.3%比1.3%)的發(fā)生率均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但兩組的急性呼吸衰竭(6.7%比3.6%)和急性腦梗死(3.4%比5.1%)發(fā)生率相似[16]。我們的研究也證實,發(fā)生臨床惡化的患者,多數(shù)為中高危APE患者:55例觀察組患者,中危和高?；颊叻謩e有35例和16例。多因素logistic回歸分析也證實,年齡(OR=1.207,95%CI:1.113～1.428)、動脈氧分壓(OR=2.003,95%CI:1.158～3.209)、平均動脈壓(OR=3.116,95%CI:1.451～5.027)均是APE患者住院期間發(fā)生臨床惡化的相關(guān)因素。因此,需根據(jù)綜合病情,考慮抗凝、溶栓等治療方案。

本研究有一些局限性。為回顧性單中心研究,納入病例時間長,隨訪時間短,相關(guān)治療方案的不同可能會影響最終的研究結(jié)果[16]?？傊?APE患者,特別是中高?；颊?住院期間容易發(fā)生臨床惡化;APE患者出現(xiàn)右心室擴張先于右心室收縮功能異常,右心室/左心室基底部寬度比是其預(yù)測的獨立因素之一。因此,超聲心動圖是判斷APE患者發(fā)生臨床惡化的簡易、重要方法。臨床中,需注意上述高?；颊?及時采取針對性措施降低APE的發(fā)生和進展,改善預(yù)后。

利益沖突：無