胡天鵬 沈婕 邵夢麟

天津市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學科，天津 300192

Merkel 細胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一種原發(fā)于皮膚、罕見的、具有高度侵襲性的神經內分泌惡性腫瘤，其好發(fā)于頭頸部、四肢軀干的皮膚及淺表皮下組織。高發(fā)人群為老年人、免疫功能低下的個體及長期服用免疫抑制劑的患者。紫外線暴露、免疫功能低下和（或）免疫抑制狀態(tài)是MCC 發(fā)生的明確危險因素[1]。本例患者缺乏明確的相關臨床病史，較難與淋巴瘤、活動性淋巴結結核相鑒別，經活體組織病理學檢查結果確診時已處于MCC晚期，但在125I 粒子植入局部治療后取得了良好的局部控制效果。特此報道該病例，旨在提高臨床醫(yī)師對晚期MCC18F-FDG PET/CT顯像的認識，并為125I 粒子植入局部治療晚期MCC患者提供有效依據。

1 臨床資料

患者女性，75歲，因“淋巴結腫大9個月余”于2020年9月27日至天津市第一中心醫(yī)院就診。2016年于外院行左上臂MCC局部切除術。2020年1月前無明顯誘因出現周身多發(fā)腫大淋巴結，以左側腋窩為主，無乏力、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，于外院行18F-FDG PET/CT顯像顯示左頸V 區(qū)、左側鎖骨上、左側鎖骨下、左側腋窩、左前胸壁、腹膜后和右側髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結相互融合，伴放射性異常濃聚，考慮淋巴瘤可能性大；口咽右側壁增厚伴放射性濃聚，考慮為淋巴瘤浸潤，未予特殊治療。2020年7月左側腋窩淋巴結較前明顯腫大，伴左上肢水腫，頸部多發(fā)腫大淋巴結。2020年9月29日在本院行18F-FDG PET/CT顯像顯示，左側頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)、左側鎖骨上窩、左側肱骨上段周圍、左側腋窩、左側胸肌間隙、左側內乳區(qū)、縱隔內、雙側膈角后、肝裂下方、腸系膜區(qū)、大網膜區(qū)、腹膜后腹主動脈旁及下腔靜脈旁、盆腔內雙側髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結，部分累及左肩部肌肉，代謝異常增高，SUVmax=18.12；左側胸膜增厚伴多發(fā)結節(jié)，代謝異常增高，SUVmax=10.65（圖1A）。實驗室檢查結果示神經元特異性烯醇化酶（NSE）>300 ng/m l，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）153、CA199、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白、CA125均為陰性。左腋下淋巴結活體組織病理學檢查結果示轉移性MCC。免疫組織化學檢查結果示細胞角蛋白（CK）20（彌漫+）、突觸素（Syn，散在+）、分化抗原簇（cluster of differentiation，CD）56（散在+）、CD20（?）、CD3（?）、細胞增殖核抗原Ki-67（+，50%）?；颊咦笮鼐薮竽[物壓迫頸部、腋窩血管及淋巴管致左上肢供血不足，靜脈回流受阻，引起左上肢明顯腫脹及疼痛。

圖1 Merkel 細胞癌患者（女性，75歲）125 I 粒子植入術前與術后5個月的18F-FDG PET/CT 對比圖和125 I 粒子植入流程圖A 從左到右依次為125 I 粒子植入術前的全身M IP圖、左側鎖骨下窩、左側腋窩的橫斷面18F-FDG PET/CT 融合圖，示術前全身腫瘤負荷，左側鎖骨下窩、左側腋窩多發(fā)腫大淋巴結（箭頭所示），示蹤劑異常濃聚，SUVmax=15.79、18.12。B為125 I 粒子植入流程圖，從左到右依次為術前TPS勾畫靶區(qū)（設計穿刺針植入及粒子數量）、CT 引導下125 I 粒子植入、術后5個月的CT 復查圖，示125 I 粒子植入區(qū)域病灶明顯縮?。^所示）。C 從左到右依次為125 I 粒子植入術后及PD-1免疫治療5個月后的全身M IP圖、左側鎖骨下窩、左側腋窩的橫斷面18F-FDG PET/CT 融合圖，示術后全身腫瘤負荷、左側鎖骨下窩、左側腋窩125 I粒子植入區(qū)域多發(fā)腫大淋巴結大部分消失（箭頭所示），示蹤劑濃聚程度明顯降低。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術；CT 為計算機體層攝影術；M IP為最大密度投影；SUVmax 為最大標準化攝取值；TPS為治療計劃系統(tǒng)；PD-1為程序性細胞死亡受體1Figure 1 18F-FDG PET/CT comparison chart and flow chart of 125 I seed implantation before and 5 months after 125 I seed implantation in patients(female,75 years old) w ith Merkel cell carcinoma

2020年10月22日對患者左肩及左側腋窩腫塊行125I 粒子植入治療，旨在緩解左上肢壓迫的腫痛、減少全身腫瘤負荷，提高患者生活質量。術前將患者的薄層CT圖像傳送到計算機定位治療計劃系統(tǒng)（TPS）勾畫靶區(qū)。根據腫瘤靶體積、125I 粒子放射性活度，計算與腫瘤匹配的周緣劑量，由此確定植入導針的位置、方向及植入125I粒子的數目，分2次植入，間隔1周，125I 粒子數共210顆；125I 粒子活度為0.8MBq。術后經計算機定位治療計劃系統(tǒng)（TPS）進行質量驗證，D90為75Gy（圖1B）?；颊呶闯霈F嚴重并發(fā)癥。2021年10月28日給予程序性細胞死亡受體1（PD-1）免疫治療（特瑞普利單抗）。125I 粒子植入術后患者左上肢腫脹及疼痛明顯減輕。

2021年2月19日復查，18F-FDG PET/CT 顯像顯示，左側頸部Ⅱ～Ⅵ區(qū)、左側鎖骨上窩、左側腋窩、左側胸肌間隙多發(fā)腫大淋巴結大部分消失，殘余少許淋巴結代謝不同程度增高，考慮局部125I 粒子治療有效；其余病灶均進展（圖1C）。但由于患者處于MCC晚期且腫瘤負荷過大，已壓迫縱隔心臟、大血管，伴多發(fā)胸膜、骨和淋巴結轉移，患者于2021年5月6日因呼吸和循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

MCC 是高度惡性的皮膚原發(fā)性神經內分泌惡性腫瘤，臨床上非常罕見。MCC 預后很差，26%～36%的患者確診時伴區(qū)域淋巴結轉移，6%～16%的患者伴遠處轉移，其中遠隔的皮膚、骨、肝、腦、肺等為常見的遠處轉移部位[2]。預后不良的因素包括腫瘤長徑>2 cm、免疫抑制狀態(tài)、腫瘤已出現復發(fā)和轉移。Harms等[3]報道單純皮膚表面局部腫瘤患者的5年生存率為50.6%，有淋巴結轉移的為35.4%，有遠處轉移的為13.5%。本例患者年齡較大，MCC局部切除病史較長，腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（NSE）>300 ng/m l。因此其在影像診斷方面存在一定難度，在鑒別診斷方面，主要與淋巴瘤、活動性淋巴結結核相鑒別：（1）淋巴瘤好發(fā)于青少年及老年。其臨床表現可伴有發(fā)熱、全身多處淋巴結無痛性腫大；影像表現為密度較均勻，較少有鈣化，少見侵襲胸膜及心包，常往血管間隙生長，但血管受侵較輕或不受侵犯，血管呈包埋征，多成中輕度均勻強化；腫瘤標志物常為陰性。（2）活動性淋巴結結核以小兒及青壯年發(fā)病較多，全身淋巴結均可受累，以頸部最為常見，約占75%。其臨床上多以肺結核癥狀為主，多為低熱、盜汗、咯血?；顒有粤馨徒Y結核病變中央部可有干酪性壞死，CT增強掃描圖顯示邊緣薄壁環(huán)形強化，中心無強化，為淋巴結結核較為特征性的表現。轉移性淋巴結、淋巴瘤、活動性淋巴結結核均表現為18F-FDG 不同程度的攝取。本例患者缺乏明確的相關臨床病史，與淋巴瘤、活動性淋巴結結核的鑒別診斷十分困難，往往需要活體組織病理學檢查結果來明確診斷。

近年來，由于125I 粒子植入定位準確、創(chuàng)傷范圍小、持續(xù)低劑量照射、危及器官和正常組織受照射劑量很小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可以用于中晚期有手術和放療禁忌或無化療適應證的中晚期惡性腫瘤患者[4-7]。但在晚期MCC患者中125I粒子植入鮮有報道。在本例患者中，通過18F-FDG PET/CT顯像可以發(fā)現125I 粒子植入對MCC轉移灶有良好的局部控制效果，可以減少局部疼痛及壓迫癥狀，提高患者生存質量，減少全身腫瘤負荷。對腫瘤靶區(qū)大、腫瘤負荷重的患者而言，完善的術前計劃和治療后驗證對125I 粒子治療來說極其重要。完善的術前計劃可以明確治療靶區(qū)范圍和腫瘤與周圍大血管、神經的關系，結合125I粒子活度預估所需的125I 粒子數，模擬125I 粒子分布狀況，得到靶區(qū)的放射劑量曲線等。術后驗證可得到125I 粒子植入區(qū)域實際的劑量分布及周圍重要組織、神經實際所接受的輻射劑量，使臨床醫(yī)師了解腫瘤靶區(qū)是否達到了預期的處方劑量，從而指導臨床下一步治療方案。目前，MCC 的首選治療方式仍然是手術切除[8]，但對于轉移性MCC的治療極為困難。125I 粒子植入作為一種安全有效的治療方法，為中晚期MCC 患者的局部治療提供了另一種臨床選擇。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明胡天鵬負責研究命題的設計、論文的撰寫與修改；沈婕負責論文的審閱；邵夢麟負責數據的采集與整理