李彥慧，程慧磊，杜亞麗

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneouscoronary intervention，PCI)是治療冠心病合并心力衰竭患者的重要手術(shù)方案之一，具有微創(chuàng)、療效好、傷口小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]。臨床實踐結(jié)果指出，部分冠心病合并心衰患者經(jīng)PCI治療后效果欠佳，術(shù)后具有一定程度不良心血管事件發(fā)生的概率，影響患者的預(yù)后和生命安全[3-4]。動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)能持續(xù)24 h監(jiān)測患者的心電活動全程，能及時發(fā)現(xiàn)患者是否具有心肌缺血、心律失常等不良狀況，對于早期評估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后風(fēng)險具有重要意義[5-6]。目前，關(guān)于冠心病合并心衰患者PCI術(shù)前DCG檢查的心率變異性指標(biāo)對疾病預(yù)后的預(yù)測價值研究較少。鑒于此，本研究選取鄭州人民醫(yī)院收治的冠心病合并心衰患者94例作為研究對象，旨在分析PCI術(shù)前DCG檢查的心率變異性指標(biāo)對疾病預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)2020年2月至2021年7月接收的冠心病合并心衰患者94例作為研究組，另外選擇同期的105例健康體檢者作為健康對照組。研究組：男64例，女30例，年齡39～58歲，平均年齡(48.76±4.43)歲，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)36%～45%，平均LVEF(40.25±2.11)%。健康對照組：男70 例，女35 例，年齡39 ～60 歲，平均年齡(49.12±4.96)歲。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。典型癥狀為：胸骨后壓榨性/燒灼樣疼痛，持續(xù)時間不超過15 min；通過超聲心動圖、普通心電圖等影像學(xué)檢查確診。心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)X線、心電圖、超聲心動圖等檢查確診；臨床主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、體液潴留等。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均同時符合上述冠心病和心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常規(guī)藥物治療無效或療效較差，心衰等臨床癥狀改善不佳；LVEF≤45%，左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)≥60 mm者；具有PCI術(shù)指征；均行PCI術(shù)治療；自愿參與本研究，且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤者；伴腎肝功能嚴(yán)重障礙者；臨床資料缺失者；中途自愿退出者。

1.3 方法 研究組患者行PCI術(shù)，術(shù)前進(jìn)行DCG檢查。DCG檢查：指導(dǎo)患者采用坐位進(jìn)行檢查，于胸骨、肋骨等位置貼上DCG(生產(chǎn)廠家：北京麥迪克斯科技有限攻速，型號：MAECG-200)專用的電極貼，記錄盒中插入閃光卡，裝上電極，置于患者身上合適位置，指導(dǎo)患者保護(hù)好DCG儀器，24 h后取出閃光卡，讀取患者24 h心電圖數(shù)據(jù)。通過對應(yīng)軟件將圖像予以全面分析。DCG心率變異性指標(biāo)為全程全部NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min一般正常RR期間標(biāo)準(zhǔn)差平均值(SDNNI)、24 h內(nèi)每5 min NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全程相鄰NN間期差的均方根值(rMSSD)。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比兩組DCG心率變異性指標(biāo)，即SDNN、SDNNI、SDANN、rMSSD。②對比研究組中不同心功能分級患者DCG心率變異性指標(biāo)。③對比研究組中預(yù)后良好和預(yù)后不良患者DCG心率變異性指標(biāo)。PCI術(shù)后6個月，出現(xiàn)不良心血管事件患者定義為預(yù)后不良，反之則為預(yù)后良好。④分析DCG心率變異性指標(biāo)對于冠心病合并心衰患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；多組間比較以單因素方差進(jìn)行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗；通過受試者工作特征(ROC)曲線，獲得置信區(qū)間、曲線下面積(AUC)、敏感性、特異性與截斷值，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人員DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較研究組rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN低于健康對照組(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組人員DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

表1 兩組人員DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

注：rMSSD＝全程相鄰NN間期差的均方根值，SDNNI＝24 h內(nèi)每5 min一般正常RR期間標(biāo)準(zhǔn)差平均值，SDANN＝24 h內(nèi)每5 min NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差，DNN＝NN間期標(biāo)準(zhǔn)差；下同。

組別例數(shù)rMSSDSDNNISDANNSDNN研究組9442.46±10.1755.54±12.9180.59±16.41126.09±22.74健康對照組10554.09±9.6569.78±11.5398.11±15.78149.97±21.86 t值8.2748.2207.6737.548 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 研究組不同心功能分級患者DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較 研究組患者中，隨心功能分級升高，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN逐漸降低，即Ⅳ級低于Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅲ級低于Ⅱ級(P＜0.001)，見表2。

表2 研究組不同心功能分級患者DCG心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

表2 研究組不同心功能分級患者DCG心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

注：與Ⅳ級比較，*P＜0.05；與Ⅱ級比較，#P＜0.05。

心功能例數(shù)rMSSDSDNNISDANNSDNNⅡ級4147.56±7.59*60.27±6.12*89.74±11.64*132.75±8.67*Ⅲ級4442.55±9.08*#54.39±5.93*#75.38±10.25*#125.59±9.57*#Ⅳ級918.79±5.1239.61±8.0664.38±12.4998.19±10.22 F值46.11042.01228.44251.668 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 研究組不同預(yù)后患者DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較 PCI術(shù)后，研究組中預(yù)后良好者81例，預(yù)后不良者13 例。預(yù)后良好者rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN高于預(yù)后不良者(P＜0.001)，見表3。

表3 研究組不同預(yù)后患者DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

表3 研究組不同預(yù)后患者DCG檢查心率變異性指標(biāo)比較(±s)單位：ms

組別例數(shù)rMSSDSDNNISDANNSDNN預(yù)后良好8145.71±13.5258.37±14.9585.26±14.22134.02±21.95預(yù)后不良1322.21±12.6837.91±11.7851.49±11.7376.68±20.64 t值5.8644.6988.1198.810 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 DCG心率變異性指標(biāo)對于冠心病合并心衰患者預(yù)后的預(yù)測價值 以13例預(yù)后不良患者作為陽性樣本，以81例預(yù)后良好患者作為陰性樣本，按照rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN的變化趨勢繪制成ROC曲線。ROC曲線結(jié)果顯示，rMSSD檢測的AUC為0.722、敏感性為69.23%、特異性為72.84%，SDNNI 檢測的AUC 為0.714、敏感性為76.92%、特異性為77.78%，SDANN 檢測的AUC 為0.777、敏感性為69.23%、特異性為71.60%，SDNN檢測的AUC 為0.780、敏感性為61.54%、特異性為74.07%，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN聯(lián)合檢測的AUC為0.883、敏感性為92.31%、特異性為93.83%，聯(lián)合檢測的敏感性與特異性最高(P＜0.001)，見表4，圖1。

圖1 DCG檢測心率變異性指標(biāo)ROC曲線

表4 DCG心率變異性指標(biāo)對于冠心病合并心衰疾病轉(zhuǎn)歸狀況的預(yù)測價值

3 討論

PCI為冠心病合并心衰者常用治療方案，能疏通閉塞或者狹窄血管，提高冠脈血液灌注量，緩解癥狀[9-10]。但部分患者PCI術(shù)后仍存在心絞痛、心源性死亡等不良心血管事件發(fā)生的概率，導(dǎo)致預(yù)后效果欠佳[11]。本研究結(jié)果顯示，94例PCI術(shù)后冠心病合并心衰患者PCI術(shù)后13例患者預(yù)后不良，預(yù)后不良率為13.83%，與葉大彬等[12]結(jié)果接近，由此可知，PCI術(shù)后存在預(yù)后不良的狀況，故尋找有效的PCI術(shù)后預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，對于臨床指導(dǎo)PCI手術(shù)前后干預(yù)措施具有積極意義。

DCG能持續(xù)性監(jiān)測個體心電圖變化，為診斷心臟病的一種常用方式，而PCI術(shù)前予以DCG檢查，能了解心臟病變狀況[13]。

本研究結(jié)果證實，研究組rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN低于健康對照組(P＜0.001)，且在研究組患者中，隨心功能分級升高，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN而逐漸降低(P＜0.001)，表明冠心病合并心衰患者中DCG檢查心率變異性指標(biāo)rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN較低，且其檢測結(jié)果的高低可反映患者的嚴(yán)重程度。因此，對于冠心病合并心衰患者，早期進(jìn)行DCG檢查，可評估患者的疾病嚴(yán)重程度，對患者早期診斷和制定治療方案有一定的臨床意義。

rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN屬于反映心率變異性指標(biāo)，而心率變異性可反饋心率的快慢，可直觀性呈現(xiàn)自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)能力，從而預(yù)測心臟病變者的發(fā)生死亡的概率[14]。此外，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN可反映交感和副交感神經(jīng)是否平衡，可定量性判定心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的平衡性、張力性，屬于判定自主神經(jīng)系統(tǒng)能力的一項重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果還證實，PCI術(shù)后，研究組中預(yù)后良好者81例，預(yù)后不良者13例。預(yù)后良好者rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN高于預(yù)后不良者(P＜0.05)；ROC曲線結(jié)果證實，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN聯(lián)合檢測對于預(yù)測PCI術(shù)治療冠心病合并心衰患者預(yù)后具有較高敏感性、特異性。表明，DCG檢查心率變異性指標(biāo)rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN可反映冠心病合并心衰患者預(yù)后情況，rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN聯(lián)合檢測對患者PCI術(shù)治療預(yù)后有較好的預(yù)測價值，可為早期判定冠心病合并心衰患者的預(yù)后和制定有效的干預(yù)措施提高一定的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，冠心病合并心衰患者DCG檢查心率變異性指標(biāo)rMSSD、SDNNI、SDANN、SDNN處于較低狀態(tài)，能有效評估患者的心功能狀況和病情嚴(yán)重程度，且對患者的預(yù)后具有較好的預(yù)測價值，為臨床制定治療策略和改善預(yù)后的措施提供科學(xué)依據(jù)。但本研究由于納入病例數(shù)少，致使研究結(jié)果可能具有偏差，故需增加樣本量對本研究結(jié)果予以進(jìn)一步驗證，以期為臨床制定防治措施提供更加合理的依據(jù)。