王關(guān)芬，徐薇薇，邱吉，羅蕾，李易，張曦映，方璐

610041成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 淋巴瘤綜合病區(qū)

淋巴瘤是一類(lèi)原發(fā)于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，可侵犯全身各個(gè)部位或組織［1］。我國(guó)淋巴瘤發(fā)病率居所有惡性腫瘤第 8 位［2］，淋巴瘤患者照顧者多數(shù)為家屬，是一個(gè)較大的人群。目前淋巴瘤主要治療方式為化療、免疫及靶向等方式相結(jié)合的綜合治療方式，隨著靶向藥物的廣泛使用，干細(xì)胞移植技術(shù)、CAR-T技術(shù)等的應(yīng)用，在臨床上發(fā)現(xiàn)淋巴瘤患者的治療費(fèi)用比其他多種腫瘤都要更高、疾病負(fù)擔(dān)更重。由于疾病癥狀明顯、治療周期長(zhǎng)及治療費(fèi)用高［3-4］，家屬需要長(zhǎng)期照顧患者并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)支出，壓力較大，對(duì)家屬是一種創(chuàng)傷性事件。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post-traumatic growth，PTG）是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后在自我認(rèn)知、生活、精神狀態(tài)及人際關(guān)系等方面發(fā)生的積極心理轉(zhuǎn)變［5］。患者照顧者PTG指家人患病后，照顧者從照顧經(jīng)歷中獲得的正性積極改變，多強(qiáng)調(diào)自我更新和自我恢復(fù)的能力［6］?；颊哒疹櫿叩男睦頎顟B(tài)對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生重要的影響，患者照顧者PTG水平越高，越能提升其壓力應(yīng)對(duì)能力、心理適應(yīng)能力和幸福感，就能更利于患者的康復(fù)和預(yù)后［7］。因此，評(píng)估淋巴瘤患者照顧者的心理狀態(tài)，探索患者照顧者積極心理的影響因素非常有必要。有研究［8-9］證實(shí)，心理彈性、希望等是促進(jìn)PTG的積極影響因素。目前，我國(guó)對(duì)癌癥患者照顧者PTG 相關(guān)研究較少，且主要集中在神經(jīng)重癥［9］、消化系統(tǒng)腫瘤［10］和乳腺癌患者照顧者［11］PTG 的研究，暫未見(jiàn)對(duì)淋巴瘤患者照顧者PTG相關(guān)研究，本研究通過(guò)調(diào)查淋巴瘤患者照顧者PTG 現(xiàn)狀，探討其與心理彈性及希望的相關(guān)性，并分析PTG影響因素，為制定提升淋巴瘤患者照顧者 PTG 水平策略提供循證參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究屬于橫斷面研究，根據(jù)樣本量計(jì)算要求［12］：多因素樣本量需為觀察變量的 5～10 倍。本研究中患者及患者照顧者一般資料15個(gè)條目，中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Post-Traumatic Growth Inventory，PTGI）5個(gè)維度，Herth希望量表（Herth Hope Index，HHI）3個(gè) 維 度，心 理 彈 性 量 表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）3個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)觀察變量，考慮無(wú)效問(wèn)卷，擴(kuò)大10%的樣本量，本研究所需樣本量為143～286。采用便利抽樣法選取2022年1～5月在四川省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤病區(qū)202名淋巴瘤患者的202名患者照顧者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者符合淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；患者照顧者為患者法定監(jiān)護(hù)人、配偶或相關(guān)親屬，參與患者醫(yī)療決策，是患者的主要照顧者［14］，溝通及理解能力正常，會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者照顧者年齡 ＜ 18歲；最近6個(gè)月內(nèi)有其他創(chuàng)傷經(jīng)歷或診斷為有精神心理疾病者。所有研究對(duì)象均取得知情同意并自愿參與本研究。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)SCCHEC-02-2020-005）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究小組參考同類(lèi)文獻(xiàn)并結(jié)合本研究目的自行編制，主要包括患者及患者照顧者社會(huì)人口學(xué)資料及患者的疾病資料，如性別、年齡、婚姻狀況、家庭收入、患者疾病階段等，共計(jì)15個(gè)條目。

1.2.2 PTGI 1996 年 Tedeschi等［15］編制該量表，2011年汪際等［16］漢化并用于骨科患者中，該量表包括與他人關(guān)系、人生感悟、自我轉(zhuǎn)變、個(gè)人力量及新的可能性5個(gè)維度，共20個(gè)條目。條目采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有”到“非常多” 對(duì)應(yīng)記為0～5分，總分0～100 分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。該量表的總Cronbach's α系數(shù)為 0.87，各維度的 Cronbach's α 系數(shù)為 0.67～0.85，本研究采用漢化版本，測(cè)得中文版量表的總 Cronbach's α系數(shù)為0.85。

1.2.4 CD-RISC 2003 年 Connor等［19］編制，于肖楠等［20］將該量表漢化，量表共25 個(gè)條目，包括堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀 3 個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)計(jì)分為0～4分，總分0～100分，得分越高說(shuō)明心理彈性越好。本研究采用中文版本，量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.89。

1.3 資料收集方法

由于心理研究具有敏感性和隱匿性，由統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的三名調(diào)查員組織患者照顧者在隱秘性較好的會(huì)議室作答。調(diào)查員向患者照顧者介紹本次研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法。調(diào)查過(guò)程中調(diào)查員全程在場(chǎng)，對(duì)其不理解的條目使用通俗易懂的語(yǔ)言做出解釋?zhuān)ㄟ^(guò)“問(wèn)卷星”小程序收集問(wèn)卷，問(wèn)卷星設(shè)置所有條目均必須填寫(xiě)，否則無(wú)法提交成功。填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)間至少15分鐘。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查回收的問(wèn)卷，遇有矛盾的條目及時(shí)核對(duì)糾正。參與填寫(xiě)問(wèn)卷208人，3人填寫(xiě)過(guò)程中要求退出研究放棄填寫(xiě)，回收問(wèn)卷205份，剔除規(guī)律作答及回答時(shí)間小于15分鐘的問(wèn)卷3份，有效問(wèn)卷202份，問(wèn)卷有效回收率為97.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用雙人錄入法，應(yīng)用 SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。PTGI得分采用t 檢驗(yàn)、單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。雙變量均滿足正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)性分析探索PTG與心理彈性及希望水平的相關(guān)性；使用多元線性回歸分析PTGI得分的影響因素。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴瘤患者照顧者PTGI總分及各維度平均得分情況

患者照顧者PTGI總分平均為（72.6 ±17.0）分，與量表中位數(shù) 64分相比并參照類(lèi)似研究［9］分析處于中上等水平，各維度條目平均分從高到低依次是自我轉(zhuǎn)變、人生感悟、新的可能性、與他人關(guān)系以及個(gè)人力量（表1）。

2.2 淋巴瘤患者照顧者PTG影響因素的單因素分析

通過(guò)患者照顧者一般人口學(xué)資料分析顯示，患者照顧者不同年齡階段、不同婚姻狀況、不同工作狀況、與患者不同關(guān)系情況下患者照顧者PTGI得分不同，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。通過(guò)患者一般人口學(xué)資料分析顯示，患者不同年齡階段、不同婚姻狀況下患者照顧者PTGI得分不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）（表 2）。

表2 淋巴瘤患者照顧者PTG影響因素的單因素分析（N = 202）Table 2. Univariate Analysis of Influencing Factors of PTG of Caregivers of Lymphoma Patients （N = 202）

2.3 患者照顧者PTGI與CD-RISC、HHI得分的相關(guān)性分析

患者照顧者PTGI得分總分平均為（72.6 ±17.0）分，CD-RISC 總分平均為（67.4 ±16.0）分，HHI總分平均為（38.1±4.8）分，采用 Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示PTGI總分及各維度得分與CDRISC和HHI總分及各維度得分均呈顯著正相關(guān)（P ＜ 0.01），提示患者照顧者心理彈性越好，希望水平越高，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平就越高（表3）。

表3 患者照顧者PTGI、CD-RISC、HHI的相關(guān)性分析結(jié)果（r值，N = 202）Table 3.Correlation of PTGI to HHI and CD-RISC of Caregivers of Lymphoma Patients （r， N = 202）

2.4 患者照顧者PTG多元線性回歸分析結(jié)果

將單因素分析中P小于0.1的因素及通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)判斷對(duì)患者照顧者PTG有影響的CD-RISC得分和HHI得分納入多元線性回歸分析。指標(biāo)賦值見(jiàn)表4。CD-RISC得分和HHI得分以原值，將患者照顧者PTGI總分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，使用逐步回歸法進(jìn)行變量篩選（納入 = 0.05，剔除 = 0.10），結(jié)果顯示，患者照顧者HHI總分、患者照顧者CD-RISC總分這兩個(gè)變量進(jìn)入PTG影響因素回歸方程，且擬合的方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。該多元回歸方程的調(diào)整 R2為 0.520，F(xiàn) = 13.801，P ＜ 0.001，說(shuō)明進(jìn)入回歸方程的變量因素可聯(lián)合解釋淋巴瘤患者照顧者PTG變異程度的52.0%（表 5）。

表4 各指標(biāo)賦值情況Table 4. Variable Assignment

表5 患者照顧者PTGI多元線性回歸分析結(jié)果Table 5.Multiple Linear Regression Analysis Results of PTGI of Caregivers of Patients

3 討 論

3.1 淋巴瘤患者照顧者PTG水平現(xiàn)狀分析

PTGI滿分100分，本研究中，淋巴瘤患者照顧者PTGI總分平均（72.6 ±17.0）分，處于中上等水平［9］，高于國(guó)內(nèi)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者照顧者、白血病患兒父母以及ICU患者照顧者PTG水平［10，21-22］，與林琪等［9］研究的神經(jīng)重癥患者照顧者及羅如珍等［23］研究的造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者照顧者PTG水平接近，低于國(guó)外Nouzari等［24］的研究，分析原因可能與患者疾病病種不同、病情嚴(yán)重程度不同、患者的照護(hù)程度不同以及照顧者的人群選擇和文化價(jià)值觀念不同等有關(guān)系。本研究中，PTG中患者照顧者自我轉(zhuǎn)變維度條目均分最高，分析提示本研究收治的淋巴瘤患者大部分處于化療和靶向治療階段，患者一般情況相對(duì)較好，生活自理程度較高，患者照顧者更能看到治療希望，其在遭遇患者生病這件創(chuàng)傷性事件后更愿意調(diào)整自身狀態(tài)，做出自我改變，積極應(yīng)對(duì)住院治療。

隨機(jī)抽取我院普通外科2015年1—10月未實(shí)施Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物的綜合管控干預(yù)的Ⅰ類(lèi)手術(shù)患者124例作為對(duì)照組。其中，甲狀腺手術(shù)46例，乳腺手術(shù)41例，疝修補(bǔ)術(shù)37例。男51例，女73例，年齡28～62歲，平均年齡（45.37±17.51）。

3.2 淋巴瘤患者照顧者PTG水平影響因素單因素分析

3.2.1 患者、患者照顧者年齡因素 年齡分析顯示以30歲為分界，患者及患者照顧者年齡≥30歲其患者照顧者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。這可能與30歲以上的患者及患者照顧者由于年紀(jì)更長(zhǎng)，心智更成熟、遇事承受能力更強(qiáng)、更能多角度全方位考慮有關(guān)。30歲以上患者在生病后更能正確面對(duì)，與患者照顧者更能取得一致意見(jiàn)共同積極應(yīng)對(duì)，因此促進(jìn)了患者照顧者PTG水平。這與馬江帆等［21］、羅如珍等［23］以及嚴(yán)明珠等［25］的研究結(jié)果不一致，馬江帆、羅如珍的研究中年齡影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而嚴(yán)明珠研究非手術(shù)食管癌患者照顧者PTG則顯示30歲以下患者照顧者PTG水平高于30歲以上患者照顧者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析可能與患者疾病病種不同、治療方式、疾病預(yù)后不同，研究對(duì)象照顧負(fù)擔(dān)不同、心境不同、人群選擇不同以及研究對(duì)象年齡劃分方式不完全相同有關(guān)。有待在以后的研究中進(jìn)一步論證。

3.2.2 患者照顧者工作狀態(tài) 患者照顧者工作狀況比較半職或兼職的PTGI得分最高，而失業(yè)的患者照顧者PTGI得分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。半職或兼職的患者照顧者與全職的患者照顧者比較工作負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，推測(cè)其家庭經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好，更有時(shí)間和經(jīng)濟(jì)能力為患者提供照護(hù)，各方面壓力相對(duì)較小，所以PTG水平會(huì)更高；而失業(yè)的患者照顧者經(jīng)濟(jì)收入減少，經(jīng)濟(jì)壓力更大，加上遭遇患者罹患淋巴瘤疾病需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，失業(yè)和家人生病的雙重打擊影響了PTG，所以得分最低?，F(xiàn)有多項(xiàng)研究［25-27］也顯示家庭人均月收入高的腫瘤患者和患者照顧者其PTG水平更高。提醒臨床護(hù)理人員對(duì)失業(yè)的患者照顧者要給予更多的關(guān)懷與幫助，并呼吁社會(huì)對(duì)于這一群體應(yīng)提供更多就業(yè)機(jī)會(huì)以增加家庭收入，緩解壓力，提升PTG水平。

3.2.3 患者照顧者和患者婚姻狀態(tài) 不同婚姻狀態(tài)患者照顧者PTG得分比較從高到低依次是離異、寡居、已婚、未婚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與離異、寡居的患者照顧者在患者生病之前經(jīng)歷了離異、喪偶等創(chuàng)傷性事件提高了其抗挫折能力，因而在面對(duì)患者生病事件時(shí)更易從打擊中振作起來(lái)，PTG水平更高；而未婚的患者照顧者通常比較年輕，生活閱歷較淺，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件較少，患者生病很可能是其經(jīng)歷的首次創(chuàng)傷性事件，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力不足，因而其PTG水平是最低的。李雅雪等［10］的研究中沒(méi)有比較照顧者不同婚姻狀態(tài)對(duì)PTGI的影響，嚴(yán)明珠等［25］和董健宇［28］的研究只收集到了已婚和未婚患者照顧者兩種婚姻狀態(tài)，顯示對(duì)PTGI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果無(wú)法進(jìn)行比較，未來(lái)需要更多更大樣本的研究進(jìn)一步探討婚姻狀態(tài)對(duì)PTGI的影響。

患者的婚姻狀態(tài)也是影響患者照顧者PTG水平的因素。本研究結(jié)果顯示寡居患者其患者照顧者PTG水平得分最高，之后依次是已婚患者照顧者、離異患者照顧者，最低得分的是未婚患者的照顧者。董健宇［28］以及李雅雪［27］的研究中顯示患者婚姻狀態(tài)不影響患者照顧者PTG水平，與本研究結(jié)果不同。本研究的結(jié)果分析原因可能與寡居的患者通常是老年患者，其患者照顧者多數(shù)是其子女，年紀(jì)較長(zhǎng)，患者喪偶的事件其子女也共同經(jīng)歷過(guò)，屬于創(chuàng)傷性事件，提高了其應(yīng)對(duì)能力，因此當(dāng)面對(duì)患者生病這件事時(shí)具有一定的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了其PTG水平的提高；而未婚患者照顧者通常是其父母，患者年紀(jì)較輕，生活閱歷不足，患者處于讀書(shū)階段或者剛參加工作，患者罹患癌癥對(duì)于整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)是巨大的打擊，打擊過(guò)大會(huì)讓整個(gè)家庭無(wú)法從容應(yīng)對(duì)，而且患者沒(méi)有配偶全靠父母照顧，照顧負(fù)擔(dān)過(guò)重也會(huì)影響患者照顧者PTG［23］，因此其患者照顧者PTG水平得分最低。

3.2.4 患者照顧者與患者關(guān)系 在本研究中患者照顧者是患者配偶的PTG水平最高，其次是父母、子女，屬于其他關(guān)系的患者照顧者PTG水平最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001）。作為患者的配偶，與患者關(guān)系最為密切，是患者主要的精神支柱，對(duì)患者的影響力最大；作為患者配偶的這部分照顧者自身會(huì)有更強(qiáng)烈的責(zé)任感［7］，會(huì)在患者生病這件事情中盡快振作起來(lái)，投入到積極應(yīng)對(duì)中，因此其PTG水平更高；而屬于患者其他關(guān)系的照顧者通常是患者的非直系親屬關(guān)系，與患者沒(méi)有很密切的關(guān)系，患者生病對(duì)于這部分照顧者來(lái)說(shuō)影響并不大，這部分照顧者對(duì)于患者的影響力也并不大，因此其PTG水平最低。Kim等［29］的研究顯示患者照顧者與患者關(guān)系不同對(duì)患者PTG有影響，親密的兄弟姐妹照顧患者時(shí)更能促進(jìn)患者PTG水平提高。由于國(guó)情不同、文化差異等，在國(guó)內(nèi)兄弟姐妹之間關(guān)系不如夫妻親密，本研究中很少照顧者為兄弟姐妹者。結(jié)合本研究分析，患者照顧者和患者之間PTG互相影響，兩者間關(guān)系越親密越能互相促進(jìn)PTG水平提升，提示在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員可以建議患者家庭由與患者關(guān)系最為密切的人作為主要照顧者。

3.3 患者照顧者希望水平、心理彈性與PTG水平相關(guān)性分析

本研究顯示淋巴瘤患者照顧者HHI總分平均為（38.1±4.8）分，處于中高等水平［30］。淋巴瘤患者照顧者CD-RISC總分平均為（67.4 ±16.0）分。

通過(guò)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示淋巴瘤患者照顧者PTGI總分及各維度得分與HHI總分、CD-RISC總分及各維度得分均呈顯著正相關(guān)（P ＜ 0.01），提示希望水平越高，心理彈性越好，越有利于患者照顧者的PTG，從而提升其PTG水平。這與劉敏等［31］、劉麗麗等［32］及吳曉云等［33］對(duì)患者的研究結(jié)果相似。本研究顯示淋巴瘤患者照顧者希望水平、心理彈性仍有較大的提升空間，提示臨床護(hù)理人員可以通過(guò)為患者和照顧者提供疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)后等信息，讓患者和患者照顧者能正確認(rèn)識(shí)疾病，消除錯(cuò)誤觀念，提升希望水平，制定針對(duì)性的策略提高淋巴瘤患者照顧者的心理彈性，從而促進(jìn)其PTG水平的進(jìn)一步提升。

3.4 患者照顧者PTG水平影響因素的多元線性回歸分析

根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果顯示：患者照顧者HHI總分、患者照顧者CD-RISC總分這兩個(gè)變量進(jìn)入PTG影響因素回歸方程，且擬合的方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），提示這兩個(gè)因素是患者照顧者PTG水平的重要影響因素。Kim等［29］的研究顯示醫(yī)護(hù)人員的支持是影響患者PTG的最大因素。提示臨床護(hù)理人員在關(guān)注患者的同時(shí)需要增加對(duì)患者照顧者的關(guān)注，通過(guò)主動(dòng)評(píng)估患者照顧者希望水平、心理彈性了解其心理狀態(tài)，積極提供相關(guān)疾病知識(shí)，引導(dǎo)其尋求家庭和社會(huì)支持［10］，幫助其樹(shù)立健康信念［34］，提高PTG水平，與患者共同戰(zhàn)勝疾病。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果顯示，淋巴瘤患者照顧者PTG水平處于中上等水平，受到患者照顧者自身年齡、婚姻狀態(tài)、工作狀況、希望水平、心理彈性水平、與患者的關(guān)系以及患者的年齡、婚姻狀態(tài)的影響，其中患者照顧者的心理彈性水平、希望水平是其自身PTG水平的重要影響因素，并與其PTG水平成正相關(guān)，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)針對(duì)性措施增強(qiáng)患者照顧者心理彈性、提高希望水平從而促進(jìn)其PTG。本研究不僅對(duì)淋巴瘤照顧者這一較大的群體有幫助，也能為促進(jìn)其他癌癥照顧者PTG提供參考。本研究存在一定局限性：僅選取了1所三級(jí)甲等醫(yī)院的淋巴瘤患者照顧者進(jìn)行單中心橫斷面調(diào)查研究，樣本量相對(duì)較少，不能完全代表淋巴瘤患者照顧者這個(gè)群體，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以進(jìn)行更加深入的分析。

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