陶洪　劉慧英　彭昕欣　謝靜　謝薇　黃婷

〔摘要〕 目的 觀察過敏性紫癜中醫(yī)證候演變規(guī)律，探討過敏性紫癜臨床特點(diǎn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性。方法 對426例來自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院和門診的過敏性紫癜（Henoch-Sch？觟nlein purpura， HSP）患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)中醫(yī)證候演變規(guī)律，比較患兒的一般資料、發(fā)病季節(jié)、誘發(fā)病因、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不同水平分布情況。結(jié)果 （1）HSP患兒男女發(fā)病比例相當(dāng)，冬春季發(fā)病多，病程多在4周以內(nèi)。（2）中醫(yī)證型以風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證為多，其次是濕熱痹阻證、陰虛火旺證、氣不攝血證，發(fā)病誘因以感染多見，其中呼吸道感染最多見，統(tǒng)計學(xué)分析提示：不同中醫(yī)證型在年齡、發(fā)病誘因上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)D-二聚體、白細(xì)胞介素-6 （interlenkin-6， IL-6）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A， IgA）、CD4+/CD8+T在不同中醫(yī)證型上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）風(fēng)熱傷絡(luò)證易演變?yōu)闅獠粩z血證；血熱妄行證易演變?yōu)殛幪摶鹜C。結(jié)論 （1）HSP中醫(yī)證型上早期以風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證為主，后期常見陰虛火旺證、氣陰兩虛證；（2）HSP中醫(yī)病機(jī)演變上，主要向虛、瘀發(fā)展。（3）D-二聚體、IL-6、IgA數(shù)值升高和CD4+/CD8+T數(shù)值偏低的現(xiàn)象主要集中在風(fēng)熱傷絡(luò)證和血熱妄行證。

〔關(guān)鍵詞〕 過敏性紫癜；中醫(yī)證候演變規(guī)律；臨床特點(diǎn)；D-二聚體；白細(xì)胞介素-6；免疫球蛋白A；CD4+/CD8+T

〔中圖分類號〕R272.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.027

Clinical characteristics and evolution law of TCM patterns of Henoch-Sch？魻nlein purpura in children

TAO Hong LIU Huiying PENG Xinxin XIE Jing XIE Wei HUANG Ting

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the evolution law of TCM patterns of Henoch-Sch？觟nlein purpura （HSP） and explore the correlation between clinical characteristics of HSP and TCM patterns. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 426 children with HSP from the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine. The evolution law of TCM patterns was summarized， and the general information， onset season， inducing factors， and distribution of laboratory indicators at different levels of the patients were compared. Results （1） The proportion of HSP in male and female children was similar， with a high incidence in winter and spring. And the course of the disease was mostly less than 4 weeks. （2） The TCM patterns of HSP are mainly wind-heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat， followed by a damp-heat obstruction， yin deficiency leading to fire hyperactivity and qi deficiency failing to control blood. Infection was the most common cause of the disease， especially respiratory tract infection. Statistical analysis showed that there were significant differences in age and pathogenesis among different TCM patterns （P<0.05）. Laboratory indicators including D-dimer， interlenkin-6 （IL-6）， immunoglobulin A （IgA）， and CD4+/CD8+T showed statistically significant differences in different TCM patterns （P<0.05）. （3） The pattern of wind heat injuring collaterals easily evolved into the pattern of qi deficiency failing to control blood; the pattern of reckless flow of blood due to heat easily changed into the pattern of yin deficiency leading to fire hyperactivity. Conclusion （1） In the early stage of HSP， the main TCM patterns are wind heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat， and in the later stage， the common patterns are yin deficiency leading to fire hyperactivity and qi and yin deficiency. （2） In the evolution of TCM pathogenesis of HSP， it mainly develops into deficiency and stasis. （3） The elevated values of D-dimer， IL-6， and IgA and the low value of CD4+/CD8+T are mainly concentrated in the pattern of wind-heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Henoch-Sch？觟nlein purpura; evolution law of TCM pattern; clinical characteristics; D-dimer; interlenkin-6; immunoglobulin A; CD4+/CD8+T

過敏性紫癜（Henoch-Sch？觟nlein purpura， HSP）是一種以免疫復(fù)合物在受累組織小血管內(nèi)沉積為主要特征，多種免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)免疫性血管炎，病變可累及全身多個系統(tǒng)，常見皮膚、關(guān)節(jié)、消化道及腎臟等臟器受損[1]。該病多發(fā)于學(xué)齡期兒童，一年四季均可發(fā)病，臨床癥狀變化多端，病情易遷延反復(fù)，因此，嚴(yán)重?fù)p害兒童身心健康[2]。目前，西醫(yī)治療本病無特異性療法，中醫(yī)辨證施治臨床效果較為顯著，近年來中醫(yī)學(xué)對于該病病因病機(jī)等方面的研究取得了重要進(jìn)展[3]，但對于其臨床特點(diǎn)與證候演變規(guī)律的探究尚少。因而，本次研究選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院和門診的HSP患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其證候演變規(guī)律，并比較患兒臨床特點(diǎn)在各證型分布上的差異，為臨床同道在診療實(shí)際中預(yù)測本病的中醫(yī)病機(jī)演變及指導(dǎo)用藥提供一定的支持和借鑒。

1 資料與方法

1.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“十四五”規(guī)劃教材趙霞、李新民主編第十一版《中醫(yī)兒科學(xué)》制定；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》制定[5]。臨床常見有風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、陰虛火旺證、氣不攝血證5個證型。（1）風(fēng)熱傷絡(luò)證。主癥：咽紅，發(fā)熱，流黃濁涕，紫癜鮮紅，可融合成片；次癥：舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)，惡風(fēng)或咳嗽，皮膚瘙癢、此起彼落。（2）血熱妄行證。主癥：皮膚瘀點(diǎn)密集，色澤鮮紅或紫紅，心煩，口干欲飲；次癥：面紅或唇赤，便秘，舌質(zhì)紅降或芒刺，苔薄黃或黃厚，脈數(shù)有力。（3）濕熱痹阻證。主癥：皮膚紫斑色黯，多見于關(guān)節(jié)周圍，關(guān)節(jié)腫痛，尤以膝、踝關(guān)節(jié)多見；次癥：腹痛，納呆，大便不調(diào)，便血、尿血，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）陰虛火旺證。主癥：紫癜時發(fā)時止，瘀斑色暗紅，舌質(zhì)紅、少苔或無苔，咽暗紅，低熱或盜汗；次癥：手足心熱，口干喜飲，脈細(xì)數(shù)。（5）氣不攝血證。主癥：紫癜反復(fù)發(fā)作，隱約散在，神疲乏力或容易疲勞，納差或便溏，面色白；次癥：素體脾虛（如易感冒、易腹瀉），舌淡薄白，脈細(xì)弱。以上均具備主癥２項(xiàng)或主癥１項(xiàng)＋次癥２項(xiàng)即可診斷。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）首次病程且診斷符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤18歲；（3）患兒在納入觀察的第2周、第4周均在本院兒科就診，病情資料完整者。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往或合并有心、肺、肝、腎、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)重大疾病者；（2）病歷記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查不完整者。（3）過敏性紫癜多次復(fù)發(fā)者。

1.4? 一般資料

研究病例來源于2016年1月至2020年12月本院住院和門診HSP患兒共426例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）年齡：發(fā)病年齡以2～8歲為主，有193例，占45.31%；0～2歲，有5例，占1.17%；8～14歲，有153例，占35.92%；14～18歲，有75例，占17.61%。（2）性別：男237例，女189例，男女比例為1.25﹕1。（3）發(fā)病季節(jié)：其中冬春季發(fā)病有282例，占66.20%；夏秋季發(fā)病144例，占33.80%。（4）誘發(fā)病因：發(fā)病前有明顯誘因的患兒有327例（76.76%），無明顯誘因者有99例（23.24%）。具體來看，明顯發(fā)病誘因的患兒中：感染因素最多見，有240例，其中病原體以肺炎支原體、鏈球菌為主，有212例；飲食因素有64例，如進(jìn)食海鮮、牛羊肉等；其他因素如塵螨、花粉或藥物過敏、接種疫苗等有23例。本研究通過了湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（編號：HN-LL-KY-2022-016-01）

1.5? 研究方法

將入選患兒的臨床資料進(jìn)行收集整理，包括年齡、性別、誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測、中醫(yī)辨證分型。檢索本院住院病歷及門診病歷，完善調(diào)查表，創(chuàng)建Excel數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行回顧性研究及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? HSP患兒中醫(yī)證型與年齡、性別、誘因分布情況

426例HSP患兒，其中風(fēng)熱傷絡(luò)證184例（43.19%）、血熱妄行證88例（20.67%）、濕熱痹阻證79例（18.54%）、陰虛火旺證53例（12.44%）、氣不攝血證22例（5.16%），具體見表1，統(tǒng)計學(xué)分析提示不同中醫(yī)證型在年齡及發(fā)病誘因的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2? HSP患兒中醫(yī)證型與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

426例患兒中有181例（42.49%）患兒D-二聚體指標(biāo)升高，有216例（50.70%）患兒白細(xì)胞介素-6（interlenkin-6， IL-6）指標(biāo)升高，有262例（61.50%）患兒免疫球蛋白A（immunoglobulin A， IgA）指標(biāo)升高，有323例（75.82%）患兒CD4+/CD8+T偏低，結(jié)果如表2示，各證型患兒在D-二聚體、IL-6、IgA及CD4+/CD8+T比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3? HSP患兒中醫(yī)證候演變情況

隨著病情變化，HSP患兒在第2周以及第4周門診復(fù)診時會出現(xiàn)中醫(yī)證型的改變，其中，第2周變化不大，第4周門診復(fù)診時中醫(yī)證候演變較為明顯，初步提示證型變化可能需要4周才出現(xiàn)。其中，風(fēng)熱傷絡(luò)證演變?yōu)闅獠粩z血證31例，演變?yōu)殛幪摶鹜C12例，演變?yōu)闈駸岜宰枳C5例，演變?yōu)檠獰嵬凶C3例；血熱妄行證演變?yōu)殛幪摶鹜C20例，演變?yōu)闈駸岜宰枳C6例，演變?yōu)闅獠粩z血證5例。臨床發(fā)現(xiàn)，除了在HSP中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)中包含的5種證型外，在病程后期還有可能出現(xiàn)氣陰兩虛證。本次研究發(fā)現(xiàn)，陰虛火旺證演變?yōu)闅怅巸商撟C有1例；氣不攝血證演變?yōu)闅怅巸商撟C有2例。中醫(yī)證候的演變主要發(fā)生在病程4周以后。詳見表3。

2.4? HSP患兒中醫(yī)證候演變趨勢

對風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證、陰虛火旺證、濕熱痹阻證及氣不攝血證5種證型的舌脈象演變進(jìn)行記錄并分析，發(fā)現(xiàn)風(fēng)熱傷絡(luò)證中有43例（23.37%）患兒的舌質(zhì)出現(xiàn)暗紅和（或）舌下絡(luò)脈呈紫色，提示有瘀；而血熱妄行證中有25例（28.41%）患兒出現(xiàn)舌質(zhì)暗紅和（或）舌下絡(luò)脈呈紫色，脈象由數(shù)有力變?yōu)槊}弱，提示病機(jī)上有轉(zhuǎn)變?yōu)樘摗龅内厔?；濕熱痹阻證和陰虛火旺證的部分患兒舌質(zhì)也出現(xiàn)暗紅；而氣不攝血證的患兒舌象變化無顯著變化。詳見表4。

3 討論

近年來，有研究顯示HSP患病率呈逐年上升的趨勢，已成為兒童臨床常見病、多發(fā)病[6]，因此，精準(zhǔn)地診療本病迫在眉睫。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，將其劃入“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇。HSP的病因，先天因素主要是與胎毒有關(guān)，如錢乙認(rèn)為：“小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒。”胎兒稟父母精血而成，父母因飲食不節(jié)、情志不調(diào)等因素而致蘊(yùn)毒化火，或耗傷正氣，遺留母體，而致胎兒先天不足，胎毒遺留體內(nèi)，伏而后發(fā)，灼傷脈絡(luò)而致紫癜；后天因素包含外感六淫、內(nèi)傷飲食、起居不調(diào)等方面，病位在血分[7]。

本研究顯示：HSP患兒男孩發(fā)病率略高于女孩，首次病程多在4周以內(nèi)；中醫(yī)證型以風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證為主，與有關(guān)臨床報道相似[8]；發(fā)病誘因以感染多見，其中呼吸道感染最多見。結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，小兒為稚陰稚陽之體，衛(wèi)外不固，冬春季節(jié)易受外邪侵襲，小兒發(fā)病傳變迅速，六氣皆易從火化，風(fēng)熱與氣血相搏，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，藏于皮下，發(fā)為紫癜。因而，小兒發(fā)病常在冬春季節(jié)感受外邪而發(fā)病，風(fēng)熱傷絡(luò)證最為多見。綜上所述，可知HSP的基本病機(jī)為風(fēng)、熱、虛、瘀。本研究顯示，風(fēng)熱傷絡(luò)證多易演變?yōu)闅獠粩z血證、陰虛火旺證，血熱妄行證多易演變?yōu)殛幪摶鹜C。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上述證候演變規(guī)律是由于火熱之邪，最易迫津外泄，消灼陰液，使人體陰津耗傷，且熱邪迫津外泄，則津液虛少無以化氣，同時氣隨液耗，即“熱”逐漸演變至“虛”，又氣能生血、行血、攝血，氣虛則生血無力、行血不暢、攝血無權(quán)，氣滯則血瘀，血不受統(tǒng)攝而外溢，因而，病機(jī)上容易出現(xiàn)“瘀”。病機(jī)的復(fù)雜多變，易導(dǎo)致HSP病情變化，而致病程遷延反復(fù)。有臨床研究提示，HSP出現(xiàn)腎臟損害時，中醫(yī)證型上多夾瘀[9]。早期證型為風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證時，通過辨證論治療效好，且一旦出現(xiàn)腎損傷，中醫(yī)相對西醫(yī)療效更具有優(yōu)勢[10-11]。

通過觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在各證型患兒的分布情況，顯示D-二聚體指標(biāo)升高主要集中在風(fēng)熱傷絡(luò)證和血熱妄行證患兒，D-二聚體作為微血栓形成的分子標(biāo)志物之一，發(fā)病初期患者大部分存在Ｄ-二聚體高于正常水平的情況，而在疾病后期或者經(jīng)過治療后D-二聚體水平可恢復(fù)正常[12-13]。IL-6數(shù)值在風(fēng)熱傷絡(luò)證和濕熱痹阻證的患兒中升高較多。目前研究顯示，IL-6是一種促炎因子，在HSP發(fā)病機(jī)制中可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化至炎癥部位，并沉積于血管壁，激活補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)，對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激，使其釋放出大量的白細(xì)胞趨化因子，從而導(dǎo)致白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相黏附，引起內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時生成氧自由基，引發(fā)細(xì)胞變性、壞死，破壞血管壁的完整性，損傷血管內(nèi)皮[14-15]。IgA水平升高及CD4⁺/CD8⁺T的失衡現(xiàn)象在風(fēng)熱傷絡(luò)證、血熱妄行證及濕熱痹阻證患兒的較為明顯。有研究指出，HSP重要的發(fā)病因素為TH2細(xì)胞優(yōu)勢活化，IL-6等細(xì)胞因子增多，大量B細(xì)胞CD19增殖分化，以體液免疫為主，且IgA的升高及CD4⁺/CD8⁺T的失衡可作為HSP的活動期的重要觀測指標(biāo)[16-18]。HSP在抗原物質(zhì)的刺激下引起了淋巴細(xì)胞免疫功能的紊亂，相應(yīng)抗體隨之出現(xiàn)，血清免疫球蛋白水平出現(xiàn)升高，對應(yīng)了上述各證型在IgA及CD4⁺/CD8⁺T的分布情況。

結(jié)合以上研究結(jié)果，在病程的各個階段均可采用活血化瘀；在病情得到控制后，要開始注重扶正，尤其要注意益氣和補(bǔ)陰；在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出現(xiàn)異常時，將其與臨床中醫(yī)證型相對應(yīng)，做出相應(yīng)中醫(yī)辨證施治處理，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療HSP的優(yōu)勢。探析HSP的發(fā)病機(jī)制及證候演變規(guī)律，主要目的是先證而治、指導(dǎo)臨床用藥，因而本研究通過觀察HSP患兒的證候演變特點(diǎn)及中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，有助于臨床同道提前把握其演變規(guī)律，臨床診療時能挫病勢于萌芽之時，挽病機(jī)于欲成未成之際。

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