李燕玲?符永玫

【摘要】長期酗酒者停止或者減量飲酒后會出現(xiàn)酒精戒斷綜合征，輕癥者的癥狀包括肢體不自主顫抖、出汗、惡心嘔吐、焦慮、睡眠障礙；重癥者則會出現(xiàn)幻覺、震顫性抽搐甚至昏迷死亡。如果沒有及時發(fā)現(xiàn)該病以及給予治療，容易發(fā)展為重度酒精戒斷綜合征，是患者死亡的潛在原因。苯二氮?類藥物是治療酒精戒斷綜合征的首選藥物，但在急性期大劑量單用該類藥物患者的癥狀控制不完全，需聯(lián)合使用其他藥物。該文報道1例伴發(fā)熱的急性酒精戒斷綜合征進展為重度酒精戒斷綜合征患者，其為41歲男性，使用右美托咪定聯(lián)合長效苯二氮?類藥物地西泮后最終病情得到控制，提示聯(lián)合使用右美托咪定不僅可以減少地西泮用量，減少患者呼吸抑制發(fā)生率，并且能改善患者睡眠節(jié)律異常癥狀。

【關(guān)鍵詞】急性酒精戒斷綜合征；右美托咪定；地西泮；發(fā)熱

Combination of dexmedetomidine and diazepam in treatment of a patient with severe alcohol withdrawal syndrome complicated with fever Li Yanling， Fu Yongmei. Department of Emergency Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Fu Yongmei，E-mail： fuyongmei1973@163.com

【Abstract】 Long-term alcoholic individuals may develop alcohol withdrawal syndrome （AWS） after abrupt cessation or reduction of alcohol intake. Mild symptoms include involuntary limb trembling， sweating， nausea and vomiting， anxiety and disorder of sleep rhythm， and severe signs consist of hallucination， delirium and even coma. AWS is likely to progress into severe AWS when unrecognized or untreated， which is a potential cause of death. Benzodiazepines are the optimal drugs for the treatment of AWS. Nevertheless， large-dose benzodiazepines alone fail to completely control the symptoms of acute-stage AWS， and it should be combined with other drugs when necessary. In this article， we reported one 41-year-old male case of acute AWS complicated with fever who progressed into severe AWS. The disease condition was finally controlled by combined use of dexmedetomidine and diazepam， a widely prescribed benzodiazepine. The diagnosis and treatment of this case prompt that dexmedetomidine can decrease the dosage of diazepam， ease respiratory depression and mitigate the disorder of sleep rhythm.

【Key words】Acute alcohol withdrawal syndrome； Dexmedetomidine； Diazepam； Fever

生活方式、經(jīng)濟等因素影響人們對酒的消費，長期飲酒會導(dǎo)致身體精神的損傷，而戒酒也會導(dǎo)致身體機能出現(xiàn)變化。酒精戒斷綜合征是長期大量飲酒后突然停止飲酒或者減量飲酒所表現(xiàn)出來的一組特定癥狀，一般來說，停止飲酒或者減量飲酒的6～24 h內(nèi)，急性酒精戒斷綜合征開始出現(xiàn)，如果患者沒有及時獲得有效治療，戒酒時間越長，酒精戒斷綜合征的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度越高［1-2］。酒精戒斷綜合征病情有輕重，輕者表現(xiàn)為四肢發(fā)抖、出汗、惡心、焦慮或者抑郁，重者表現(xiàn)為幻覺、抽搐、震顫性譫妄甚至昏迷［3］。需要指出的是嚴(yán)重的酒精戒斷綜合征是潛在的死亡原因，病死率大概在1%～5%［3-5］。重度酒精戒斷綜合征表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)，出現(xiàn)精神神經(jīng)異常、抽搐以及震顫性譫妄。其中震顫性譫妄表現(xiàn)為定向力障礙、幻視、幻聽、恐懼，伴高熱、震顫，晨輕夜重。臨床上酒精戒斷綜合征最常用的病情評估標(biāo)準(zhǔn)是酒精戒斷癥狀臨床評估量表（CIWA-Ar），見表1［6］。其將酒精戒斷綜合征病情分為輕、中、重度，采用的治療藥物不同。苯二氮?類藥物是治療急性酒精戒斷綜合征的標(biāo)準(zhǔn)藥物，對于重度酒精戒斷綜合征患者，臨床上經(jīng)常將苯二氮?類藥物與其他藥物聯(lián)合使用控制其病情。本文報道了1例伴發(fā)熱的重度急性酒精戒斷綜合征患者，以提高臨床醫(yī)師對本病的診治水平。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，41歲，因頭暈嘔吐半日于2018年6月28日18：30到本院急診就診，無肢體乏力、言語不清，無大小便失禁，無胸痛?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，平素未吃降壓藥，考慮可能為高血壓引發(fā)頭暈，予降血壓、補液及對癥等治療后患者頭暈改善。4 h后患者突發(fā)意識喪失、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻、口吐白沫，雙上肢呈屈曲樣僵直的癲癇樣發(fā)作，持續(xù)約5 min后緩解，無肢體偏癱、言語不清，無飲水嗆咳?；颊叻裾J(rèn)有癲癇等病史，無明確藥物過敏史。初步診斷：癲癇樣發(fā)作查因。

二、體格檢查

體溫38.1℃，血壓170/110 mmHg（1 mmHg

=0.133 kPa），心率104次/分。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球無震顫。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心律整齊，未聞及額外心音或雜音。四肢肌力正常。病理征未引出。

三、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)、血液生化、肝功能、肌酸激酶同工酶等檢查無異常?；颊咄话l(fā)抽搐的原因不明，立即完善頭部CT平掃排除腦積水、腦出血以及顱內(nèi)占位性病變，見圖1?；颊甙榘l(fā)熱，完善腰椎穿刺檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液壓力170 mmH2O（1 mmH2O = 0.0098 kPa），完善腦脊液常規(guī)生化以及相關(guān)病原學(xué)檢查，結(jié)果均不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引發(fā)的神經(jīng)精神癥狀。目前常規(guī)檢查不能解釋引發(fā)患者神經(jīng)精神癥狀的原因。

四、病情轉(zhuǎn)歸及治療

詳細詢問病史，家屬訴患者長期飲白酒（乙醇濃度50%），幾乎每日醉酒，對患者生命健康以及家庭生活造成嚴(yán)重影響，因此家屬強烈要求患者戒酒?；颊? d前開始自行戒酒，無使用藥物輔助治療，戒酒后開始出現(xiàn)大汗淋漓、四肢難以控制的震顫抖動，伴發(fā)熱，其間曾出現(xiàn)胡言亂語、不認(rèn)識家屬、不知自己身處何地的癥狀。隨著戒酒時間延長，患者癥狀逐漸加重，以至于在急診出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。結(jié)合病史，根據(jù)CIWA-Ar（25分）考慮患者為重度急性酒精戒斷綜合征，立即將患者轉(zhuǎn)至急診監(jiān)護病床監(jiān)測生命體征，保持安靜環(huán)境，予地西泮10 mg靜脈推注后再予地西泮

10 mg、3次/日口服，予維生素B1預(yù)防韋尼克腦?。╓ernick腦?。诜?fù)合維生素B片，并予營養(yǎng)支持治療，患者未再出現(xiàn)抽搐。

經(jīng)上述治療后患者反復(fù)出現(xiàn)煩躁，不配合治療，曾自行拔除輸液管，白天睡眠、夜間興奮不睡眠、在床上跳躍、罵人、唱歌，多次予地西泮靜脈推注，上述癥狀改善不明顯?？紤]單用地西泮效果不佳，并且加大用量會對患者呼吸造成影響則可能需要氣管插管呼吸支持，遂于6月29日21：15開始予患者右美托咪定0.5～1.0 mg / （kg·h）靜脈泵入，并加強靜脈營養(yǎng)支持，經(jīng)治療后患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、可被動喚醒，呼吸無抑制，監(jiān)測其血壓、心率均得到控制并趨于平穩(wěn)，見圖2。6月30日16：00患者自動醒來配合家人擦拭身體，口服復(fù)合維生素B片、降壓藥硝苯地平控釋片以及厄貝沙坦，進食2個蘋果后入睡。當(dāng)日19：00患者再次醒來，排小便后再次入睡。由于患者精神平穩(wěn)、行為恢復(fù)正常，故逐步減量右美托咪定至停藥?；颊咔逍押?，睡眠節(jié)律恢復(fù)正常，無發(fā)熱，飲食正常，認(rèn)得家人、知道自己身在何處、定向能力正常、生活能自理，入院1周后予帶藥出院（復(fù)合維生素B片以及地西泮）。

五、隨 訪

患者出院后繼續(xù)口服地西泮，后逐漸減量，未再出現(xiàn)肢體震顫、出汗以及幻覺等戒斷癥狀，能正常工作生活。出院后隨訪1年患者無飲酒，但在1年后重新飲酒，每次量少，偶有過量飲酒，未再出現(xiàn)急性酒精戒斷綜合征。

討論

酒精依賴特別是反復(fù)醉酒嚴(yán)重影響患者生命安全以及引起家屬強烈不安，很多酒精依賴患者決心戒酒。本例患者及其家屬即如此，但其戒酒方式不科學(xué)，戒酒過程中出現(xiàn)了酒精戒斷綜合征，這往往會給患者以及家屬帶來恐懼，特別是在缺乏專業(yè)醫(yī)療輔助的情況下，患者和家屬對急性酒精戒斷綜合征認(rèn)識不足，明顯的戒斷癥狀造成患者生理動蕩和心理恐懼。本例患者突然戒酒引起嚴(yán)重癥狀以及家屬心理恐慌，這些因素是許多酗酒者失去信心而導(dǎo)致戒酒失敗的重要原因。嚴(yán)重的酒精戒斷綜合征甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。通常戒酒時間越長，酒精戒斷綜合征越嚴(yán)重，發(fā)展為震顫性譫妄的概率越高，研究顯示，戒酒超過48 h，震顫性譫妄發(fā)生率為5%，震顫性譫妄的死亡率為25%［2］。因此，及時識別和治療酒精戒斷綜合征對于急診醫(yī)療工作者非常重要。

酒精戒斷綜合征的病理生理機制復(fù)雜，長期過量攝取酒精會導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變。長期酗酒會導(dǎo)致γ-氨基丁酸（GABA）受體數(shù)量、功能以及敏感性下降，相反地會引起谷氨酸（NMDA）受體數(shù)量、功能以及敏感性上升［7］。短期酒精攝取會刺激GABA受體導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，但長期的酒精刺激最終使GABA受體出現(xiàn)疲勞，包括受體功能鈍化、受體表達數(shù)量下降、受體對GABA敏感性下降、GABA遞質(zhì)系統(tǒng)對神經(jīng)的抑制作用下降，突然中止飲酒將酒精刺激GABA受體產(chǎn)生的僅有的抑制作用中斷，失去GABA的抑制作用，NMDA遞質(zhì)系統(tǒng)的興奮效應(yīng)明顯加強，神經(jīng)系統(tǒng)處于易激和高反應(yīng)狀態(tài)，最終引發(fā)急性酒精戒斷綜合征［8］。這種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的病理生理改變成為臨床藥物治療的重要理論基礎(chǔ)，急性酒精戒斷綜合征的治療目標(biāo)是將鈍化的GABA遞質(zhì)系統(tǒng)重新激活從而抑制病理性的神經(jīng)興奮狀態(tài)，使患者平穩(wěn)度過危險期。苯二氮?類藥物是激活GABA遞質(zhì)系統(tǒng)的經(jīng)典藥物，因此是治療酒精戒斷綜合征的經(jīng)典藥物［9］。病情嚴(yán)重程度不同的患者苯二氮?類藥物的用量不同，嚴(yán)重者需要聯(lián)合使用其他藥物以控制病情、平穩(wěn)度過急性戒斷期，本例患者經(jīng)病情評估后予苯二氮?類藥物地西泮聯(lián)合右美托咪定控制病情，效果良好。

酒精戒斷綜合征的病情評估對于藥物治療以及藥物劑量選擇非常重要，臨床上常用CIWA-Ar。根據(jù)CIWA-Ar評估本例患者為重度急性酒精戒斷綜合征，發(fā)展為癲癇抽搐的風(fēng)險和死亡風(fēng)險極高，其病情進展也證實了CIWA-Ar評估的準(zhǔn)確性。

酒精戒斷綜合征的治療包括一般支持治療以及針對性治療。支持治療包括安靜無刺激的休息環(huán)境，加強液體復(fù)蘇（患者出汗、多躁動，容易因脫水而加重病情），給予絕對的營養(yǎng)支持，其中特別強調(diào)B族維生素特別是維生素B1的使用。許多酗酒患者飲酒后不進食，特別是不食用蔬菜水果，導(dǎo)致B族維生素特別是維生素B1缺乏，常引起Wernicke腦病［10］。一般來說，葡萄糖會加重Wernicke腦病病情，在需要使用葡萄糖之前，應(yīng)先注射維生素B1，這在臨床中容易被忽略［11］。針對性治療主要是激活GABA遞質(zhì)系統(tǒng)，抑制酒精戒斷后引發(fā)的異常神經(jīng)興奮，主要選擇苯二氮?類藥物，可供選擇的有長效的氯硝西泮、地西泮，以及中效的勞拉西泮，短效的咪達唑侖，本例患者靜脈使用了地西泮［12］。苯二氮?類藥物除了應(yīng)用于急性酒精戒斷綜合征的院內(nèi)治療外，也常規(guī)用于酒精戒斷綜合征的院外預(yù)防治療［13-14］。美國成癮醫(yī)學(xué)會已將苯二氮?類藥物推薦為酒精戒斷綜合征的一線藥物，該類藥物潛在不良反應(yīng)少見［3］。但治療急性酒精戒斷綜合征，特別是重度急性酒精戒斷綜合征時，單用苯二氮?類藥物所需劑量大且癥狀控制不完全，往往需要聯(lián)合其他藥物控制病情，如聯(lián)合加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸鈉，除了可以減少苯二氮?類藥物的劑量避免引起呼吸抑制外，還可控制抽搐等癥狀［1］。如聯(lián)合巴比妥類或者α2-受體激動劑，則可控制自主神經(jīng)高反應(yīng)狀態(tài)，聯(lián)合神經(jīng)松弛劑則可輔助控制幻覺譫妄［9］。 其中α2-受體激動劑的典型藥物右美托咪定可減少交感神經(jīng)過度興奮，而對呼吸抑制較弱，可產(chǎn)生合作性效果而無需氣管插管［15-16］。王璐等［17］關(guān)于右美托咪定治療ICU中酒精戒斷綜合征患者的研究顯示，右美托咪定能夠明顯緩解患者的躁動、譫妄等癥狀，而且不良反應(yīng)少。房閣［18］探討了苯二氮?類藥物聯(lián)合右美托咪定治療酒精戒斷綜合征患者的效果，發(fā)現(xiàn)早期給予右美托咪定可以降低患者苯二氮?類藥物的用量。本例患者治療初期單用地西泮，劑量大且病情控制不佳，在地西泮聯(lián)用右美托咪定后，病情得到明顯改善。需要指出的是右美托咪定的用量以及藥物使用維持時間需根據(jù)患者的病情進行調(diào)整，應(yīng)使得患者進入深度睡眠狀態(tài)，但受疼痛刺激時能夠睜眼。另外，在使用過程中，要注意防止誤吸，對患者血壓、心率進行監(jiān)測。

綜上所述，長期酒精依賴患者在停止酒精攝入后會出現(xiàn)急性酒精戒斷綜合征，這是導(dǎo)致患者戒酒失敗的常見原因，嚴(yán)重的酒精戒斷綜合征會導(dǎo)致患者死亡，臨床上常使用CIWA-Ar來輔助評估患者病情的輕重。苯二氮?類藥物是控制酒精戒斷綜合征的一線藥物，患者病情嚴(yán)重時常聯(lián)用其他藥物如α2-受體激動劑（可樂定以及右美托咪定）控制病情。

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（收稿日期：2022-06-09）

（本文編輯：洪悅民）