萬兆偉,王軍永,劉霞,梅杰,張嘉穎,李欣咪

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院,江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院,江西 南昌 330004

分級診療制度是解決我國當(dāng)前看病難、看病貴和無序就醫(yī)等問題的重要舉措,也是防止醫(yī)療資源浪費(fèi)或冗余的重要抓手。通過對相關(guān)文獻(xiàn)分析,分級診療制度在我國的實(shí)施還存在諸多阻礙[1-2],仍然大量存在患者在就醫(yī)過程中將三甲醫(yī)院作為首選的現(xiàn)象,導(dǎo)致就醫(yī)困難問題未得到根本解決。分級診療制度中雙向轉(zhuǎn)診過程涉及醫(yī)方、患方、政府部門等多個(gè)利益主體,各主體間統(tǒng)一管理、協(xié)同服務(wù)難度較大,使得就醫(yī)行為存在錯(cuò)位、混亂現(xiàn)象。

1 研究問題

醫(yī)患兩方作為雙向轉(zhuǎn)診行為中的直接參與主體,對是否依從轉(zhuǎn)診具有決定性作用。由于衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性,醫(yī)患間存在明顯的信息不對稱,醫(yī)師作為掌握多數(shù)信息一方,是影響分級診療制度、主導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵利益群體。當(dāng)前醫(yī)師對于雙向轉(zhuǎn)診的依從度并不高,在一些研究中甚至存在幾乎所有的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在實(shí)施轉(zhuǎn)診過程中存在困難的現(xiàn)象[3]。因此本文旨在利用解構(gòu)計(jì)劃行為理論分析醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診行為的依從性受到何種因素影響及其影響機(jī)制,為后續(xù)研究形成相關(guān)問卷提供參考依據(jù)。

2 理論依據(jù)

人是社會人,其行為受到信念和社會環(huán)境等多種因素影響。目前常用的心理行為相關(guān)理論計(jì)劃行為理論(TPB)在醫(yī)療健康領(lǐng)域運(yùn)用廣泛[4],但該理論在許多情況下其結(jié)構(gòu)中并非只出現(xiàn)單一維度[5],存在易理解性和操作性較弱的現(xiàn)象。解構(gòu)計(jì)劃行為理論(DTPB)[6]集合了理性行為理論(TRA)、技術(shù)接受理論(TAM)、計(jì)劃行為理論(TPB)、創(chuàng)新擴(kuò)散力量(IDT)等多種理論的優(yōu)點(diǎn),并基于TPB理論將其中單一的線性結(jié)構(gòu)分解為多個(gè)維度,行為態(tài)度被解構(gòu)為感知有用性、感知易用性和相容性三個(gè)前置變量,主觀規(guī)范被解構(gòu)為同級影響和上級影響兩個(gè)前置變量,知覺行為控制被解構(gòu)為自我效能、資源便利條件和技術(shù)便利條件三個(gè)前置變量,使其理論的信念結(jié)構(gòu)更為多元化,對個(gè)體的行為意向的產(chǎn)生進(jìn)行更層次的心理感知因素探索。見圖1。

圖1 解構(gòu)計(jì)劃行為理論模型

3 行為態(tài)度

行為態(tài)度是指主體在行動前對行為或行為對象(人、事、物)抱有的的感受,即正面或負(fù)面的評價(jià)。所持態(tài)度越趨近于正向,其行為意向越強(qiáng),反之亦然。醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診行為的態(tài)度主要由轉(zhuǎn)診可能造成結(jié)果的有用性、轉(zhuǎn)診對于醫(yī)師的潛在益處以及醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度決定。

3.1 感知有用性

感知有用性主要指主體預(yù)測某行為后對當(dāng)前狀況的提升,在醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向中可能涉及疾病治療結(jié)果的有效性和醫(yī)師績效的有效性兩方面。從患者角度,疾病的治療結(jié)果主要為治愈或惡化甚至死亡幾種情況,醫(yī)師對于疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)診后所可能導(dǎo)致的結(jié)果會有綜合性的考慮與判斷,更傾向做出能對疾病治療產(chǎn)生有利影響的轉(zhuǎn)診決策。通常來說將復(fù)雜、存在不確定性的疑難雜癥向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診是對疾病治療容易產(chǎn)生正向結(jié)果的,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力不足的現(xiàn)狀[7]易使醫(yī)師對于下轉(zhuǎn)持有抗拒態(tài)度。對于醫(yī)師來說,轉(zhuǎn)診行為可能影響到醫(yī)師的績效收入。一方面,將患者轉(zhuǎn)走將減少患者在該醫(yī)院的診療開支,間接影響到醫(yī)師群體的總體收入,而醫(yī)師收入降低,則將病人轉(zhuǎn)出的幾率減小;另一方面,轉(zhuǎn)診行為符合政策要求,部分醫(yī)院對于院內(nèi)醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為有相關(guān)獎(jiǎng)懲規(guī)定,也可促使醫(yī)師在做出轉(zhuǎn)診決定時(shí)將更加謹(jǐn)慎考慮。

3.2 感知易用性

感知易用性指某種行為能夠節(jié)省下的努力程度。在轉(zhuǎn)診行為中可以認(rèn)為是醫(yī)師對患者采取轉(zhuǎn)診行為時(shí)感知到的難易程度。醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)診可以降低工作負(fù)擔(dān),在不影響收入情況下,醫(yī)師對轉(zhuǎn)診無疑持正向判斷。但作為轉(zhuǎn)診的直接參與者,醫(yī)師在轉(zhuǎn)診過程中受到最直觀的阻力即患者是否愿意接受轉(zhuǎn)診?；颊咂毡檎J(rèn)為在大型醫(yī)院能夠獲得更好的醫(yī)療資源,將其轉(zhuǎn)診至社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將降低患者的期望值及就醫(yī)體驗(yàn),而醫(yī)師對患者意見的遵從度很大[8],因此醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診最直接的感知難易程度主要來自患者態(tài)度。

3.3 相容性

相容性和技術(shù)接受理論(TAM)中的兼容性定義類似,指行為主體的價(jià)值觀和當(dāng)前需要的相似水平多少。由于政府、社會對分級診療制度的宣傳力度不足,尚未形成對于雙向轉(zhuǎn)診的社會規(guī)范和社會共識,導(dǎo)致一些醫(yī)師對于雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)容知曉度低[9],無法全面認(rèn)識到該制度的重要性與必要性,往往會在轉(zhuǎn)診患者前根據(jù)自己的主觀認(rèn)知,以及轉(zhuǎn)診后可能發(fā)生的結(jié)果是否符合自己的利益及價(jià)值認(rèn)同進(jìn)行初步判斷,阻礙了轉(zhuǎn)診行為的落實(shí)。在問卷設(shè)計(jì)中該部分可采用分級診療相關(guān)內(nèi)容和院內(nèi)規(guī)定對醫(yī)師進(jìn)行熟悉程度判斷和認(rèn)可程度評價(jià)。

4 主觀規(guī)范

主觀規(guī)范是指行為主體所感受到的各方壓力,例如社會壓力、環(huán)境壓力和生活壓力,主要表現(xiàn)為其他社會群體對行為主體的干預(yù)和影響,行為主體感受到來自外界壓力愈強(qiáng)烈,對其行為影響程度愈大。醫(yī)師在轉(zhuǎn)診時(shí)容易受到同事、領(lǐng)導(dǎo)、患者等不同程度外界壓力,醫(yī)師對于不同壓力源的遵從都也存在差異。

4.1 同級影響

個(gè)體行為容易受到模仿、從眾等心理暗示[10]以及社會群體壓力的影響,改變自己的判斷或行為。一方面,當(dāng)科室內(nèi)部多數(shù)人形成對于轉(zhuǎn)診決策的一致性群體行為時(shí),醫(yī)師在決策中更容易采取與多數(shù)人相同的行為。另一方面,同事的建議也會影響醫(yī)師轉(zhuǎn)診,同事對轉(zhuǎn)診提供支持或是反對意見,醫(yī)師在一定程度上會參考其意見。

在該維度中,“同級影響”除同事外還包含來自家人、朋友等群體的壓力,因此在一些學(xué)者的研究中還將“社會群體影響”納入了主觀規(guī)范的解構(gòu)中[11]。對于醫(yī)師來說,能夠影響轉(zhuǎn)診的社會群體主要為患者及其家屬?；颊邼M意度與意見是醫(yī)師重要的績效考核內(nèi)容之一,在Chan等人[12]的研究中,患者對就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型產(chǎn)生的期望將影響醫(yī)師的轉(zhuǎn)診決定,Janet[13]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)造成一些患者轉(zhuǎn)診率出現(xiàn)差異最常見的原因是來自患者家屬的阻力。

4.2 上級影響

醫(yī)師的直接上級一般是科室主任,科室主任會考慮科室整體績效,如果轉(zhuǎn)診會使科室整體績效降低,科室主任將傾向否定醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為;在不影響醫(yī)師收入等因素時(shí),轉(zhuǎn)診可以降低科室醫(yī)師負(fù)擔(dān),減少因治療結(jié)果而醫(yī)患糾紛,科室主任會持支持態(tài)度。醫(yī)師對科室主任意見的依從性較高,因此科室主任將直接影響醫(yī)師的轉(zhuǎn)診行為。

醫(yī)院院長作為醫(yī)師間接上級,除分析轉(zhuǎn)診行為對醫(yī)院績效影響外,還需考慮醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展以及聲望、社會責(zé)任等。例如將患者按病情分類轉(zhuǎn)診,保障醫(yī)療資源不被擠兌,確保醫(yī)療資源合理分配,同時(shí)能夠起到治療患者疾病的效果,既符合政策要求同時(shí)承擔(dān)了社會責(zé)任。但醫(yī)院院長對于醫(yī)師并非直接管理,而主要領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的制度大環(huán)境,一些研究認(rèn)為醫(yī)院若制定有效補(bǔ)償?shù)燃?lì)機(jī)制,可促進(jìn)醫(yī)師對分級診療制度的依從由被動式轉(zhuǎn)向主動[14]。

5 知覺行為控制

知覺行為控制意為個(gè)體采取某行為感受到的難易程度,主要源于能力、資源等,即一個(gè)人擁有足夠能力、時(shí)間和金錢時(shí)更容易傾向執(zhí)行某特定行為。知覺行為控制除了能夠影響行為意向,也能夠直接影響行為本身,Ajzen[15]認(rèn)為一個(gè)人即使行為意向再強(qiáng)烈,若缺乏行為能力等客觀必須條件,也無法執(zhí)行該行為。

5.1 自我效能

自我效能是指進(jìn)行某行為前主體對自身能力的判斷,在實(shí)際研究中一些學(xué)者也將其理解為自信程度[16]。醫(yī)師的年齡、職稱以及執(zhí)業(yè)年限或臨床經(jīng)驗(yàn)在很大程度代表著醫(yī)師的診療技術(shù),影響著醫(yī)師的信心。當(dāng)醫(yī)師本身擁有較少臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí),對于部分疾病治療的把握不足,更容易傾向?qū)⒒颊哌M(jìn)行上轉(zhuǎn);若下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師整體診療技術(shù)不足,上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出于對患者健康考慮將不會輕易將符合條件的患者下轉(zhuǎn)。

5.2 資源便利條件

資源便利條件指外在物質(zhì)資源(硬件設(shè)施、資金等)對主體行為的支持?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施等相對大型綜合性醫(yī)院落后,對于危急重癥、疑難雜癥的患者更容易傾向于向上轉(zhuǎn)。床位使用率作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟指標(biāo)對轉(zhuǎn)診也有重要影響。理論上,當(dāng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率趨于飽和時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)會降低接診住院患者的頻率,加大將一些長期住院患者向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的概率;而當(dāng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊張時(shí),轉(zhuǎn)診單位將減少住院病人的轉(zhuǎn)診頻率,并且醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率與平均住院日也是醫(yī)保政策考核的部分內(nèi)容,因此床位是影響醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為的重要影響因素。但需要注意的是,由于硬件設(shè)施、環(huán)境的差異化,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用也會存在差異,結(jié)合患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)比例,患者與醫(yī)師將對這些條件綜合考慮影響最終轉(zhuǎn)診決定。

5.3 技術(shù)便利性

醫(yī)院信息化程度是影響轉(zhuǎn)診的重要技術(shù)因素,多個(gè)研究表明信息化系統(tǒng)的不完善將阻礙醫(yī)療信息溝通和信息化轉(zhuǎn)診[17-18]。信息化系統(tǒng)是雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道,也是轉(zhuǎn)診單位間有效溝通渠道。如醫(yī)院信息化系統(tǒng)不完善,雙向轉(zhuǎn)診單位間互相無法便捷了解患者信息與診療情況,結(jié)合目前醫(yī)患糾紛普遍的大環(huán)境,轉(zhuǎn)診反而易引起轉(zhuǎn)診單位之間的不信任,造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間推諉扯皮。因此在信息化建設(shè)完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,轉(zhuǎn)診流程往往更加通暢,有利于提高醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意向。

6 討論

近年來我國發(fā)布了多部推動落實(shí)分級診療制度的政策法規(guī),強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的重要性。醫(yī)師作為轉(zhuǎn)診的主要決策者之一容易受到工作、生活和社會等壓力交叉影響,除上述研究中的理論模型中提到的影響因素外,醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為還可能受到醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門等其他因素直接或間接干擾。總之,要保障雙向轉(zhuǎn)診的有序、流暢運(yùn)行,就必須關(guān)注此類影響因素,加強(qiáng)政策宣傳,完善激勵(lì)制度,由被動轉(zhuǎn)為主動,切實(shí)建立起高效且有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制才能真正解決轉(zhuǎn)診困難和看病難、看病貴等問題。

利益沖突無