周文芳,陳福輝,徐岷

江西省疾病預(yù)防控制中心,江西 南昌 360046

國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2018》顯示,我國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段,目前心血管疾病患病人數(shù)約2.9億[1],心血管疾病死亡率仍居首位,高于腫瘤及其他疾病。心血管疾病導(dǎo)致的死亡率分別占農(nóng)村、城市總死亡率的45.50%和43.16%%[1-2],也就是說每5例死亡病例中至少會(huì)有2例死于心血管疾病。心血管病的流行已成為嚴(yán)重危害我國居民健康、耗費(fèi)大量社會(huì)資源的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓、糖尿病既是我國居民的主要慢性病,也是心血管病的主要危險(xiǎn)因素[3-4]。我國高血壓、糖尿病患病率呈持續(xù)上升狀態(tài),目前18歲及以上成人的高血壓患病率為27.9%,糖尿病患病率為10.9%。

2009年國家啟動(dòng)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[5],高血壓和糖尿病就被國家列入首批服務(wù)項(xiàng)目中[6-7]。江西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作開展已有十余年,經(jīng)各縣(市、區(qū))積極研究探索,已逐漸在各基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展了對(duì)慢性病人群的管理服務(wù)工作,目前服務(wù)管理人數(shù)已基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋,疾病的防控效果有較顯著成效[8]。但由于各種原因,基層機(jī)構(gòu)在管理慢性病患者時(shí)仍有許多問題和不足[9-11]。作者擬通過分析江西省基本公衛(wèi)服務(wù)中高血壓和糖尿病患者管理服務(wù)情況,尋找其中可能存在的問題,提出可行性解決方法,為進(jìn)一步推動(dòng)項(xiàng)目管理工作規(guī)范實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象

此次研究采用分層隨機(jī)抽樣方法,于2022年1月起從全省11個(gè)設(shè)區(qū)市118個(gè)縣中隨機(jī)抽取56個(gè)縣(市、區(qū)),每個(gè)縣(市、區(qū))以等距的方式在江西省居民健康檔案系統(tǒng)中抽取10份電子健康檔案,共分別抽取了560份高血壓和糖尿病患者健康檔案。

1.2 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第3版)》[12]和《關(guān)于印發(fā)2021年度江西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》要求,制定真實(shí)性、規(guī)范性核查表和居民滿意度調(diào)查表,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行電話調(diào)查,調(diào)查的內(nèi)容如下:①個(gè)人檔案基本信息、②最近1年的體檢和隨訪情況、③對(duì)服務(wù)的滿意情況,將電話調(diào)查結(jié)果與檔案信息進(jìn)行對(duì)比,判斷是否存在弄虛作假的情況,篩選出真實(shí)性檔案。在檔案真實(shí)的基礎(chǔ)上,根據(jù)檔案記錄和調(diào)查表,對(duì)提供的健康服務(wù)是否符合國家規(guī)范要求進(jìn)行人工復(fù)核,判斷服務(wù)規(guī)范性。根據(jù)最后一次隨訪的血壓/血糖值,計(jì)算血壓/血糖控制率[13-14]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 檔案信息真實(shí)率 檔案信息真實(shí)率=(檔案信息真實(shí)數(shù)/抽取檔案數(shù))×100%。檔案信息是否真實(shí)除承認(rèn)患高血壓/糖尿病以外還需滿足相關(guān)條件,見表1。

表1 高血壓和糖尿病患者健康檔案信息真實(shí)性核查表

1.3.2 抽查檔案服務(wù)規(guī)范管理率 服務(wù)的規(guī)范管理率=(真實(shí)檔案中規(guī)范的檔案數(shù)/真實(shí)檔案數(shù))×100%。抽查檔案是否規(guī)范主要通過以下五個(gè)方面來判定[15]:

第一, 根據(jù)訪談?dòng)涗?未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有(除⑨以外,其他選項(xiàng)可多選,出現(xiàn)①②③④中任一項(xiàng),或出現(xiàn)其他3項(xiàng)及以上服務(wù)未提供,視為不規(guī)范):①?zèng)]有提供年度健康體檢、②沒有提供隨訪服務(wù)、③僅電話隨訪(沒有面對(duì)面隨訪過)、④隨訪中沒有測(cè)量血壓、⑤隨訪中沒有了解近期身體情況、⑥隨訪中沒有了解生活方式、⑦隨訪中沒有了解服藥情況、⑧隨訪中沒有進(jìn)行健康指導(dǎo)、⑨上述各項(xiàng)不規(guī)范均不存在[16]。

第二,根據(jù)檔案記錄,2021年健康體檢記錄中,填寫空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)或漏項(xiàng)的欄目(除⑦以外,其他選項(xiàng)可多選,出現(xiàn)任何一種情況均視為不規(guī)范):①血壓未填寫、②現(xiàn)存主要健康問題未填寫(空項(xiàng)、或未填寫高血壓)、③危險(xiǎn)因素控制不正確、④健康指導(dǎo)未填寫、⑤超重肥胖、血壓高以及輔助檢查異常結(jié)果未評(píng)價(jià)、⑥2021年沒有體檢,無體檢表、⑦無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

第三,按照高血壓患者管理檔案的建檔時(shí)間,2021年記錄中隨訪次數(shù)(除①以外,出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范):①達(dá)到國家規(guī)范(第三版)要求次數(shù)、②沒有達(dá)到國家規(guī)范(第3版)要求次數(shù)、③沒有隨訪。

第四,最后一次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或者錯(cuò)項(xiàng)的欄目(除⑧以外,其他選項(xiàng)可多選,出現(xiàn)③,或者出現(xiàn)2項(xiàng)及以上視為為不規(guī)范):①隨訪日期、②癥狀、③血壓、④生活方式指導(dǎo)、⑤用藥情況、⑥服藥依從性、⑦此次隨訪分類、⑧無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

第五,根據(jù)檔案記錄,2021年隨訪中,對(duì)連續(xù)2次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建轉(zhuǎn)診:①是、②否(視為不規(guī)范)。

1.3.3 血壓/血糖控制率 患者的血壓控制率=(最后一次隨訪中血壓正?；颊邤?shù)/抽取檔案數(shù))×100%,血糖控制率=(最后一次隨訪中空腹血糖正?；颊邤?shù)/抽取檔案數(shù))×100%。

1.3.4 服務(wù)滿意度 患者的服務(wù)滿意度=(患者接受服務(wù)后表示非常滿意和比較滿意者數(shù)之和/接受滿意度調(diào)查數(shù))×100%。具體內(nèi)容有:①獲得服務(wù)的便捷程度、②醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、③醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、④服務(wù)對(duì)健康的促進(jìn)作用、⑤繼續(xù)接受服務(wù)的意愿。[17]

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用wps Excel 2020和SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)高血壓和糖尿病患者健康管理中檔案信息真實(shí)率、規(guī)范管理率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1 檔案信息真實(shí)率

本次評(píng)價(jià)共抽查兩病患者電子健康檔案 1 120 份,檔案信息真實(shí)率為88.2%,其中高血壓為87.5%、糖尿病為88.9%。不真實(shí)檔案的占比情況:電話抽查的人群中否認(rèn)患病者占2.1%,承認(rèn)自己患病者中否認(rèn)體檢和否認(rèn)接受隨訪者分別占10.8%和8.0%,見表2。

2.2 抽查檔案服務(wù)規(guī)范管理率和檔案管理中不規(guī)范項(xiàng)情況

本次評(píng)價(jià)共有988份真實(shí)電子檔案,對(duì)這988份電子檔案信息進(jìn)行規(guī)范性核查,服務(wù)規(guī)范管理率為61.1%,其中高血壓為61.4%、糖尿病為60.8%。不規(guī)范檔案占比情況:體檢記錄不規(guī)范占40.9% ,隨訪次數(shù)不規(guī)范占23.7%,隨訪記錄不規(guī)范占7.6%,2021年隨訪記錄中對(duì)連續(xù)兩次血壓/血糖控制不滿意的患者未按國家規(guī)范要求建轉(zhuǎn)診占27.8%,見表3。

調(diào)查結(jié)果顯示,慢性病患者不知道/未被通知是導(dǎo)致患者未體檢或未隨訪的主要原因,比例分別為77.1%和80.0%。在服務(wù)內(nèi)容方面,不規(guī)范項(xiàng)具體情況如下:未提供體檢服務(wù)為45.5%,未進(jìn)行健康指導(dǎo)為23.7%此兩項(xiàng)占比較大。其中未進(jìn)行健康指導(dǎo)中BMI≥24者未指導(dǎo)減體重占比最大(57.0%),隨訪記錄空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)中占比較大的是用藥情況(34.1%)、生活方式指導(dǎo)(25.9%)和此次隨訪分類(25.3%)。

2.3 血壓/血糖控制情況和服務(wù)滿意度

此次評(píng)價(jià)中共有532份高血壓、538份糖尿病患者電子檔案記錄了最后一次隨訪時(shí)的血壓/血糖值,其中325份血壓值合格,298份血糖值合格,因此血壓的控制率為61.1%,血糖的控制率為55.4%。此外,共有490例高血壓患者和498例糖尿病患者參與了服務(wù)滿意度調(diào)查,結(jié)果如下:患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意度為79.3%,其中高血壓為79.0%、糖尿病為79.5%,見表4。

表2 江西省兩病患者健康檔案信息真實(shí)性情況

表3 江西省兩病患者健康服務(wù)電子檔案的規(guī)范性情況

表4 江西省兩病患者的服務(wù)滿意度(%)

3 討論

2021年江西省居民電子健康檔案系統(tǒng)顯示,目前已管理的高血壓患者人數(shù)為293萬余人,糖尿病患者人數(shù)為 81萬余人,其實(shí)際管理人數(shù)已達(dá)到國家要求的任務(wù)數(shù)(268萬、72萬),但實(shí)際健康管理人數(shù)與全省的兩病患病人數(shù)相比仍有較大差距,仍需繼續(xù)加強(qiáng)國家基本公衛(wèi)管理工作[18-19],且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展慢性病健康管理過程中仍有諸多問題[20-22]。

此次研究結(jié)果顯示,高血壓和糖尿病健康管理檔案信息真實(shí)率分別為87.5%和88.9%,與2009年項(xiàng)目開展初期相比,檔案信息真實(shí)率有了較大提高,檔案不真實(shí)情況主要為調(diào)查對(duì)象否認(rèn)患有相關(guān)慢性病、否認(rèn)體檢和隨訪,但電子檔案信息里顯示有相關(guān)記錄。抽查的檔案中服務(wù)規(guī)范管理率為61.4%和60.8%,雖大于60.00%(國家對(duì)高血壓/糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范率要求)[18-19],但服務(wù)的規(guī)范性仍僅處于合格線水平。不規(guī)范性中占比較高的為體檢記錄不規(guī)范和隨訪后未建議轉(zhuǎn)診,隨訪次數(shù)不達(dá)標(biāo)的檔案數(shù)也較多,表明基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化培訓(xùn)仍需加強(qiáng),督促隨訪和體檢服務(wù)內(nèi)容按照規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行,按時(shí)通知慢性病患者來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢或隨訪服務(wù),提高體檢和隨訪的次數(shù)。

慢性病患者的血壓/血糖控制率分別為 61.1%和55.4%。仍有近40%的慢性病患者血壓血糖控制效果不佳,三級(jí)預(yù)防是目前慢性病患者控制疾病的發(fā)生、發(fā)展的主要方式,因此在今后的工作中還需進(jìn)一步加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范性的培訓(xùn)。在調(diào)查慢性病患者未體檢或未隨訪的原因時(shí),發(fā)現(xiàn)患者不知道/未被通知是主要原因,提示在日常工作中加強(qiáng)體檢宣傳力度,可以通過信息化的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”[23-24],提供一站式健康管理等方式來提高體檢和隨訪的效率。在未進(jìn)行健康指導(dǎo)中,BMI≥24者未指導(dǎo)減體重占比最大,提示在今后工作中要加強(qiáng)飲食方面的健康指導(dǎo),提倡低鹽低脂糖尿病飲食,每日食鹽攝入量不超過6克,主食要限量,多吃綠葉蔬菜,少吃油膩食物,通過控制體重來達(dá)到控制血壓和血糖的目的[25]。

在分析患者滿意度調(diào)查結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn),醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康的促進(jìn)作用這一滿意度指標(biāo)偏低,可將基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生高度融合,充分將“知(內(nèi)化于心)、信(固化于志)、行(外化于行)”的思維方式運(yùn)用到工作中,以技藝精湛的“工匠精神”,“家”的文化服務(wù)理念,為患者提供環(huán)境舒適溫馨,態(tài)度熱情周到,技藝細(xì)致精湛的服務(wù)[26],以此提高患者的服務(wù)滿意度,進(jìn)而患者的參與度和健康管理率也會(huì)得到提高。

江西省基本公衛(wèi)服務(wù)中高血壓和糖尿病患者距離全面普及性管理尚有差距,健康檔案信息真實(shí)性較好,服務(wù)規(guī)范性未達(dá)較高水平,尚需進(jìn)一步加強(qiáng),服務(wù)滿意度還需進(jìn)一步提升。因此,對(duì)于今后在開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理工作時(shí)還需進(jìn)一步完善慢性病管理運(yùn)行機(jī)制、持續(xù)做好慢性病管理項(xiàng)目宣傳、全面推進(jìn)電子健康檔案普及應(yīng)用、提升基層慢性病管理服務(wù)能力,以達(dá)到改善患者健康的目的。

利益沖突無