鄭少軍,秦緒常,,戴均儒,洪玉才,程燕東

1.龍游縣人民醫(yī)院,浙江 龍游 324499;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310016

共同富裕,健康先行。黨的十八大以來(lái),黨中央高度重視社會(huì)建設(shè),堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位[1, 2]?！督】抵袊?guó) 2030 規(guī)劃綱要》提出,要把全民健康作為建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。而其中,急救問(wèn)題是重中之重,是關(guān)乎人命的問(wèn)題和課題?；诖?為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,盡早實(shí)現(xiàn)全民健康,浙江省急救指揮中心借助科技創(chuàng)新和數(shù)字化改革,于2021年7月起率先在龍游縣內(nèi)開(kāi)展縣域醫(yī)共體模式下預(yù)防性急救體系建設(shè)工作。

1 背景和現(xiàn)狀

1.1 城鄉(xiāng)人均期望壽命差距大

2020年浙江省人均期望壽命為79.47歲[3],而2021年,省會(huì)城市杭州的戶籍人口期望壽命則達(dá)到了83.63歲。重大慢性病過(guò)早死亡概率是指30～70歲(不含70歲)人群因心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡的概率,它是評(píng)價(jià)區(qū)域慢性病預(yù)防和控制水平的指標(biāo),反映了健康服務(wù)與保障水平。2021年,杭州市戶籍人口重大慢性病過(guò)早死亡率為8.40%[4]。龍游縣內(nèi)鄉(xiāng)村人口占總?cè)丝诘?7.1%,2021年人均預(yù)期壽命81.27歲,其中男性78.98歲,女性83.84歲。2021年龍游縣重大慢性病過(guò)早死亡概率為9.91%[5]。

1.2 危急重癥缺乏有效預(yù)警,急救普遍被延誤

雖然浙江省在健康保障方面投入較大,城鄉(xiāng)居民定期體檢,但效果有限,主要原因在于體檢項(xiàng)目千篇一律,不夠精準(zhǔn),沒(méi)有對(duì)特定個(gè)體選擇針對(duì)性的重點(diǎn)檢查,導(dǎo)致心腦血管疾病等常見(jiàn)危重急癥得不到有效篩查,也沒(méi)有信息化手段干預(yù),致使幾乎所有的心腦血管意外在發(fā)生之前都沒(méi)有充分預(yù)警。由于常規(guī)健康管理模式無(wú)法篩查出心腦血管意外等致死性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群,沒(méi)法開(kāi)展有效的科普教育。同時(shí)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)常見(jiàn)致死性疾病的早期識(shí)別能力不足,或診療流程不規(guī)范,導(dǎo)致這些危重急癥的有效急救普遍被延誤,錯(cuò)失了救治的最佳機(jī)會(huì)。

1.3 院前急救能力欠缺

各級(jí)院前急救缺乏統(tǒng)一管理,急救裝備、人員配置不足,社會(huì)缺乏對(duì)院前急救的足夠認(rèn)識(shí),且無(wú)嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范。常常救與治分離脫節(jié),缺乏救治一體化體系,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不到位,未能充分利用技術(shù)創(chuàng)新和數(shù)字化改革成果。在農(nóng)村基層、山區(qū),上述矛盾更為突出。

1.4 醫(yī)共體在急救方面沒(méi)有充分發(fā)揮作用

醫(yī)共體在非急診醫(yī)療方面已經(jīng)發(fā)揮了一定的作用[6],但對(duì)于急危重癥的搶救基本上沒(méi)有參與。急危重癥早期階段的救治隨機(jī)性大,醫(yī)共體內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療單位之間各自為政[7],沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的搶救效率,容易導(dǎo)致重要診療普遍被延誤。

2 預(yù)防性急救體系(SCAN)概念

2.1 中國(guó)城鄉(xiāng)居民主要死亡原因

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心梁曉峰教授團(tuán)隊(duì)的研究數(shù)據(jù)分析得出,腦卒中、缺血性心臟病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病和肝癌是2017年城鄉(xiāng)居民死亡的前5位病因[8]?！吨袊?guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2021》指出,2020年城市居民死因占比中排到前三位的分別是惡性腫瘤(25.4%)、心臟病(24.6%)和腦血管病(21.3%),而農(nóng)村居民是心臟病(24.5%)、腦血管病(23.5%)和惡性腫瘤(23.1%)。

針對(duì)心、腦血管疾病、惡性腫瘤和慢性肺部疾病這四類最常見(jiàn)的居民致死性疾病,其臨床特點(diǎn)雖然各異,但卻具有共同的規(guī)律,包括:①都是慢性病,從疾病形成到晚期經(jīng)歷漫長(zhǎng)的過(guò)程。②早期干預(yù)效果好,終末期治療效果差。③都可以早期進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)高?；颊?。④早防、早篩、早治可以降低醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 SCAN 的含義

SCAN由Screen-Confirm-Administration-Net四個(gè)單詞的首字母組成,分別表示篩查-診斷-管理-醫(yī)共體網(wǎng)絡(luò)對(duì)接,旨在通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查,對(duì)45歲以上的人群,進(jìn)行四大類常見(jiàn)致死性疾病風(fēng)險(xiǎn)的初步評(píng)估。對(duì)于評(píng)估結(jié)果為中、高危人群,進(jìn)行針對(duì)性醫(yī)學(xué)檢查,以明確這些疾病的真實(shí)狀況。如果檢查結(jié)果最終明確診斷,則盡快進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù),包括一級(jí)預(yù)防和早期治療。并充分利用醫(yī)共體的優(yōu)勢(shì),進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理,優(yōu)化此類疾病患者醫(yī)療資源的可觸及性,確保一旦發(fā)病立即通過(guò)醫(yī)共體給予全病程閉環(huán)且高效的救治,大大提高搶救成功率。利用科技創(chuàng)新和數(shù)字化改革,通過(guò)推進(jìn)醫(yī)共體模式下院前院內(nèi)無(wú)縫銜接,打通“急救最后1公里”,做到早防、早篩、早治。對(duì)村醫(yī)、網(wǎng)格員等進(jìn)行同質(zhì)化急救培訓(xùn),建一支留在村民身邊的院前急救醫(yī)療隊(duì)伍。

3 SCAN體系建設(shè)內(nèi)容和主要成效

3.1 培訓(xùn)

針對(duì)醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn),以模擬訓(xùn)練為主要手段,提高基層醫(yī)護(hù)人的急救技能、診療思維、四大類死因疾病規(guī)范化診療流程以及醫(yī)共體內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。培訓(xùn)對(duì)象為各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院前、急診、全科或相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員以及民間應(yīng)急救援隊(duì)。培訓(xùn)后有重點(diǎn)、分層次對(duì)各級(jí)院外急救人員進(jìn)行考核。

龍游縣域內(nèi)注冊(cè)村醫(yī)共226名,項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái),共對(duì)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)171名村醫(yī)(占村醫(yī)總數(shù)76%)、56名網(wǎng)格員與志愿者、45名山野應(yīng)急救援隊(duì)隊(duì)員進(jìn)行了急救技能的培訓(xùn)考核,球囊面罩通氣由培訓(xùn)前的合格率11.2%提升至100%,心肺復(fù)蘇由培訓(xùn)前的合格率9.8%提升至100%。同時(shí)針對(duì)外傷戶外急救技能,包括止血、頸托佩戴、包扎和患肢夾板固定等進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn),取得了良好的效果。

3.2 篩查

基于醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和臨床大數(shù)據(jù),通過(guò)人工智能手段,結(jié)合國(guó)內(nèi)外不同的評(píng)估篩查工具[9-15],針對(duì)最常見(jiàn)的四大類致死因疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤和慢性肺疾病)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,利用調(diào)查問(wèn)卷的形式設(shè)計(jì)了篩查工具,并建立了相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)。該調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)專家評(píng)估后,首先進(jìn)行預(yù)發(fā)放問(wèn)卷,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。信度檢驗(yàn)采用Cronbach's α檢驗(yàn),其α系數(shù)0.876;效度檢驗(yàn)采用因子分析(探索性因素KMO),其Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)度量值為0.836。檢驗(yàn)所得的結(jié)果均表明該量表具有較好的信效度。調(diào)查手段為手機(jī)二維碼掃碼或紙質(zhì)問(wèn)卷填表。綜合國(guó)內(nèi)外不同風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具,調(diào)查對(duì)象設(shè)為45歲以上人群。只要對(duì)預(yù)設(shè)的41個(gè)問(wèn)題(男性38個(gè))作出簡(jiǎn)單的選擇,就可以了解篩查對(duì)象四大類疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度。

調(diào)查對(duì)象采取分層隨機(jī)抽樣,按照縣、鄉(xiāng)、村的行政級(jí)別,在每一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置責(zé)任人,負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放和收集,問(wèn)卷的對(duì)象為大于45歲的人群,內(nèi)容為41個(gè)相關(guān)問(wèn)題。最后由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一整理。共收集有效問(wèn)卷6252份,其中男性占48%,女性52%,平均年齡57.38歲,中位數(shù)年齡55歲。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查如表1所示。

表1 各疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.3 確認(rèn)和干預(yù)

由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院主導(dǎo),對(duì)篩查出來(lái)的高危人群進(jìn)行確認(rèn)診斷,根據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,基于相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查,以明確四大類死因疾病的真實(shí)狀況,最終確定真正的高危患者。然后對(duì)確診的高?；颊哌M(jìn)行有效干預(yù),干預(yù)手段包括:①通過(guò)一對(duì)一、線下宣講以及線上視頻錄播等手段,對(duì)患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,教會(huì)患者一級(jí)預(yù)防的方法,教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別這四類疾病,并熟悉家庭急救的方法和后續(xù)急救的求救方法。②對(duì)于有醫(yī)療干預(yù)指征的患者,盡快進(jìn)行醫(yī)療干預(yù),包括手術(shù)和藥物治療。

3.4 網(wǎng)絡(luò)化管理

基于醫(yī)共體模式,依托數(shù)字化改革和5G科技,對(duì)確診的患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理,包括:①指定就近社區(qū)醫(yī)生和患者對(duì)接。②醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診,切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療。利用5G-AR技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者同步管理,目前已在3家設(shè)有住院病區(qū)的醫(yī)共體單位內(nèi)常態(tài)化云查房,基層單位患者救治成功率顯著提高,其中一家基層單位的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示住院患者滿意度由72%提高到了90%,住院患者往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率由40%降低至20%。③定時(shí)由醫(yī)共體龍頭醫(yī)院組織胸痛、卒中和創(chuàng)傷的基層急救和轉(zhuǎn)運(yùn)演練,使基層醫(yī)務(wù)人員有能力識(shí)別、有能力處置。一旦發(fā)生急救,就近醫(yī)生立即啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)急救,并按照既定的醫(yī)共體急救流程快速轉(zhuǎn)運(yùn),相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院做好遠(yuǎn)程急救指導(dǎo),并做好接收轉(zhuǎn)院病人急救的準(zhǔn)備。

4 討論

健康中國(guó)建設(shè)的一個(gè)顯著特征是從“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變[2],而SCAN體系面對(duì)的受眾是全體居民,通過(guò)收集信息、篩查、確診,進(jìn)而進(jìn)行分層管理,健康管理也就由患病人群轉(zhuǎn)向了全體人民。SCAN體系建設(shè),將人群進(jìn)行分層管理,這將切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療政策,“救”在身邊、急慢分治,開(kāi)啟急救始于社區(qū)、健康管理全社會(huì)參與的新局面。通過(guò)對(duì)人群中四大類常見(jiàn)死因疾病早期識(shí)別、早期干預(yù),將大大提高其救治成功率,遠(yuǎn)期也可以提高居民的人均預(yù)期壽命。

通過(guò)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)護(hù)人員、網(wǎng)格員、志愿者等的規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn),基層、山區(qū)急救能力得到提升,結(jié)合數(shù)字化改革以及5G技術(shù)賦能,建立起“基層-院前-院內(nèi)-基層”的全病程閉環(huán)一體化急救體系,使得醫(yī)共體在急危重癥的急救中發(fā)揮出應(yīng)有的作用。數(shù)字化改革SCAN體系建設(shè),將逐步改變城鄉(xiāng)急救資源不均衡的布局,但如何進(jìn)一步發(fā)揮作用及科學(xué)管理尚值得進(jìn)一步探討。

利益沖突無(wú)