黃藝,王波,岳林琳,柳偉華,趙金鳴,王子慧

1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院,山東 濰坊 261053;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001

作為對(duì)全社會(huì)價(jià)值進(jìn)行權(quán)威性分配的工具,公共政策反映了政府的偏愛(ài),或者說(shuō)集中體現(xiàn)了政府的價(jià)值取向[1]。不同時(shí)期,受政策環(huán)境的制約和影響,公共政策的價(jià)值取向也有所不同,凸顯了政府的施政方向和施政重點(diǎn)的階段性差異。建國(guó)以來(lái),我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策歷經(jīng)分離與整合的變遷之路,公平和效率作為政策價(jià)值內(nèi)核的兩個(gè)維度,并未同步發(fā)揮導(dǎo)向功能,而是在不同時(shí)期的政策構(gòu)建中有所偏重,體現(xiàn)出鮮明的時(shí)代特征。立足新發(fā)展階段,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值的嬗變和抉擇進(jìn)行梳理和闡釋,有助于深刻理解我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代使命和優(yōu)勢(shì)所在。

1 建國(guó)后到改革開(kāi)放前的政策價(jià)值抉擇:公平優(yōu)先,兼顧效率

1951年,政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》,隨后頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》,建立起勞保醫(yī)療制度,保障對(duì)象為國(guó)有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬,縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)可參照?qǐng)?zhí)行。1952年政務(wù)院頒布相關(guān)文件,建立起公費(fèi)醫(yī)療制度,保障對(duì)象為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、傷殘軍人和高校學(xué)生等群體。1956年第一屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)了《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》,賦予了村集體介入農(nóng)村居民疾病醫(yī)治的責(zé)任。自此,很多地方出現(xiàn)了自發(fā)舉辦的、以集體和個(gè)人共同出資、以互助共濟(jì)為目的的農(nóng)村合作醫(yī)療形式。

這一時(shí)期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策分群體而保障,呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運(yùn)行的特征。城鄉(xiāng)分割是指城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民被不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策所覆蓋,制度保障的身份特征明顯;三元并立是指三種不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同時(shí)存在,制度碎片化特征明顯;封閉運(yùn)行是指不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策邊界具有剛性,不同身份的居民難以在三種不同的政策間進(jìn)行轉(zhuǎn)換,尤其從農(nóng)村合作醫(yī)療向勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)換。碎片化的政策設(shè)計(jì),是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下平均主義[2]價(jià)值導(dǎo)向的背景下完成的。這種平均主義所體現(xiàn)的公平是不同群體內(nèi)部的公平,不同群體之間并不公平。而且這種公平往往以犧牲效率為代價(jià),效率只能在確保平均主義的“公平”之下被兼顧,有的時(shí)候甚至無(wú)法兼顧。因而,該時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值取向可概括為公平優(yōu)先,兼顧效率。

建國(guó)之初,百?gòu)U待興,通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定,將相關(guān)群體納入到基本醫(yī)療保障范圍之內(nèi),是黨和國(guó)家關(guān)心人民健康和改善民生,全心全意為人民服務(wù)的體現(xiàn)。新中國(guó)成立前我國(guó)平均人口壽命為35歲,新中國(guó)成立后到1981年我國(guó)人均壽命已達(dá)到了67.9歲[3],這有力地證明了我國(guó)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生政策效果十分明顯。但這種基于平均主義的主要以群體內(nèi)部公平為價(jià)值取向的政策規(guī)劃,以兼顧效率為代價(jià),也凸顯了明顯的內(nèi)部缺陷:一是不同群體間醫(yī)療保障待遇水平差別較大,企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員和農(nóng)村居民保障水平高低不一,制度的公平只體現(xiàn)在群體內(nèi)部。企業(yè)職工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員盡管在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下個(gè)人均不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,但隨著企業(yè)發(fā)展過(guò)程中人員成本(如職工隊(duì)伍老化)加重和“文革”期間對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制破壞,勞保醫(yī)療待遇水平也逐漸與公費(fèi)醫(yī)療待遇水平拉開(kāi)了差距;而相比勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療,因缺失政府財(cái)政支持,農(nóng)村合作醫(yī)療盡管意義重大,但農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平無(wú)疑更低[4]。二是醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重,企業(yè)和國(guó)家不堪重負(fù)。因缺乏對(duì)供需雙方有效的費(fèi)用約束機(jī)制,醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用上漲不可避免,企業(yè)運(yùn)行和國(guó)家財(cái)政均不堪重負(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì),公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療只覆蓋了我國(guó)總?cè)丝诘?5%,卻占用36%的衛(wèi)生總費(fèi)用和2/3的公共衛(wèi)生開(kāi)支[5]。三是這種平均主義取向下政策價(jià)值中公平和效率的失衡,導(dǎo)致政策本身無(wú)法健康持續(xù)發(fā)展,為了追求公平,最終顯失公平,適當(dāng)兼顧效率,變成了效率低下。這種分群體進(jìn)行保障的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)在缺陷歷經(jīng)“文革”,更加積重難返,重新審視基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的價(jià)值內(nèi)涵,成為改革開(kāi)放初期決策者迫在眉睫的任務(wù)之一。

2 改革開(kāi)放后到上世紀(jì)末的政策價(jià)值抉擇:效率優(yōu)先,兼顧公平

1978年黨的十一屆三中全會(huì)召開(kāi),標(biāo)志著我國(guó)全面開(kāi)啟改革開(kāi)放新征程,黨和國(guó)家的工作重心轉(zhuǎn)移到如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展上來(lái),醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也進(jìn)入了決策者的視野。1979年元旦,時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的錢(qián)信忠接受新華社記者采訪時(shí)提出,“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事!”[6]1979年4月,衛(wèi)生部等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)的通知》,1981年3月,衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》,提出醫(yī)院要實(shí)行并加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理,落實(shí)以五定為主的管理制度。1985年4月,國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》,市場(chǎng)化取向的改革在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面開(kāi)展。該時(shí)期改革的基本手段是“只給政策不給錢(qián)”[7],即所謂的“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”[8]。

市場(chǎng)化取向的改革理念同樣影響著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變革歷程。上世紀(jì)80年代初開(kāi)始,以經(jīng)濟(jì)手段對(duì)勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行祛弊興利的自發(fā)性改革開(kāi)始在一些地方和企業(yè)出現(xiàn):探索醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益適當(dāng)掛鉤、職工大病醫(yī)療費(fèi)用和退休人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌,等等[9]。1993年,黨的十四屆三中全會(huì)明確要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)這一頂層設(shè)計(jì),界定了個(gè)人在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中的責(zé)任,有利于減輕國(guó)家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的效率。自此,醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值取向開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變,從政府無(wú)限責(zé)任下追求不同群體內(nèi)部的公平,開(kāi)始向費(fèi)用節(jié)約、責(zé)任分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)效率取向轉(zhuǎn)變。

1994年,國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》,1995年進(jìn)行了兩江試點(diǎn),1998年,在進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,我國(guó)傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)始了正式的制度重構(gòu)之路,兩項(xiàng)制度逐步向統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變。與此同時(shí),新構(gòu)建的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有把職工家屬納入到保障范圍之內(nèi),農(nóng)村地區(qū)則由于集體經(jīng)濟(jì)的解體,依附于集體經(jīng)濟(jì)之上的合作醫(yī)療制度也無(wú)法持續(xù)。因此,廣大城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民就被排斥在了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍之外。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化取向改革取得很大成績(jī),有效減輕了國(guó)家和企業(yè)的財(cái)政負(fù)擔(dān),但也埋下一些隱患和風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楸藭r(shí)的市場(chǎng)機(jī)制并不完善,無(wú)法有效調(diào)節(jié)由于醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)所致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)傾向[10]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面不合理激勵(lì)因素的引入,醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收積極性很高,但服務(wù)質(zhì)量參差不齊,人們享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)不均等,低收入弱勢(shì)群體承擔(dān)了過(guò)多過(guò)重的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)[11]。此外,由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革中政府財(cái)政責(zé)任的部分缺失,新制度構(gòu)建的同時(shí),也把廣大城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民排斥在制度保障范圍之外,城鄉(xiāng)居民看病貴等問(wèn)題日益凸顯。數(shù)據(jù)顯示,改革開(kāi)放后,我國(guó)私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重持續(xù)攀升,2001年達(dá)到了62.8%[12]。因而,該時(shí)期以經(jīng)濟(jì)效率改造勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度、力圖在城鎮(zhèn)職工中保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇公平的同時(shí),也在不同群體間重新引發(fā)差距,較之效率取向,公平則變成了被兼顧、甚至?xí)簳r(shí)無(wú)法顧及的價(jià)值。

總體來(lái)看,該時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要是為了解決計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期倫理經(jīng)濟(jì)模式下,因?yàn)槠骄髁x價(jià)值取向所導(dǎo)致的政府和企業(yè)投入大、責(zé)任重,制度無(wú)法持續(xù)發(fā)展等問(wèn)題,而作為國(guó)有企業(yè)改革的配套措施出現(xiàn)的。與經(jīng)濟(jì)體制改革步伐一致,醫(yī)療保險(xiǎn)政策變革也采取了市場(chǎng)化取向。從兼顧效率,到追求高效率發(fā)展,體現(xiàn)了黨和國(guó)家工作重心轉(zhuǎn)移以及制度創(chuàng)新層面的有益探索。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化取向的改革盡管存在爭(zhēng)議,但在當(dāng)時(shí)的發(fā)展背景下,效率優(yōu)先、兼顧公平的政策價(jià)值取向可視為一種適應(yīng)時(shí)代需求的理性抉擇。

3 本世紀(jì)初到十八大前的政策價(jià)值抉擇:效率取向下公平價(jià)值的逐漸回歸

市場(chǎng)化取向的變革在提高經(jīng)濟(jì)效率的同時(shí),也帶來(lái)了公平層面的諸多問(wèn)題。本世紀(jì)初開(kāi)始,看病難、看病貴曾連續(xù)多年成為兩會(huì)期間最熱門(mén)的話題之一。2003年非典的爆發(fā),讓醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化取向改革的一些弊端也凸顯出來(lái)。2005年,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組發(fā)布的醫(yī)改研究報(bào)告認(rèn)為,前期的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本是不成功的,其中政府投入不足是存在的主要問(wèn)題之一。這實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策過(guò)度關(guān)注效率而忽視公平價(jià)值的質(zhì)疑。如何調(diào)整和完善既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策格局,重構(gòu)公平與效率的關(guān)系,使醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值的兩個(gè)維度不顧此失彼,成為該時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)政策變革要直面的問(wèn)題。

2002年,中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,要求各級(jí)政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》,開(kāi)始正式建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,逐步將廣大農(nóng)村居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍之內(nèi)。2007年,國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,開(kāi)始在城市試點(diǎn)實(shí)施并建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。自此,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成了三縱的制度格局:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重構(gòu),把廣大非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入到基本醫(yī)保的保障范圍之內(nèi),制度層面覆蓋全體國(guó)民的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

2007年10月,黨的十七大確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo),并強(qiáng)調(diào)“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)……強(qiáng)化政府責(zé)任和投入……建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！盵13]2009年3月,中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,新醫(yī)改啟動(dòng)。該《意見(jiàn)》明確指出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一,政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。”[14]這實(shí)際上是自頂層明確了我國(guó)今后包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生政策的價(jià)值取向,即既要講究效率,也要關(guān)注公平、公正,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)和政府在其中的責(zé)任[15]。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變革中公平價(jià)值取向的逐漸回歸,該時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策從低水平、廣覆蓋起步,逐步向廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的保障方針轉(zhuǎn)變,政策保障范圍不斷擴(kuò)大的同時(shí),保障水平也得以持續(xù)提升。但在政策實(shí)踐中仍然面臨諸多問(wèn)題:不同醫(yī)保政策間的碎片化問(wèn)題、政策內(nèi)部的公平與效率問(wèn)題、多部門(mén)管理的協(xié)調(diào)問(wèn)題、基本醫(yī)保政策與其他醫(yī)療衛(wèi)生政策的銜接問(wèn)題,等等。盡管仍有一些問(wèn)題需要解決,但較之前兩個(gè)時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值在公平和效率兩個(gè)維度間的此消彼長(zhǎng),該時(shí)期無(wú)論從理論還是從實(shí)踐層面,都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值中的公平和效率維度的關(guān)系進(jìn)行了反思和重構(gòu),即單純的平均主義取向的公平和單純的市場(chǎng)化取向的效率,均不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值的正確選擇。

4 黨的十八大以來(lái)的政策價(jià)值:高質(zhì)量發(fā)展下公平與效率的均衡

黨的十八大以來(lái),我國(guó)進(jìn)入新時(shí)代,高質(zhì)量發(fā)展成為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展主題。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào):“走高質(zhì)量發(fā)展之路,就要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,堅(jiān)持創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享發(fā)展?！盵16]為新時(shí)代基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值抉擇指明了方向,即新時(shí)代的基本醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展,必須把公平的核心價(jià)值貫穿于發(fā)展過(guò)程始終。

2012年,黨的十八大報(bào)告提出,“要堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針,……全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系?！盵17]2016年1月,國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照六統(tǒng)一的要求整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在此之前,已有部分省份(如山東省)完成了兩項(xiàng)制度的一體化整合。兩項(xiàng)制度整合之后,我國(guó)三縱的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度格局變成了兩縱:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。近年來(lái),很多地方又進(jìn)一步打通了兩縱之間的制度壁壘,參保人可以以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的方式,實(shí)現(xiàn)在兩項(xiàng)制度間自由選擇參保。除了兩縱,黨和國(guó)家進(jìn)一步完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)療救助政策,構(gòu)建起三橫的多層次醫(yī)療保障政策體系。

2017年,黨的十九大報(bào)告提出,要“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系?！盵18]2018年3月,國(guó)家醫(yī)療保障局成立,把分散在不同部門(mén)的醫(yī)保管理的相關(guān)職能進(jìn)行整合,由醫(yī)療保障局統(tǒng)一行使,理順了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理關(guān)系,提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的運(yùn)行來(lái)看,對(duì)外繼續(xù)推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同治理,切實(shí)在發(fā)展中保障居民的就醫(yī)需求,以解決看病貴、看病難等問(wèn)題;對(duì)內(nèi)則通過(guò)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的具體環(huán)節(jié),繼續(xù)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在變革中趨向高質(zhì)量發(fā)展。從具體數(shù)據(jù)來(lái)看,截至2021年底,我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.64億人,參保率穩(wěn)定在95%以上;25個(gè)原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的省份共支出170多億元,資助8 500多萬(wàn)人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn);各項(xiàng)醫(yī)保政策協(xié)同發(fā)力,1.23億人次農(nóng)村低收入人口因此受惠,累計(jì)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1 100多億元;住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增至5.27萬(wàn)家;自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),通過(guò)連續(xù)多次醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判,累計(jì)將250種藥品新增進(jìn)入醫(yī)保目錄,藥品價(jià)格平均降幅超過(guò)50%;醫(yī)保支付方式改革取得實(shí)效,全國(guó)30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段,等等[19]。從廣覆蓋到全覆蓋、從低水平到保基本再到保障適度、從單一層次保障到多層次保障、從分群體保障到覆蓋城鄉(xiāng)居民、從關(guān)注經(jīng)濟(jì)效率到高質(zhì)量發(fā)展,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策正在貫徹以人民為中心的發(fā)展思想中不斷協(xié)調(diào)效率與公平的價(jià)值取向關(guān)系。

回首過(guò)去,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從無(wú)到有,政策價(jià)值也歷經(jīng)多次調(diào)整并產(chǎn)生了不同的政策結(jié)果。基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值嬗變過(guò)程中的每一個(gè)階段,都是特定歷史環(huán)境下黨和國(guó)家所做出的有益探索和理性抉擇。社會(huì)保障權(quán)是人權(quán)、是憲法規(guī)定的基本權(quán)利、是社會(huì)權(quán)[20],因而,公平是醫(yī)療保障永恒的理念,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策價(jià)值經(jīng)歷公平性缺失和再度回歸公平的過(guò)程[21],在這一過(guò)程中,效率價(jià)值從改革開(kāi)放初期對(duì)公平價(jià)值的擠壓逐漸發(fā)展到今天兩大價(jià)值維度協(xié)同引導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策走向以人民為中心理念下的高質(zhì)量發(fā)展[22]。

利益沖突無(wú)