鄔錫波,王佳宇,韓紅霞,沙開輝,楊琳露,盧仙飛,焦勇勇,薛將,陳樹林

1. 寧波市海曙區(qū)第三醫(yī)院,浙江 寧波 315191;2. 浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系,浙江 杭州 310028;3. 嘉興學(xué)院,浙江 嘉興 314001

癡呆是我國(guó)社會(huì)面臨的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。最近的流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)各類癡呆患者人數(shù)總和已超過900萬(wàn),占老年人口的6.4%[1];預(yù)計(jì)到2040年,我國(guó)癡呆患者數(shù)量(約2 400萬(wàn))將達(dá)到所有發(fā)達(dá)國(guó)家的癡呆患者數(shù)量總和[1-2]。鑒于癡呆治療手段上的局限,盡早預(yù)防或延緩疾病發(fā)展仍然是應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)的重要措施。輕度認(rèn)知障礙(MildCognitiveImpairment, MCI) 是介于正常老化與癡呆之間的一種臨床狀態(tài),存在輕度的認(rèn)知功能損害但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn),是癡呆發(fā)展的前期狀態(tài),對(duì)于癡呆的預(yù)防具有重要意義[3]。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū),約有18%左右的60歲及以上老年人口存在輕度認(rèn)知障礙[4-5]。

睡眠障礙指的是睡眠的質(zhì)和量出現(xiàn)異常,或在睡眠時(shí)出現(xiàn)某些臨床癥狀,包括失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙等[6]。在老年人中,睡眠質(zhì)量差是一個(gè)常見的問題,且因?yàn)橥ǔ１徽J(rèn)為是衰老的一個(gè)正常部分,老年人的睡眠問題往往被低估[7]。研究表明,個(gè)體需要睡7～8小時(shí)來(lái)避免不利的生理影響,以保持最佳的身心健康[8-9],然而,40%～70%的老年人沒有達(dá)到推薦的每天睡眠時(shí)間[10]。另有一項(xiàng)元分析指出,我國(guó)老年人患有睡眠障礙的比例為46.0%[11]。

近年來(lái),許多研究開始探討睡眠障礙與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)[12],但并未得出一致的結(jié)論。有研究指出,健康老年人的睡眠時(shí)間越短,與年齡相關(guān)性腦萎縮以及認(rèn)知能力下降越明顯[13];另有臨床研究表明,MCI患者比健康老年人會(huì)存在更嚴(yán)重的睡眠障礙問題[14],包括入睡潛伏期、睡眠效率和持續(xù)時(shí)間的改變[12];但也有研究指出,MCI和阿爾茲海默癥患者的睡眠問卷得分與健康對(duì)照組并未表現(xiàn)出顯著的差異[15-16],提示睡眠障礙可能與認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展并沒有顯著的關(guān)系。

本研究以寧波市海曙區(qū)12個(gè)農(nóng)村社區(qū)中的60歲及以上老年人為研究對(duì)象,分析睡眠障礙在MCI人群中的患病率,并探索睡眠障礙對(duì)認(rèn)知功能的影響,以期進(jìn)一步為兩者之間的關(guān)系提供更多的證據(jù)支持,并為將來(lái)實(shí)施針對(duì)針對(duì)性的社區(qū)預(yù)防和干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究在浙江省寧波市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中開展。根據(jù)樣本量計(jì)算公式[17]:n=(Z2p(1-p)/d2,假定Z=1.96(95%的置信區(qū)間),d=2%,P=15%,則樣本量為1 225人;考慮到樣本可能存在流失的情況,根據(jù)以往研究經(jīng)驗(yàn),樣本流失率設(shè)定為20%,最終確定樣本量為1 531人。參與調(diào)查的老年人滿足以下入組標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥60歲;② 本地戶籍居民或長(zhǎng)期(6個(gè)月及以上)在本地居住;③ 無(wú)嚴(yán)重視聽覺障礙,有獨(dú)立溝通交流的能力;④ 同意參與本研究,并簽署知情同意書。在1 531名走訪的老年人中,有46名老年人因以下原因未能接受評(píng)估:① 41人拒絕參加調(diào)查;② 3人因視聽障礙無(wú)法完成評(píng)估;③ 2人調(diào)查時(shí)不在當(dāng)?shù)?。因?最終接受調(diào)查的樣本數(shù)為1 485 人,其中有效問卷為1 422(95.76%)份。

1.2 研究流程

由醫(yī)務(wù)人員通過電子醫(yī)療信息系統(tǒng),采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)的方式,確定了1 531名60歲及以上的老年人為本研究潛在調(diào)查對(duì)象。研究團(tuán)隊(duì)首先聯(lián)系各個(gè)社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生,由他們邀請(qǐng)老年人到老年活動(dòng)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或村衛(wèi)生室)。接著研究人員向老年人介紹研究目的和內(nèi)容,再征得他們的知情同意。簽署知情同意書后,由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括:基本人口學(xué)信息、睡眠障礙的患病信息、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估問卷等。對(duì)于無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的老年人,調(diào)查員將到老人家中走訪,進(jìn)行一對(duì)一訪問。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 基本人口學(xué)信息采用自編問卷收集參與者的基本人口學(xué)信息,包括性別、年齡、受教育程度(1=未上學(xué),2=小學(xué),3=初中及以上)、婚姻狀況(1=未婚,2=已婚,3=離異,4=喪偶)、居住方式(1=獨(dú)居,2=與他人同住)。

1.3.2 睡眠障礙通過老年人醫(yī)療健康檔案采集睡眠障礙的診斷信息,被診斷為睡眠障礙則記為1分,未被診斷為睡眠障礙則記為0分。

1.3.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估問卷采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MontrealCognitiveAssessment, MoCA)評(píng)估老年人的認(rèn)知功能水平并作為MCI的篩查工具。MoCA量表是一個(gè)快速有效地篩查認(rèn)知功能障礙的工具,它是由Nasreddine等[18]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表(Mini-MentalState Examination, MMSE)的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分修訂而成。該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、語(yǔ)言、注意、抽象、延遲回憶與定向力共8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,總分為30分,得分越高,表明認(rèn)知功能越好。MoCA量表具有良好的特異性與靈敏度,且測(cè)試時(shí)間短,但也受教育水平、文化背景等影響。近年來(lái)有學(xué)者提出,受教育年限≤6年(小學(xué)+文盲)作為中文版MoCA的受教育程度加分界點(diǎn)比較理想[19]?？紤]到本次調(diào)查中大部分老年人的受教育水平為文盲和小學(xué)水平,所以本研究采用受教育年限≤6年,則得分加1分的標(biāo)準(zhǔn)(最高不超過30分);同時(shí),選取24/25分作為MCI與正常的截?cái)喾諿20-21]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析參與者的人口學(xué)信息,同時(shí)計(jì)算睡眠障礙在整個(gè)樣本以及不同特征樣本中的患病率,并通過卡方檢驗(yàn)分析不同群體患病率的差異。隨后通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)考察不同領(lǐng)域認(rèn)知功能水平在睡眠障礙和非睡眠障礙群體中的差異。最后采用logistic回歸分析睡眠障礙對(duì)MCI患病率的影響,其中將認(rèn)知正常老年人編碼為0,MCI老年人編碼為1。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用IBMSPSS 22.0數(shù)據(jù)分析軟件完成,當(dāng)P<0.05時(shí),表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)信息

調(diào)查樣本的基本人口學(xué)信息如表1所示。納入分析的1 422名老年人平均年齡為72.19±6.52歲。被試群體中男性的占比相對(duì)較低,為40.58%;大多數(shù)老年被試的教育水平較低,教育水平在小學(xué)及以下的被試超過80%。已婚者、非獨(dú)居者的人數(shù)比例也都在80%以上。

表1 基本人口學(xué)信息 (n=1 422)

2.2 睡眠障礙和輕度認(rèn)知障礙的患病率

在1 422名社區(qū)老年人中,被篩查為MCI的共計(jì)828例,患病率為58.23%;被診斷為睡眠障礙的共計(jì)557例,患病率為39.17%。在MCI老年群體中睡眠障礙的比例為40.58%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示:睡眠障礙在認(rèn)知正常與MCI老年人中的所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2(1)=1.65,P>0.05)。

2.3 睡眠障礙對(duì)輕度認(rèn)知障礙及不同領(lǐng)域認(rèn)知功能的影響

睡眠障礙老年人與非睡眠障礙的老年人MoCA總分及各領(lǐng)域得分如下表2所示。獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)的結(jié)果顯示,存在睡眠障礙的老年人認(rèn)知水平低于沒有睡眠障礙的老年人。此外,在執(zhí)行功能、視覺和定向力方面,兩組被試間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ps<0.05)。這些結(jié)果表明相比于沒有睡眠障礙的老年人,患有睡眠障礙的老年人在執(zhí)行功能、視覺能力和定向力方面的表現(xiàn)更為糟糕。

表2 認(rèn)知功能在睡眠障礙和非睡眠障礙樣本中的差異 (n=1 422)

如表3所示,在控制年齡、性別、教育水平等基本人口信息后,logistic回歸分析顯示,存在睡眠障礙的老年人患MCI的風(fēng)險(xiǎn)是沒有睡眠障礙的1.75倍[OR=1.75, 95%CI=(1.34, 2.28)]。

表3 睡眠障礙對(duì)MCI患病風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸模型 (n=1 422)

3 討論

睡眠障礙是老年人中的常見疾病,并且常與其他疾病共存(如認(rèn)知障礙)。這些疾病間的相互影響導(dǎo)致治療難度和復(fù)雜性的大大增加。厘清疾病間的相互關(guān)系對(duì)于未來(lái)提供更具針對(duì)性的治療大有裨益。目前,關(guān)于睡眠障礙與MCI之間的關(guān)系仍未有一致的結(jié)論。本次研究大規(guī)模調(diào)查了睡眠障礙在社區(qū)MCI老年人中的患病率,同時(shí)分析了睡眠障礙與認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),存在睡眠障礙的老年人在MCI群體中的比例為40.58%,與以往研究結(jié)果差異不大。前人研究調(diào)查顯示,MCI患者中存在睡眠障礙的比例為14%～59%[22],更有研究報(bào)告睡眠障礙在MCI患者中的比例超過60%[23]。國(guó)內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)則表明睡眠障礙在MCI老年人中的患病率在35%～48%[24-25]?？梢?我國(guó)MCI老年人中睡眠障礙的患病率較高,在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視老年睡眠障礙對(duì)MCI和癡呆的潛在風(fēng)險(xiǎn),及早做出預(yù)防和干預(yù)。

過去已有研究指出,睡眠障礙與MCI和癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系[26]。本研究也發(fā)現(xiàn),患有睡眠障礙的老年人患MCI的風(fēng)險(xiǎn)是沒有睡眠障礙的1.75倍。MCI患者中睡眠問題的存在可能預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)化為癡呆的可能性[27],并可能作為臨床前AD的替代生物標(biāo)志物[28]。這突出了在普通人群中保持“健康的睡眠習(xí)慣”的重要性,特別是在有認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)的老年人中。因此,我們應(yīng)該更加關(guān)注農(nóng)村老年群體的睡眠問題,警惕可能未被發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知障礙或其造成認(rèn)知功能受損的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn),睡眠障礙對(duì)不同領(lǐng)域認(rèn)知功能的影響并不一致。相比于沒有睡眠障礙的老年人,患有睡眠障礙的老人在執(zhí)行功能、視覺能力和定向力方面的表現(xiàn)更為糟糕;對(duì)延遲回憶和注意的損害表現(xiàn)為邊緣顯著水平;語(yǔ)言能力方面沒有表現(xiàn)出顯著差異。這與前人研究結(jié)果部分一致。比如,一項(xiàng)關(guān)于MCI與睡眠障礙的元分析顯示[29],睡眠障礙給老年人認(rèn)知損害帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在工作記憶、情景記憶和部分執(zhí)行功能等方面。另有研究發(fā)現(xiàn),MCI患者的睡眠障礙顯著影響了記憶、注意和日常生活能力等方面[30]。出現(xiàn)結(jié)果的不一致可能是因?yàn)樗脺y(cè)量工具和材料的不同,以及樣本群體特征的不同。

此外,MCI群體中睡眠障礙的患病率并不顯著高于其在認(rèn)知正常老年人中的比例(40.58% vs 37.21%);但在控制性別、年齡等人口學(xué)變量后,存在睡眠障礙的老年人患MCI的風(fēng)險(xiǎn)是沒有睡眠障礙的1.75倍。說明睡眠障礙的發(fā)生情況可能與認(rèn)知功能受損無(wú)關(guān),但睡眠障礙可能會(huì)加速認(rèn)知功能下降,從而導(dǎo)致患MCI或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)然,兩個(gè)樣本群體中患病率沒有顯著差異,也可能與使用的評(píng)估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

本研究存在一定局限性。首先是本研究數(shù)據(jù)是橫斷面數(shù)據(jù),仍然無(wú)法得出睡眠障礙與MCI的因果關(guān)系,鑒于目前越來(lái)越多研究者發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和認(rèn)知障礙之間的雙向關(guān)系,未來(lái)可進(jìn)一步采用縱向隊(duì)列研究,以得出更為準(zhǔn)確的結(jié)果。其次是存在樣本的單一性問題。本研究結(jié)果是基于寧波市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人得出的,不一定適用于其他城市或地區(qū),結(jié)論推廣需謹(jǐn)慎。最后是缺乏MCI的臨床診斷。雖然MoCA量表已經(jīng)過大量信效度檢驗(yàn),且具有良好的敏感性和特異性,但臨床診斷對(duì)于疾病的界定仍然是不可或缺的。未來(lái)研究需要納入更嚴(yán)格的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),使研究結(jié)果更可靠。

4 小結(jié)

睡眠障礙在農(nóng)村社區(qū)MCI老年人中的患病率較高,但在MCI和認(rèn)知正常老年人中的患病率不存在顯著差異。睡眠障礙與老年人MCI的患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),且存在睡眠障礙的老年人表現(xiàn)為認(rèn)知功能水平更低,尤其是執(zhí)行功能、視覺能力和定向力。

利益沖突無(wú)