王佳 韓俊 馬建兵 薛超

腎嗜酸細(xì)胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是一種少見良性腫瘤，發(fā)病率僅次于腎血管平滑肌脂肪瘤，起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞，血供十分豐富，約占腎臟腫瘤的3%～7%［1-2］。RO 可發(fā)生于任何年齡段，中老年人好發(fā)，男性較女性多見，臨床表現(xiàn)不典型，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腰痛、血尿或腹部包塊等癥狀［3］。術(shù)前診斷容易與腎癌相混淆，因此，提高術(shù)前RO 的診斷準(zhǔn)確率，可減少過度治療。本資料收集在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10 例RO，回顧性分析其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高其術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015 年1 月至2021 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10 例RO 患者的資料，其中男、女各5 例，年齡20～76 歲，平均（58.7±15.7）歲。7 例無明顯臨床癥狀，其中3 例體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，另4 例因其它檢查發(fā)現(xiàn)腎占位；2 例有腰痛癥狀，1 例出現(xiàn)腹部疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT 檢查，圖像清晰；（3）CT 檢查前未接受任何治療及穿刺活檢。

1.2 儀器與方法 檢查設(shè)備為東芝Aquilion one 320 螺旋CT 機(jī)，管電壓120 KVp，管電流運(yùn)用東芝SureEXP.3D技術(shù)自動(dòng)測算，螺距1.0，層厚5 mm。采用CT 平掃和多期增強(qiáng)掃描（包括皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期）。仰臥位，掃描范圍包括整個(gè)腎區(qū)，掃描過程囑患者屏氣。平掃后高壓肘靜脈注射非離子型造影劑（樞刻明300 mgI/mL）80～90 mL，速率4.5 mL/s，在腹主動(dòng)脈（腎門水平）設(shè)閾值為220 HU，閾值觸發(fā)得到皮質(zhì)期圖像，60～90 s 后得到實(shí)質(zhì)期圖像。

2 結(jié)果

2.1 腎嗜酸細(xì)胞瘤的臨床及影像表現(xiàn) 10 例RO 均為單發(fā)，位于左腎者4 例，右腎6 例；腫瘤最大徑1.9～6.7 cm，平均（3.47±1.70）cm，腫瘤形態(tài)規(guī)則，呈圓形或類圓形，8 例RO 向腎外生長，腎局部輪廓飽滿或向外突出，2 例向腎竇生長；腫瘤邊界清晰者8 例，邊界模糊者2 例。CT 平掃表現(xiàn)為等或稍低密度腫塊，密度不均者5 例，3 例病灶內(nèi)部可見囊變，1 例腫瘤內(nèi)部可見斑點(diǎn)狀鈣化，病灶內(nèi)未見明顯出血及壞死征象，平掃CT 值25～44 HU。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，CT 值40～130 HU，強(qiáng)化幅度為15～105 HU，6例腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度低于鄰近正常腎皮質(zhì)，余4 例腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度等于或高于腎皮質(zhì)；增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期7 例病灶持續(xù)強(qiáng)化，CT 值30～105 HU，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)；4 例腫瘤中央可見星芒狀或小斑片狀無明顯強(qiáng)化區(qū)；1 例腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)“車輻狀”強(qiáng)化；2 例出現(xiàn)“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”征象；2 例可見腫瘤血管影。典型病例見圖1、2。

圖1 左腎上極嗜酸細(xì)胞瘤。A.左腎上極等密度腫塊，中央見“星芒狀”低密度區(qū)。B.增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，并見“車輻狀”強(qiáng)化，“星芒狀”低密度區(qū)未見明顯強(qiáng)化。C.增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期腫瘤實(shí)質(zhì)進(jìn)一步強(qiáng)化，“星芒狀”低密度區(qū)范圍縮小

圖2 左腎中極嗜酸細(xì)胞瘤。A.左腎中極等密度腫塊，邊界清晰。B.增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫瘤不均強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，腫瘤內(nèi)見斑片狀低強(qiáng)化區(qū)。C.增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度減低，原低強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化增高（節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)）

2.2 手術(shù)及病理表現(xiàn) 術(shù)前影像診斷為腎癌8例，行腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)，另2 例術(shù)前考慮為RO，行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。術(shù)中可見瘤腎飽滿或局部輪廓向外突出，腎臟包膜完整、無侵犯，腎周脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結(jié)。大體標(biāo)本示腫瘤呈圓形或類圓形，邊界清晰，無淋巴轉(zhuǎn)移，腫瘤切面呈棕色或灰褐色，質(zhì)軟，其中4 例腫瘤內(nèi)部見星芒狀灰白色纖維瘢痕。鏡下腫瘤細(xì)胞排列呈腺管狀、巢狀，胞質(zhì)內(nèi)含豐富的嗜酸性顆粒，核無異形，核分裂象罕見。

Zipple 在1942 年首次報(bào)道RO，而直到1976 年，RO 才被公認(rèn)為一種獨(dú)立性的疾病進(jìn)行報(bào)道［4］，其是一種特殊的良性腎臟腫瘤，病因尚不完全清楚，患者臨床大多無癥狀，偶可出現(xiàn)腰痛、腹痛、血尿、腹部包塊等表現(xiàn)。本組10 例RO 中7 例（70%）無臨床癥狀。

目前，CT 作為最常用的影像學(xué)檢查方法，具備操作簡單、無創(chuàng)，空間和密度分辨率較高的優(yōu)點(diǎn)，尤其是增強(qiáng)CT，不但能清晰的顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界，還可顯示腫瘤血管及與周圍組織的關(guān)系。RO 的術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，提高對(duì)RO 影像診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)于臨床決策和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

RO 多位于腎皮質(zhì)區(qū)，形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或類圓形，部分可見腎局部向外隆起，腫瘤大多包膜完整，邊界清晰，有時(shí)可見腫瘤壓迫周圍腎實(shí)質(zhì)所形成的假包膜征象［5-6］，腫瘤內(nèi)部多無明顯壞死、出血、鈣化征象，本組僅1 例腫瘤內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化。CT 平掃腫瘤多呈等或稍低密度，當(dāng)與鄰近腎實(shí)質(zhì)密度相當(dāng)時(shí)，極易漏診，故增強(qiáng)檢查對(duì)該病的檢出有重要意義。RO 為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描早期常出現(xiàn)明顯強(qiáng)化［7-8］，本組6例（60%）皮質(zhì)期腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)，這與腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期強(qiáng)化程度多高于腎實(shí)質(zhì)不同，與盧潔等［9］研究相符；本組7 例（70%）RO 腎實(shí)質(zhì)期呈“快進(jìn)慢出”持續(xù)性強(qiáng)化表現(xiàn)，與腎透明細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式不同。

當(dāng)腫瘤缺血灌注不均時(shí)可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化的特點(diǎn)，本組10 例RO 皮質(zhì)期掃描病灶實(shí)性成分明顯均勻強(qiáng)化，其中4 例病灶中央見“星芒狀或小片狀”瘢痕，瘢痕無明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期掃描瘢痕顯示更為清晰，部分病例瘢痕范圍較前縮小，部分學(xué)者認(rèn)為這可能是由于腫瘤生長較慢，內(nèi)部長期缺血，并出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增生所致［10-11］，因此腫瘤越大，出現(xiàn)此征象的可能性越高，這與本研究結(jié)果相符，本組出現(xiàn)“星芒狀”瘢痕的4 例病灶，最大徑為3.6～6.7 cm，但此征象并非RO 所特有，部分腎嫌色細(xì)胞癌內(nèi)部也可出現(xiàn)，其發(fā)生率較RO 低；有時(shí)腎透明細(xì)胞癌內(nèi)部出現(xiàn)壞死也與星芒狀瘢痕較難鑒別。另本組1 例RO 增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)“車輻狀”強(qiáng)化，這可能由于腫瘤生長過快，中間出現(xiàn)纖維瘢痕所致。

KIM 等［12］最早發(fā)現(xiàn)部分＜4 cm 的RO 在CT 增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期出現(xiàn)節(jié)段性高強(qiáng)化或低強(qiáng)化區(qū)，而在分泌早期出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象，表現(xiàn)為原來高強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化減低，而低強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化增高，將其稱之為“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”，這種現(xiàn)象可能與腫瘤基質(zhì)內(nèi)瘤巢、小管和腺泡排列的緊密程度不同有關(guān)。本研究有2 例出現(xiàn)“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，腫瘤最大徑均＜3 cm，與WOO 等［13］研究結(jié)果相符。但也有學(xué)者認(rèn)為“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”現(xiàn)象與CT雙期增強(qiáng)時(shí)間有關(guān)，與腫瘤大小無關(guān)［14］，因此，仍需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。腎嫌色細(xì)胞癌中也可出現(xiàn)“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”，但發(fā)生率較RO 低［15］，雖然該征象缺乏特異性，但仍可縮小診斷范圍。

綜上所述，腎嗜酸細(xì)胞瘤是一種富血供的良性腫瘤，多無明顯臨床癥狀，腫瘤多為圓形或類圓形，邊界清晰，多呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)可見“星芒狀”瘢痕和“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”征象，但診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為病理性檢查。本研究不足之處為樣本量不大，對(duì)結(jié)果可能造成一定影響。