梁艷 郭晗峰 陳宏 董斐蓉 林海西 趙永忠 王維千 楊闖

團(tuán)體人際心理治療（interpersonal psychotherapy group，IPT-G）將與情緒癥狀開(kāi)始和持續(xù)發(fā)展有關(guān)聯(lián)的人際關(guān)系障礙劃分為四類(lèi)：哀傷、角色沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷［1］。研究發(fā)現(xiàn)：人際關(guān)系障礙會(huì)明顯增加患情感類(lèi)精神疾病的可能性［2］。IPT-G 已有許多研究證明其對(duì)情感類(lèi)精神疾病的有效性［3-7］，并已被廣泛用于臨床實(shí)踐及推薦到各大指南中［8］。在國(guó)內(nèi)IPT-G 于2018 年被引進(jìn)之前，精神科醫(yī)生對(duì)IPT-G 了解不多?，F(xiàn)有的研究實(shí)施流程和標(biāo)準(zhǔn)均有較大的不同，有力的實(shí)證證據(jù)相對(duì)較少。本研究在評(píng)估情感類(lèi)精神疾病患者的人際、情緒問(wèn)題的前提下，嘗試采用IPT-G 對(duì)情感類(lèi)精神疾病患者在緩解情緒性癥狀和改善社會(huì)功能的療效做出評(píng)價(jià)，為IPT-G 今后在精神科及社區(qū)情感類(lèi)精神疾病患者管理治療的推廣應(yīng)用提供一定的實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象來(lái)源于2018 年12 月至2022年1 月在本院精神科就診的情感類(lèi)精神疾病患者（包括雙相情感障礙抑郁發(fā)作、抑郁障礙、焦慮障礙3 類(lèi)疾?。┕?2 例，分為IPT-G 組（n=35）及對(duì)照組（n=37）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10 精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的雙相情感障礙抑郁發(fā)作、抑郁障礙、焦慮障礙患者；（2）年齡14～55 歲；（3）受教育程度為初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦器質(zhì)性疾病者；（2）自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)＞9分，半年內(nèi)有自殺未遂病史，沖動(dòng)傷人風(fēng)險(xiǎn)＞5 分，既往有沖動(dòng)傷人病史者。（3）合并精神病性癥狀或人格障礙者。（4）入組前半年內(nèi)接受系統(tǒng)的心理治療。IPT-G組中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)兩周缺席團(tuán)體治療者；（2）發(fā)生病情加重及意外情況需要其他治療的患者；（3）突然發(fā)生重大生活變故者。對(duì)照組中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生病情加重及意外情況需要其他治療的患者；（2）突然發(fā)生重大生活變故者；（3）不愿繼續(xù)參加研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：（2013）倫審第（42）號(hào)。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 工具（1）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表：主要分為沖動(dòng)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三部分；（2）漢密爾頓焦慮、抑郁量表（HAMA-14、HAMD-17）；（3）90 項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）；（4）住院患者觀察NOSIE30 量表；（5）團(tuán)體人際心理治療手冊(cè)。

1.3 IPT-G［9］IPT-G 分為團(tuán)體創(chuàng)建前階段及團(tuán)體治療實(shí)施階段。（1）團(tuán)體創(chuàng)建前階段：患者入組前由研究者進(jìn)行入組前談話，采用心理量表評(píng)估當(dāng)前的病情是否適合參與IPT-G，并確定問(wèn)題領(lǐng)域，幫助患者了解到這些問(wèn)題和精神疾病的關(guān)聯(lián)，幫助其制定治療的目標(biāo)，增強(qiáng)其信心和動(dòng)力，讓其了解IPT-G 的基本原理及需要遵守的規(guī)則，對(duì)入組患者進(jìn)行隨機(jī)分組，每組8～9 例，定性為異質(zhì)性封閉式團(tuán)體。IPT-G，90 min/（次·周），共8 次，簽署入組治療知情同意書(shū)。（2）治療實(shí)施階段：在治療會(huì)談過(guò)程中，帶領(lǐng)者應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)參與的患者：①對(duì)自己的情緒情況暢所欲言；②對(duì)導(dǎo)致自己抑郁的生活中存在的問(wèn)題進(jìn)行分享；③相互支持、相互建議；④練習(xí)新的能夠幫助解決實(shí)際生活問(wèn)題的方法，在實(shí)際生活中進(jìn)行應(yīng)用，最后再把經(jīng)驗(yàn)反饋至團(tuán)體中。IPT-G 中使用的技術(shù)技巧包括：①抑郁癥的評(píng)定；②將情緒與事件或事件與情緒連接起來(lái)；③溝通分析；④決策分析；⑤角色扮演；⑥人際技能的建立；⑦家庭練習(xí)/布置演練；團(tuán)體干預(yù)方案分為團(tuán)體創(chuàng)建前階段、初始階段、中期階段和結(jié)束階段4 個(gè)時(shí)期，具體方案見(jiàn)表1。團(tuán)體帶領(lǐng)者背景：從事精神科臨床工作＞5 年的精神科醫(yī)生及心理治療師，有人際心理治療團(tuán)體體驗(yàn)及帶領(lǐng)的背景，有強(qiáng)烈的助人動(dòng)機(jī)，誠(chéng)心喜歡幫助飽受困擾、恐懼和哀傷的人，具有良好的溝通能力、良好的組織技能。

表1 團(tuán)體干預(yù)方案

1.4 基本流程 對(duì)符合相應(yīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的IPT-G組實(shí)施藥物治療及按照IPT-G 流程實(shí)施IPT-G；對(duì)符合相應(yīng)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組實(shí)施藥物治療。兩組治療前后均進(jìn)行HAMA-14、HAMD-17、SCL-90、住院患者觀察NOSIE30 量表的評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)研究對(duì)象的連續(xù)變量使用K-S 單樣本檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，比較兩組治療前后的量表評(píng)估分?jǐn)?shù)；采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，比較兩組內(nèi)治療前后心理量表評(píng)估分?jǐn)?shù)的變化；兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及IPT 問(wèn)題領(lǐng)域描述和比較 被診斷為雙相抑郁發(fā)作、焦慮障礙、抑郁障礙并全程參與研究的患者共72 例，IPT-G 組35 例及對(duì)照組37 例，兩組的藥物治療均為一般治療劑量?jī)?nèi)的SSRI 類(lèi)藥物或心境穩(wěn)定劑，入組時(shí)各40 例，其中IPT-G 組脫落5 例，脫落率為12.5%，對(duì)照組脫落3 例，脫落率為7.5%（χ2=0.712，P=0.356）；兩組一般資料、各疾病種類(lèi)的構(gòu)成及IPT 問(wèn)題領(lǐng)域比較均匹配，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 IPT-G組和對(duì)照組一般資料比較

2.2 IPT-G 組和對(duì)照組的量表評(píng)分組間比較 見(jiàn)表3。

表3 治療基線期及治療8周 IPT-G組和對(duì)照組的量表評(píng)分組間比較［（），分］

表3 治療基線期及治療8周 IPT-G組和對(duì)照組的量表評(píng)分組間比較［（），分］

2.3 IPT-G 組和對(duì)照組的量表評(píng)分組內(nèi)比較 見(jiàn)表4～6。

表4 兩組治療前后HAMA及HAMD量表總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

表4 兩組治療前后HAMA及HAMD量表總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

注：與基線比較，*P＜0.05

表5 兩組治療前后SCL-90量表總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

表5 兩組治療前后SCL-90量表總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

注：與基線比較，*P＜0.05

表6 兩組治療前后NOSIE30總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

表6 兩組治療前后NOSIE30總分及因子分的組內(nèi)比較［（），分］

注：與基線比較，*P＜0.05

3 討論

本研究?jī)山M的量化指標(biāo)HAMA-14、HAMD-17（除體重外）、SCL-90 的總分和因子分組內(nèi)比較治療后均優(yōu)于治療前，兩組治療后NOSIE30 的總估計(jì)狀況、社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生、總積極因素組內(nèi)比較優(yōu)于治療前，兩組治療后激動(dòng)、精神病表現(xiàn)、退縮、抑郁、總消極因素評(píng)分低于治療前，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（除NOSIE30中的社會(huì)興趣一項(xiàng)），說(shuō)明兩組所采用的治療方法在改善情感類(lèi)精神疾病的臨床癥狀時(shí)均有效，但在改善社會(huì)興趣上治療前后差異不明顯，可能與情感類(lèi)精神疾病自身對(duì)人際、社會(huì)的鏈接感有較強(qiáng)的內(nèi)心需求以及治療初始的社會(huì)興趣感水平較高有關(guān)。本研究?jī)山M基線期基本資料、臨床特征及各項(xiàng)量表評(píng)分較一致，為觀察IPT-G的效果提供了條件，治療8 周，比較SCL90 總分、總均分、HAMD-17、HAMA-14、NOSIE30 總估計(jì)、總積極因素和總消極因素，其中NOSIE30中的因子分總積極因素IPT-G 組小于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與IPT-G 較注重內(nèi)向性的思考（關(guān)注自我的心理狀態(tài)），以及情感類(lèi)精神疾病的患者基線水平有較高的社會(huì)興趣有關(guān)；本研究發(fā)現(xiàn)IPT-G 組在SCL90 總分、總均分、HAMD-17、HAMA-14、NOSIE30 總估計(jì)、總消極因素優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明IPT-G 對(duì)情感類(lèi)精神疾病患者的焦慮、抑郁等臨床癥狀有一定的改善作用。

目前IPT-G 研究在國(guó)內(nèi)較少，且國(guó)內(nèi)的研究多為同質(zhì)性的團(tuán)體，少有異質(zhì)性，且缺少標(biāo)準(zhǔn)化流程手冊(cè)。精神疾病患者回歸社區(qū)后，要找到完全相同疾病的患者團(tuán)體是困難的，且現(xiàn)實(shí)的人際互動(dòng)群體中包括各種類(lèi)型的人，異質(zhì)性的團(tuán)體在一定程度上還原了真實(shí)性的社交情景，增強(qiáng)了患者真實(shí)社交環(huán)境的學(xué)習(xí)能力?，F(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮抑郁的發(fā)病率高。在社區(qū)，有情緒問(wèn)題的精神疾病患者人群較多，在COVID-19 流行近3 年后，全社會(huì)對(duì)精神心理衛(wèi)生的服務(wù)需要激增，但社區(qū)及鄉(xiāng)村等初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可獲得的專(zhuān)業(yè)精神衛(wèi)生人才及資源稀缺。本研究有嚴(yán)格的研究流程及操作手冊(cè)［9］，經(jīng)培訓(xùn)后的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員可以實(shí)施IPT-G，臨床實(shí)踐也顯示對(duì)患者的各項(xiàng)癥狀有改善作用。本研究對(duì)于完善世界衛(wèi)生組織的精神衛(wèi)生差距行動(dòng)規(guī)劃（mhGAP）有一定的探索作用，IPT-G 可嘗試推廣至社區(qū)或初級(jí)的精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)以幫助更多的情感類(lèi)精神疾病患者。

本研究也有不足的地方，如在患者人格、應(yīng)對(duì)方式的變化、團(tuán)體的療效因子等方面尚未做系統(tǒng)、長(zhǎng)期的評(píng)估、隨訪。在生物學(xué)及社會(huì)心理學(xué)層面，由于數(shù)據(jù)樣本量、初次探索等原因限制，尚未設(shè)定一定的生物學(xué)觀測(cè)及心理學(xué)建模指標(biāo)預(yù)測(cè)。今后的研究中，可適時(shí)加入人際行為學(xué)特點(diǎn)、人格特征和易感基因、表觀遺產(chǎn)學(xué)、數(shù)據(jù)建模等復(fù)合多樣的模式探索人際互動(dòng)和精神疾病的相互關(guān)系，從而進(jìn)一步闡述情感類(lèi)精神疾病在人際互動(dòng)方面可能的動(dòng)態(tài)病理、生理機(jī)制。