周媛媛 姚倩 蹇秋楓

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[1]。目前人口老齡化日益加劇，慢性病發(fā)病率不斷提高，醫(yī)療資源也處于緊張狀況，信息化時代下“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)變得備受關(guān)注。為提高區(qū)域醫(yī)療護理服務(wù)供給能力、進一步滿足患者就診需求，2019 年國家衛(wèi)生健康委員會宣布了在廣東、北京等6 個省市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作[2]。目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實踐尚處于探索階段[3]，為更好從護士角度了解“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的試點情況，不少學(xué)者對護士群體展開了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作體驗的質(zhì)性研究。因此，本研究通過Meta 整合，系統(tǒng)評價源自不同文化背景及方法學(xué)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作體驗質(zhì)性研究結(jié)果，歸納護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的工作體驗，總結(jié)其中存在的優(yōu)勢與問題，為后期的發(fā)展提供方向與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、the Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作體驗的質(zhì)性研究，檢索時限為建庫至2022 年4 月，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為“互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)/互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)/居家護理/上門服務(wù)/移動平臺/軟件/遠(yuǎn)程護理/線下服務(wù)/移動健康”“護理/護士/網(wǎng)約護士”“經(jīng)歷/態(tài)度/體驗/感受/工作體驗”“質(zhì)性研究/定性研究”；英文檢索詞為“internet home care services/door-todoor service/internet plus nursing service/internet-based home care/platform/remote device/telecare/telemedicine/telenursing”AND“nurses/network nurse*/online nurse*”AND“attitudes/ experience/perception/feeling/work experience/qualitative study /qualitative analysis/focus group study/ethnographic/ empirical research/hermeneutics/phenomenology”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除條件

按照PICo 模式來確定納入與排除條件。納入條件：①研究對象（P）：參與過至少1 次“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士。②感興趣的現(xiàn)象（I）：護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的工作體驗或真實感受。③情境（Co）：護士為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供以互聯(lián)網(wǎng)為信息平臺的護理服務(wù)。④研究類型（S）：質(zhì)性研究，包括以現(xiàn)象學(xué)、扎根理論及民族志等質(zhì)性研究方法的文章。排除條件：①研究對象不局限于護士。②會議論文或無法獲取全文的文獻(xiàn)。③重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。④非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者按照納入與排除條件獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核驗，如遇分歧，進行討論或由第三方協(xié)助判斷。對納入文獻(xiàn)進行信息提取，提取內(nèi)容：作者、年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象及主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名研究者采用2020 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[4]獨立對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果不一致時，由第3 名研究者評定。僅納入質(zhì)量等級為A 或B 級的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[5]進行結(jié)果整合。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1497 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1312 篇，閱讀全文后最終納入11 篇文獻(xiàn)，其中6 篇中文文獻(xiàn)，5 篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價，見表1。

2.3 Meta 整合結(jié)果

通過反復(fù)閱讀、理解分析納入的11 個研究，共提煉出48 個主題、56 個副主題，歸納組合出11個新類別，并綜合為4 個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的主觀感知 類別1：正向的態(tài)度與意愿。護士上門服務(wù)不局限于對患者的護理，還包括對患者及照顧者進行健康教育，如壓力性損傷護理、對照護者和家屬進行護理教育[6]。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”既為患者提供便捷的護理服務(wù)，也為家庭、社會減輕負(fù)擔(dān)；上門護理服務(wù)非常重要[11]，護士具有較高的意愿參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”[12,15]，并表示支持與肯定的態(tài)度。類別2：心理動機及價值感受。護士愿意從事互聯(lián)網(wǎng)居家服務(wù)源于良性的價值感受，他們對于能夠使用自己的專業(yè)知識是興奮的[7]。參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士學(xué)習(xí)積極性增加，上門護士會學(xué)習(xí)其他科護理知識，睡前會翻閱專業(yè)書為上門服務(wù)時做準(zhǔn)備[11]。護士能用專業(yè)知識、技能[12]為患者服務(wù)，發(fā)揮其專業(yè)價值，自我認(rèn)同感、職業(yè)成就感也明顯提升[11-16]：并且在實現(xiàn)自我價值的同時能夠獲取經(jīng)濟價值[11,14-16]。

2.3.2 整合結(jié)果2：實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”促進因素 類別3：各方認(rèn)同度高。上門護理服務(wù)形式受到家庭、社會的支持，得到患者、家屬、同事及行政部門多方的認(rèn)可。其便利性為患者節(jié)省了來回奔波去醫(yī)院的時間[15]，更易獲得患者及家屬的認(rèn)同與接納。在護理過程中遇到問題時，如插胃管沒成功，有高年資護士幫忙[14]，同事或團隊之間的交流互助利于提高護理質(zhì)量[7]。為出院患者提供延續(xù)護理是很好的項目[12]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”則可以更好的實現(xiàn)延續(xù)性護理，受益更多患者。類別4：存在優(yōu)勢?！熬W(wǎng)約服務(wù)”隨需求的增加而興起，且隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的不斷發(fā)展，提供的上門服務(wù)并不局限在老年群體中。產(chǎn)婦及新生兒的上門服務(wù)需求也在增加，上門服務(wù)時既能完成黃疸的監(jiān)測，又可以指導(dǎo)產(chǎn)婦其他護理知識[16]；嚴(yán)重乳腺炎也可上門通乳[16]，很大程度上方便了產(chǎn)婦。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的優(yōu)勢還在于政策支持、保險制度、急救安全方面的保障[13]：政策傾斜支持開放護士多點執(zhí)業(yè)；云醫(yī)院注冊者有人身意外保險；手機注冊APP 有定位、一鍵報警功能，具有安全保障。類別5：護患關(guān)系的正向推進。在上門護理服務(wù)過程中，護士創(chuàng)造情境來接受患者傳達(dá)的需求[9]，關(guān)心患者遭遇；有時只是坐在一起看風(fēng)景[10]，增強護患間的親密感；用有趣的事情開始對話，建立起護患信任關(guān)系[9]。同時也增強了照護者的照護能力[10]，緩解照護壓力。一定程度上，護患關(guān)系的和諧發(fā)展，利于正向推進以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的護理服務(wù)。

2.3.3 整合結(jié)果3：實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的阻礙因素 類別6：負(fù)性心理體驗。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”開展初期，護士有較強的孤立感[16]；獨自上門提供服務(wù)時，也會擔(dān)憂自身安全[9,11,14-15]、擔(dān)憂因無干凈敞亮的環(huán)境[14]而影響護理質(zhì)量。另外，部分網(wǎng)約護士認(rèn)為服務(wù)收費偏低[12]，耗費時間與路費[13]，投入與收獲并不平衡。類別7：易受外部環(huán)境影響?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實施進展易受到社會經(jīng)濟、組織結(jié)構(gòu)、周圍物理工作環(huán)境、職業(yè)培訓(xùn)的影響。受金融危機影響，需要家庭照顧服務(wù)的患者有所增加[6]；缺乏管理人員的支持[7]；溫馨舒適的工作環(huán)境很重要[7]；發(fā)展技能和知識的在職培訓(xùn)機會有限[7]。類別8：缺乏支持與反饋。護士實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的負(fù)性心理大多源于缺乏組織、團隊支持[8,11,13]，未形成良好的護理組織氛圍[16]。以互聯(lián)網(wǎng)平臺為基礎(chǔ)的護理服務(wù)，尤其需要依靠有效的技術(shù)支持，沒有工作電話和電腦，護士就無法工作[7]；且尚未建立好溝通渠道，服務(wù)對象的需求反饋并不清楚[7,16]。類別9：面臨挑戰(zhàn)。提供互聯(lián)網(wǎng)居家護理面臨諸多問題：人力、時間資源不足[8]；家庭護理的覆蓋面不足[6]；“網(wǎng)約”服務(wù)的宣傳力度不夠[6,13]，部分需求患者與家屬并不知道這種服務(wù)的存在[13]；服務(wù)費用未納入醫(yī)保[13-15]，經(jīng)濟壓力大；醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)[13]；“網(wǎng)約”護理病歷標(biāo)準(zhǔn)化有待規(guī)范，護理記錄主要是圖片和語音上傳，沒有強制規(guī)定[13]；多學(xué)科護理知識較薄弱，低年資護士在應(yīng)對多學(xué)科的相關(guān)問題時還存在局限[13]；?？品?wù)的時間經(jīng)濟成本高，臥床患者的護理需求至少需要兩位護士，且護理時間長[12]；服務(wù)項目供給和市場需求的匹配度不足[12]等。

2.3.4 整合結(jié)果4：積極的應(yīng)對策略 類別10：提升工作適應(yīng)能力。護士在參與上門護理服務(wù)中會積極調(diào)整角色適應(yīng)[14]。為應(yīng)對突發(fā)情況，服務(wù)機構(gòu)要求網(wǎng)約護士具備相應(yīng)的上門護理服務(wù)能力，通過醫(yī)院的項目培訓(xùn)，才可以接單[14]；不但要求護理技術(shù)要高，還要學(xué)會處理突發(fā)情況[11]；家庭護理服務(wù)經(jīng)驗的增加，護士的工作能力將得以提升[9]。對于年輕護士，雙人出診模式更合適，既保障護士人身安全又能滿足患者的疾病相關(guān)需求[12]。類別11：加強組織與管理者支持。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”存在的問題與挑戰(zhàn)，采取針對性的應(yīng)對措施。擴大宣傳力度，發(fā)放有關(guān)家居護理服務(wù)的資料[6]；加強組織支持，制訂規(guī)范流程需要團隊支撐，配備專門設(shè)備[14]；增加培訓(xùn)教育，開展理論及技能培訓(xùn)[14]；改善人力資源，配備額外的護士[6]；改善基礎(chǔ)設(shè)施和資源，重點在促進更好的溝通、和護理文件記錄提供的電子設(shè)備上[6]。

3 討論

3.1 護士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有著雙重心理體驗

整合結(jié)果顯示，從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士同時存在正性與負(fù)性的心理體驗。受訪護士認(rèn)為基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的護理服務(wù)能夠為患者或照護者帶來便利，解決就醫(yī)不便的問題；在利用自己的專業(yè)知識與技能實現(xiàn)自我價值、提升職業(yè)成就感的同時，也能創(chuàng)造部分經(jīng)濟價值。但在提供服務(wù)的過程中也有擔(dān)憂，其關(guān)鍵繞不開安全問題[17]，如獨自上門時人身安全問題、醫(yī)療安全隱患問題等；此外，上門護理服務(wù)質(zhì)量問題也是護士負(fù)性體驗的來源。不同于醫(yī)院環(huán)境，家庭環(huán)境下進行部分無菌護理操作，對于護士來說是一個考驗；并且當(dāng)遇到突發(fā)狀況時，護士沒有處方權(quán)，一定程度上對護理服務(wù)內(nèi)容有所限制[18]，護士容易感到能力不足與受限[9]。最新調(diào)查顯示[19]，護士愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”總體意愿不高，但已參與過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士意愿較為積極，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目具有一定的發(fā)展前景，正向引導(dǎo)積極的心理體驗、降低消極情緒利于激發(fā)更多的護士參與。

3.2 護士實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”需面對諸多挑戰(zhàn)

目前國外尚無“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這個概念，但其以互聯(lián)網(wǎng)為中間媒介的上門服務(wù)并不罕見[20]。本研究結(jié)果顯示，國內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目護士人力、時間資源的不足，導(dǎo)致其覆蓋面并不廣；加之宣傳力度不夠，知曉“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目的人不多，推廣工作還要持續(xù)推進。國外上門護理服務(wù)費用由醫(yī)療保險或個人支付結(jié)算[21]，而國內(nèi)醫(yī)保支付體系尚未健全，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”均為自費，限制了無力承受上門費用但又有需求的家庭。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是以線上申請、線下服務(wù)模式為主；國外在提供居家服務(wù)之外，更多是通過遠(yuǎn)程護理進行護理服務(wù)，但都面臨同樣的挑戰(zhàn)：老年人并不熟悉以互聯(lián)網(wǎng)為載體的上門服務(wù)申請流程[3]，而老年人又是護理服務(wù)需求最龐大的一類群體。因此，依賴網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式如何更好受益需求者是目前亟需解決的問題。同時，護士上門服務(wù)的整個過程包括服務(wù)開始前環(huán)境的評估、服務(wù)過程的有效性、服務(wù)結(jié)束后醫(yī)療垃圾的處理、護理病歷的書寫等各個環(huán)節(jié)，都存在不同的問題與挑戰(zhàn)[13]。各國在推行實施的過程中，還需繼續(xù)探索，形成一套適合本國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目準(zhǔn)則規(guī)范。國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實踐起步較晚，可借鑒國外較為成熟的發(fā)展體系，逐步完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，更好地滿足大眾需求。

3.3 管理者應(yīng)采取積極策略推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是順應(yīng)信息化醫(yī)療快速發(fā)展下的產(chǎn)物，發(fā)展過程中存在的諸多問題，需要醫(yī)院、社區(qū)、政府、企業(yè)各方通力合作，采取積極策略協(xié)同解決現(xiàn)有問題。本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”存在的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，如管理體制的缺乏、醫(yī)保制度不健全、基礎(chǔ)設(shè)施不完備、項目培訓(xùn)不到位等[3]，并不利于其發(fā)展。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士人力資源有限，若網(wǎng)約護士持續(xù)存在負(fù)性心理體驗，必然丟失更多的人力。因此，護理管理者應(yīng)該重視網(wǎng)約護士的心理體驗，及時了解上門護士的心理動態(tài)，并創(chuàng)建多學(xué)科醫(yī)療團隊，支持上門服務(wù)護士[11,13]，增強護士組織支持感。同時應(yīng)加強對護士的職業(yè)培訓(xùn)，包括專業(yè)護理知識與技能、溝通技巧、法律知識等[22]，不斷提升上門護士提供護理服務(wù)的工作應(yīng)對能力。在老齡化進程加快的背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”現(xiàn)實需求持續(xù)上升，可將以居家護理為主的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與延續(xù)性護理相結(jié)合，擴大其宣傳力度，提高民眾知曉度[12]。服務(wù)費用方面，政府應(yīng)主導(dǎo)建立和完善基本醫(yī)療保障體系，合理調(diào)控服務(wù)價格，規(guī)范收費標(biāo)準(zhǔn)，將費用控制在大多患者的承受范圍內(nèi)，才能更好地促進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的普及。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚起步，其最終的發(fā)展趨勢將是以“遠(yuǎn)程護理”為目標(biāo)導(dǎo)向，這就更需要管理者加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、重視信息技術(shù)的更新，以支持“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的硬件和軟件條件。

4 小結(jié)

本研究采用Meta 整合的方法對納入的11 篇文獻(xiàn)進行分析、歸納、整理，總結(jié)護士進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的工作體驗或真實感受，為更好完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”體系提供依據(jù)。但存在一定局限性，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價多為B 級，且僅為中英文文獻(xiàn)，加之不同國家“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理形式、護士資歷、文化背景等各有差異。因此，本研究的整合結(jié)果可能受到以上局限性的影響。

志謝：本文得到姚倩老師的耐心指導(dǎo)。

本文無利益沖突。