魏文淵，別小華，薛俊剛

西安交通大學附屬紅會醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000

椎管腫瘤屬于臨床較為常見的一種腫瘤，是指椎管中同脊髓臨近及脊髓自身出現(xiàn)的原發(fā)性或轉移性腫瘤的總稱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中有15%左右屬于椎管內腫瘤[1]。按照椎管內橫斷面上腫瘤位置不同分為硬膜下、硬膜外、髓內、髓外腫瘤，依據(jù)腫瘤發(fā)生節(jié)段區(qū)分為腰、骶管、胸及頸腫瘤[2]。其中，頸段椎管內腫瘤的發(fā)生概率在椎管內腫瘤中占比40%左右，且其臨床癥狀主要表現(xiàn)為運動功能、感覺功能障礙等[3]。椎管內腫瘤干預的重要手段之一就是顯微手術，然而頸段椎管中的腫瘤生理解剖結構尤為復雜，極易導致神經(jīng)功能不正常，且術后容易發(fā)生軸性癥狀，如肌肉痙攣等，進而干擾預后，使術后恢復時間延長[4]。明確顯微術后預后干擾因素，同時設計合理、科學的防范對策，能夠有效縮短患者康復時間，提高治療效果。本研究旨在探討頸段椎管中腫瘤患者顯微手術后的預后狀況及其影響因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年4 月至2022年3 月于西安交通大學附屬紅會醫(yī)院行顯微手術的100 例頸段椎管中腫瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)同頸段椎管中腫瘤相關診斷標準相符[5]；(3)通過磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查明確為頸段椎管內腫瘤；(4)年齡超過18歲；(5)有實施顯微手術的相關指征。排除標準：(1)伴有其他腫瘤；(2)術后存活時間不足30 d；(3)伴有免疫系統(tǒng)疾??；(4)伴有腦膜炎、腦出血等疾病。其中，男性45 例，女性55 例；年齡23～78 歲，平均(59.27±6.28)歲；腫瘤直徑2～7 cm，平均(5.04±1.15)cm；良性61例，惡性39 例。隨訪1 年后，按照格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評估患者的預后狀況，其中GOS評分＞3 分為預后良好，GOS 評分≤3 分為預后不良，79例預后良好，占79.00%，21例預后不良，占21%。

1.2 顯微手術方法 全部患者均由我院相同醫(yī)生實施顯微手術，使患者保持俯臥位，進行全麻，使用頭托固定，按照術前MRI 及X 線結果定位手術，切口位置于后正中，長度依據(jù)腫瘤節(jié)段位置決定。將皮下組織逐步分離，并將病變及其附近椎下1～2 節(jié)段的椎旁肌分離，確保術野可清晰顯露，剪開病灶位置上下節(jié)段間的棘上與棘間韌帶，將椎板棘突之復合體銑下，剪開黃韌帶同時取出椎板。切開硬脊膜后將之懸吊，如果腫瘤位于硬膜下髓外就直接切除，如果腫瘤處于髓內，需借助顯微鏡對脊髓形態(tài)進行仔細觀察，且明確中線有無偏離、血管分布狀況。明確腫瘤的面積之后，順著后正中脊髓裂將其分離到腫瘤處，白質脊髓少許切開后會顯露腫瘤背側面，腫瘤分離期間，于脊髓對側的牽拉要輕柔，力量集中于腫瘤側，且不使用電凝止血，避免損傷脊髓。切除腫瘤之后，反復、仔細檢查活動性出血及殘留物狀況，借助顯微鏡對硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進行縫合。選擇鈦連接片，同時將其預彎到生理曲度，用鈦釘固定其于椎板兩側，把連接片另外一端同關節(jié)突處固定，進而回植椎板棘突復合體。椎旁肌肉縫合，并置入引流管，之后將切口逐層縫合。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的臨床資料。收集所有患者的病歷信息，集中討論可能干擾預后的因素，主要包括性別、年齡、腫瘤性質、腫瘤直徑、腫瘤切除程度、手術方式、術前肌力狀況、術前脊髓神經(jīng)功能狀況[選擇日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)進行評估，共17 分，評分越高提示功能越好]、神經(jīng)電生理術中監(jiān)測狀況、術后激素使用狀況。(2)分析影響頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后的因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，預后影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 單因素分析結果顯示，年齡、腫瘤性質、腫瘤直徑、腫瘤切除程度、手術方式、術前肌力狀況、術前JOA評分、神經(jīng)電生理術中監(jiān)測狀況、術后激素使用均與頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后的預后有關(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

臨床資料性別分類男女χ2/t值0.049 P值0.824年齡(歲)10.887 0.001腫瘤性質11.974 0.001腫瘤直徑(cm)7.864 0.005腫瘤切除程度10.175 0.001手術方式12.641 0.001術前肌力狀況≤60＞60良性惡性＜4≥4次切除全切除全椎板半椎板≥3級＜3級8.338 0.004神經(jīng)電生理術中監(jiān)測20.931 0.001術后激素使用有無有無8.116 0.004術前JOA評分(分)預后良好組(n=79)36(45.57)43(54.43)39(49.37)40(50.63)52(65.82)27(34.18)46(58.23)33(41.77)26(32.91)53(67.09)20(25.32)59(74.68)43(54.43)36(45.57)70(88.61)9(11.39)50(63.29)29(36.71)11.74±2.16預后不良組(n=21)9(42.86)12(57.14)2(9.52)19(90.48)5(23.81)16(76.19)5(23.81)16(76.19)15(71.43)6(28.57)14(66.67)7(33.33)4(19.05)17(80.95)9(42.86)12(57.14)6(28.57)15(71.43)8.25±1.85 7.407 0.001

2.2 影響頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后的因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡＞60 歲、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、腫瘤次切除、全椎板手術、術前肌力＜3級、神經(jīng)電生理術中無監(jiān)測、術后不使用激素、術前JOA評分較低為頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后不良的獨立危險因素，見表2。

表2 影響頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of multiple factors influencing the prognosis of patients with cervical intraspinal tumors after microsurgery

3 討論

頸段椎管中的腫瘤于早期并無典型癥狀，一些患者會出現(xiàn)肢體麻木、放射性疼痛，極易被診斷為頸椎病，伴隨疾病得發(fā)展及腫瘤的生長會造成大小便障礙，病情嚴重者還會出現(xiàn)截癱[6-7]。隨著醫(yī)學影像學的快速發(fā)展，頸段椎管內腫瘤的早期檢出率也不斷提升[8]。近幾年，顯微手術已經(jīng)發(fā)展為頸段椎管中腫瘤治療的首選方案，治療效果明顯，韓易等[9]及劉姍姍等[10]研究表明，顯微手術干預頸段椎管中腫瘤療效顯著。然而，由于頸段椎管內腫瘤部位有較為特殊的結構，手術難度大，若操作不當極易使并發(fā)癥發(fā)生率增加，進而對預后產生影響。本研究顯示，100 例頸段椎管內腫瘤患者中，21例預后不良，占比21%。

本研究結果顯示，術中對神經(jīng)電生理進行監(jiān)測及術后應用激素為預后良好的保護性因素，這說明術中對神經(jīng)電生理進行監(jiān)測及術后應用激素能夠有效改善預后。主要是由于：(1)術中會難以避免的損傷脊髓及神經(jīng)根，神經(jīng)電生理監(jiān)測可高效辨別神經(jīng)根，盡可能降低損傷[11]；(2)手術造成的創(chuàng)傷及牽拉會導致脊髓出現(xiàn)腫脹反映，術后及時合理的應用激素能夠使創(chuàng)傷反應降低，進而提升療效。

本研究通過Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、腫瘤次切除、全椎板手術、術前肌力＜3 級、術前JOA 評分較低為頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后不良的獨立危險因素。伴隨患者年齡的逐漸增大，其自身免疫力不斷下降，同時多數(shù)老年患者常合并基礎疾病，且機體自我修復功能較差，進而影響預后。惡性腫瘤患者顯微手術后，癌細胞復發(fā)、侵襲及轉移的風險較大，屬于預后不良的一個關鍵因素。腫瘤直徑越大，顯微手術的操作難度就越大，極易使人體創(chuàng)傷率增加，進而造成感染、水腫等并發(fā)癥，最終干擾預后[12]。針對腫瘤切除程度對顯微手術預后的影響，臨床通常認為全切腫瘤能夠確保減壓效果徹底，同時也可降低復發(fā)率，尤其是髓內腫瘤，需將腫瘤全切，若次切除腫瘤不能有效保證腫瘤病灶被全面切除，且術后極易出現(xiàn)功能損害及脊髓壓迫等癥狀，進而引發(fā)預后不良，同時，頸段椎管臨近諸多重要結構，如果操作不當也會導致嚴重后果[13-14]。全椎板手術需要將椎旁肌切開，這不僅會損傷棘間韌帶，使頸椎穩(wěn)定性降低，還會干擾術后恢復[15]。術前，患者的肌力級別較低會影響運動功能恢復速度，使患者不能盡快恢復相關功能，進而影響生存質量。術前JOA評分說明了患者的脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)，得分越低說明壓迫脊髓時間越長且損害越嚴重，這類患者在實施手術時，完整切除腫瘤的難度較大，同時會使脊髓損傷的概率加大，進而影響術后預后[16]。因此，針對頸段椎管內腫瘤的患者，不管其有無合并神經(jīng)功能障礙，均需及時進行手術，進而改善預后。

綜上所述，頸段椎管內腫瘤患者顯微手術后預后狀況良好，預后不良的獨立危險因素包括年齡＞60歲、術前肌力＜3級、惡性腫瘤、腫瘤直徑≥4 cm、全椎板手術、腫瘤次切除、神經(jīng)電生理術中無監(jiān)測、術后不使用激素和術前JOA評分較低。