高賀楨,胡靜儀,張飚（天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350）

黏質(zhì)沙雷菌是一種廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中的條件致病菌，在機體免疫功能降低時可引起肺部感染、尿道感染以及血流感染[1]。近年來，隨著抗生素的不規(guī)范使用，黏質(zhì)沙雷菌的檢出率及耐藥率亦是逐年升高。本文收集本院2017年-2021年5年間培養(yǎng)出的黏質(zhì)沙雷菌株，回顧性統(tǒng)計分析其標本分布狀況及藥敏情況，旨在為臨床醫(yī)生運用抗生素治療黏質(zhì)沙雷菌感染提供幫助。

1 材料和方法

1.1 檢測對象 收集2017年1月-2021年12月期間臨床科室送檢標本細菌培養(yǎng)得到的黏質(zhì)沙雷菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)檢出菌株。按《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》進行樣本接種、培養(yǎng)。

1.2 檢測方法 細菌鑒定采用梅里埃公司VITEK?MS微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)；藥敏試驗采用梅里埃公司VITEK?-2 compac GN藥敏卡，以及CLSI推薦的KB藥敏紙片擴散法，對2017年1月-2021年12月的黏質(zhì)沙雷菌株的藥敏試驗進行回顧性分析。依據(jù)CLSI（30版）進行藥敏結(jié)果判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析結(jié)果采用Whonet5.4、SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。耐藥率比較采用χ2檢驗，P＜0.01表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 黏質(zhì)沙雷菌的分布情況 2 0 1 7 年1月-2021年12月，本院共分離黏質(zhì)沙雷菌648株，其中2017年206株，占總分離的31.8%，2018年293株，占總分離株的45.2%。2019年-2021年檢出率下降，分別為25株、64株、60株。在分離出的648株黏質(zhì)沙雷菌中，標本類型主要集中于痰液標本，其次是靜脈血標本及腦脊液標本。648株黏質(zhì)沙雷菌具體標本類型檢出量見圖1。在病區(qū)分布上，排名前五的病區(qū)依次是重癥ICU病區(qū)155株、神內(nèi)一病區(qū)91株、神內(nèi)四病區(qū)56株、顱腦搶救病區(qū)50株、中醫(yī)病區(qū)46株。

圖1 2017年-2021年度標本類型檢出量

2.2 黏質(zhì)沙雷菌的耐藥情況 對常見的35種抗菌藥物進行檢測，參照CLSI 2021版。常見腸桿菌科天然耐藥表顯示，黏質(zhì)沙雷菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、一代頭孢（唑啉、噻吩）、頭孢霉素類（西丁、替坦）、二代頭孢（呋辛）、呋喃妥因、多黏菌素B天然耐藥。剔除天然耐藥結(jié)果，對剩余27類抗菌藥物進行分析，對β內(nèi)酰胺類藥物，黏質(zhì)沙雷菌對頭孢泊肟的耐藥率最高，達到了73.06%，其次是頭孢噻肟、頭孢曲松，耐藥率分別為73%、72.66%。對三代頭孢類藥物，黏質(zhì)沙雷菌的耐藥率為7.2%-73.06%。含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物的耐藥性要低于單純β內(nèi)酰胺類藥物，其中耐藥率最高的為替卡西林/克拉維酸（21.26%），耐藥率最低的為哌拉西林/他唑巴坦（5.30%）；對碳青霉烯類藥物，藥物敏感性為86.52%-92.12%；對喹諾酮類藥物，黏質(zhì)沙雷菌對莫西沙星的耐藥率最高為73.04%，對一代到四代喹諾酮類藥物的耐藥率7.34%-73.04%；對氨基糖苷類藥物的耐藥性為1.52%-54.42%。黏質(zhì)沙雷菌對阿米卡星的敏感性為所有抗生素里面最強的，達到了98.18%，其次是碳青霉烯類多尼培南、美羅培南，分別為92.12%、91.02%。648株肺炎克雷伯菌對35種抗菌藥物的耐藥率、中介率和敏感率，見表1、表2。

表1 2017年-2018年黏質(zhì)沙雷菌藥敏表格

表2 2019年-2021年黏質(zhì)沙雷菌藥敏表格

3 討論

黏質(zhì)沙雷菌作為臨床常見腸桿菌，近年來檢出率和耐藥率在逐年增加。從本院5年數(shù)據(jù)可以看出，2017年-2021年間，本院黏質(zhì)沙雷菌的檢出率，以2017年、2018年增勢較為明顯，檢出率高，主要集中在2017年9-12月及2018年1-3月，出現(xiàn)了暴發(fā)感染，可能與秋冬季呼吸道感染高峰期相關(guān)，以及存在院感因素；在科室分布上，以重癥科室為首；標本類型主要是呼吸道標本，其次是靜脈血標本。這主要與本院病人年齡偏大，病情嚴重，住院周期長，長期臥床，有創(chuàng)呼吸機、引流管的使用等有關(guān)，加劇了感染的風險。同時，大量服用抗生素會導(dǎo)致體內(nèi)菌群分布異常，進而加重耐藥菌株的出現(xiàn)。

在藥敏結(jié)果上，β內(nèi)酰胺類藥物中的頭孢泊肟為首，頭孢噻肟、頭孢曲松（三代頭孢），以及替卡西林、哌拉西林的耐藥率遠高于其他，而氨曲南、頭孢唑肟、頭孢吡肟、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢（見圖2）。在含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物中，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低為5.3%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦，為8.08%。含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑的耐藥率更低。在實際臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，其抗菌譜也要比單一β內(nèi)酰胺抗生素要廣、抗菌作用要強、耐藥率更低。

圖2 2017年-2021年β-內(nèi)酰胺類耐藥率

針對β內(nèi)酰胺類藥物，黏質(zhì)沙雷菌最主要的耐藥機制是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，這也是臨床常見腸桿菌科針對內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥的主要原因。有研究數(shù)據(jù)表明，約有80%的病原菌耐藥性與其有關(guān)，另外12%和8%的病原菌耐藥性分別與膜通道性改變和靶位的改變有關(guān)[2]。β內(nèi)酰胺酶通過水解β內(nèi)酰胺環(huán)使藥物失去抗菌活性，包括有頭孢菌素酶（AmpC酶）、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、碳青霉烯酶等[3]。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是可以水解一、二、三代頭孢及氨曲南的β內(nèi)酰胺酶，但能夠被β內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物，如舒巴坦、他唑巴坦所抑制。

頭孢菌素酶（AmpC酶）主要由腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬、黏質(zhì)沙雷菌屬等革蘭氏陰性桿菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生，是一組能水解頭孢類抗生素的“絲氨酸”頭孢菌素酶[4]，不僅對一、二、三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，而且也對頭霉素和酶抑制劑耐藥，可以水解頭孢類抗生素，同時不被β內(nèi)酰胺酶抑制劑類的藥物所抑制[3]。

碳青霉烯類抗生素可以滅活ESBLs、AmpC酶，是臨床針對腸桿菌科細菌的常規(guī)用藥。但從近兩年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的我國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來看，碳青霉烯類抗生素耐藥在腸桿菌科正在逐年增加。本院在用的碳青霉烯類抗生素有四種：多尼培南、厄他培南、亞胺培南、美羅培南，其針對黏質(zhì)沙雷菌的藥物敏感性分別為92.12%、90.76%、86.52%、91.02%，敏感性較好。碳青霉烯類抗生素出現(xiàn)耐藥的機制比較復(fù)雜，主要包括：①攜帶碳青霉烯酶基因，產(chǎn)生能水解碳青霉烯類藥物的酶；②外膜孔道蛋白的下調(diào)或改變；③外排泵的主動外排機制；④碳青霉烯類藥物作用靶點的改變；⑤整合子機制。其中最主要的是產(chǎn)生碳青霉烯酶[5]。

碳青霉烯酶可以分為三類：A、B和D類。最常見的A類碳青霉烯酶包括肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶（KPC）和亞胺培南水解β-內(nèi)酰胺酶（IMI）。在所有產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌中，KPC是最流行的碳青霉烯酶基因[6]。A類酶可以水解絕大部分含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物，其水解作用在體外可以被克拉維酸和他唑巴坦抑制[5]。B類由金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL）結(jié)構(gòu)定義。這些酶包括NDM（新德里金屬內(nèi)酰胺酶）、IMP（亞胺培南耐藥假單胞菌）和VIM（維羅納整合子編碼的金屬內(nèi)酰胺酶）。通常在質(zhì)粒載體和其他轉(zhuǎn)錄因子上發(fā)現(xiàn)這些碳青霉烯酶，從而使其在細菌之間傳播。由于15%-70%的高序列變異性，這些酶很難通過分子檢測來檢測[7]。B類酶大多以Zn2+為活性中心，可以被乙二胺四乙酸等金屬離子螯合劑抑制[5]。奧沙西林水解碳青霉烯酶（OXA）酶構(gòu)成D類碳青霉烯酶。其在基因上與ESBL基因相似，因此難以通過分子測試與其他ESBL區(qū)分開。D類酶對碳青霉烯類藥物的水解活性較弱，不能被酶抑制劑和EDTA所抑制，需要與其他耐藥機制共同作用才能水解碳青霉烯類抗菌藥物[5]。

喹諾酮類藥物是人工合成類抗生素，主要通過抑制細菌DNA合成而達到殺菌作用，在臨床上多用于治療泌尿系感染。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的順序和抗菌譜的范圍，可以分為四代[8-9]：第一代和第二代，如萘啶酸、吡啶酮酸，由于抗菌譜較窄，抗菌作用比較小，不良反應(yīng)多，已經(jīng)很少使用；第三代常見的沙星類藥物，如諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，對多數(shù)革蘭氏陰性桿菌和部分革蘭氏陽性菌有很強的作用；第四代最常見的是莫西沙星，抗革蘭氏陽性菌和抗厭氧菌作用進一步增強。針對喹諾酮類藥物，在本院的648株黏質(zhì)沙雷菌中，三代喹諾酮藥物（諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的作用效果要比四代喹諾酮藥物（莫西沙星）好。特別是諾氟沙星，敏感性達到了88.68%。黏質(zhì)沙雷菌對喹諾酮類抗生素的耐藥機制主要是由于編碼此類藥物作用靶位的DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的基因突變，導(dǎo)致酶結(jié)構(gòu)改變，使藥物不能與之穩(wěn)定結(jié)合，也可能由外排泵出系統(tǒng)調(diào)節(jié)基因的變異而導(dǎo)致細胞內(nèi)藥物濃度降低[9]。

氨基糖苷類抗生素作用機制主要是抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，作用點在細胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位。主要代表藥物阿米卡星，對多種腸桿菌科的細菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌屬都具有良好的抗菌作用。本院氨基糖苷類藥物有三種：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素。耐藥性最低的為阿米卡星，1.52%；最高的為慶大霉素，54.42%。黏質(zhì)沙雷菌對氨基糖苷類抗生素耐藥的機制包括：①細菌產(chǎn)生了氨基糖苷類鈍化酶；②細胞壁滲透性改變或細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運異常；③作用靶位的改變等[9]。

本次研究數(shù)據(jù)顯示：治療黏質(zhì)沙雷菌引起的感染，阿米卡星可作為經(jīng)驗首選用藥，其次是多尼培南、美羅培南、厄他培南，哌拉西林/他唑巴坦。這與2021年中國耐藥監(jiān)測網(wǎng)黏質(zhì)沙雷菌耐藥數(shù)據(jù)基本一致，見圖3。黏質(zhì)沙雷菌作為臨床常見的腸桿菌，近年來檢出率、耐藥率增加，特別是耐碳青霉烯類抗生素菌株的增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。在治療過程中，臨床應(yīng)及時關(guān)注藥敏結(jié)果，避免產(chǎn)生不規(guī)范使用。同時在日常工作中，要強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生等院感知識培訓(xùn)及監(jiān)測，降低院內(nèi)暴發(fā)感染的風險。

圖3 3589株沙雷菌屬對抗菌藥物的耐藥率（%）（CHINET 2021）