李艷杰,趙康超,吳善瑛,閆琪,倪青

1.北京核工業(yè)醫(yī)院,北京 102400;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院

橋本甲狀腺炎是以甲狀腺T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡破壞為特點(diǎn),抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體為介導(dǎo)的自身免疫性疾病[1],近來(lái)其發(fā)病率逐年攀升,使患者生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加,據(jù)惠克漢姆調(diào)查報(bào)告,每1 000例女性橋本甲狀腺炎就有5例患甲狀腺功能減退癥[2],除了甲狀腺功能紊亂,橋本甲狀腺炎可協(xié)同其他疾病導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟不良后果[3]。此外,有研究[4]發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎還可以增加甲狀腺惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前西醫(yī)診療橋本甲狀腺炎仍以甲狀腺激素補(bǔ)充、手術(shù)治療為主,但其具有高依賴性、復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥等局限性。中醫(yī)藥在治療橋本甲狀腺炎方面療效頗佳,但大多學(xué)者在治療時(shí)往往從肝、脾入手[5-6],重視痰、瘀等致病因素而易忽視疾病發(fā)展中病機(jī)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變。少陽(yáng)主樞為氣機(jī)升降之關(guān)鍵,太陰主開(kāi)為氣血化生之來(lái)源,開(kāi)闔樞轉(zhuǎn)間病機(jī)由陽(yáng)入陰,這與橋本病一過(guò)性甲亢后轉(zhuǎn)為甲減的病情發(fā)展不謀而合,臨床亦發(fā)現(xiàn)少陽(yáng)、太陰與橋本甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)[7-8],因此本文從少陽(yáng)太陰角度出發(fā),探討橋本甲狀腺炎的病機(jī)變化及發(fā)展,以期為中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎提供新思路與方法。

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)——郁、虛為橋本甲狀腺炎病機(jī)總括

橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)“癭病”范疇,《諸病源候論·癭候》中記載“癭病者,是氣結(jié)所成”,指出癭病發(fā)病與情志郁結(jié)不暢密切相關(guān),即人一身之氣機(jī)升降出入,流轉(zhuǎn)不歇,郁則津凝成痰,血留為瘀,痰、瘀之邪互相膠結(jié),蘊(yùn)于頸前,積于經(jīng)絡(luò)而形成癭瘤之癥。另外正氣虧虛亦為橋本氏病的關(guān)鍵病機(jī)之一,橋本甲狀腺炎患者后期往往表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、畏寒、眼瞼下肢浮腫、記憶力減退等甲狀腺功能減退癥狀,《壽世保元·癭瘤》云:“夫癭瘤者,多因氣血所傷,而作斯疾也”,由此可知,橋本病伴發(fā)甲減患者與 “癭·虛勞”“勞癭”等概念類似,現(xiàn)代醫(yī)家唐漢鈞教授認(rèn)為正氣內(nèi)虛是橋本甲狀腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)[9],夏仲元教授以扶正消癭為原則,標(biāo)本同治,使患者臨床癥狀得以改善[10]。研究發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎與遺傳、自身免疫功能紊亂相關(guān)[11],這與中醫(yī)先天稟賦不足、后天受損的病機(jī)認(rèn)識(shí)不謀而合。綜上,郁結(jié)不暢為癭病發(fā)病的始動(dòng)因素,正氣虧虛為橋本甲狀腺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)治療

2.1 早期應(yīng)和解樞機(jī),通利消癭 《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇第六》記載:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為合,少陽(yáng)為樞”,樞者,戶樞也,《說(shuō)文解字注》注釋其為轉(zhuǎn)閉開(kāi)合之樞機(jī),因此少陽(yáng)為一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐,主司開(kāi)合?！吧訇?yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也”為《傷寒論》少陽(yáng)病之提綱總括,其中“口”“咽”“目”為少陽(yáng)經(jīng)機(jī)竅,功善開(kāi)合,三竅不利,皆為少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢,疏泄失司之征,故仲景言“但見(jiàn)一證便是,不必悉俱”。橋本病患者多伴有情志不暢,氣機(jī)郁滯易使樞機(jī)不利,加之甲狀腺位于頸前咽喉側(cè),為足少陽(yáng)正經(jīng)、經(jīng)別與手少陽(yáng)經(jīng)筋所過(guò)之處,故橋本病初期頸腫,咽部異物不適等癥狀與少陽(yáng)樞機(jī)不利,開(kāi)合失司密切相關(guān)。另外三焦為手少陽(yáng)所主,津氣通行全身之道路,少陽(yáng)樞機(jī)不利,則氣滯津停,釀生痰濕之邪,痰氣循經(jīng)上逆而加重頸腫,咽部異物感等癥。臨床中常見(jiàn)于橋本甲狀腺炎初期,患者僅以甲狀腺抗體升高為主,常伴有甲狀腺結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)多為頸部腫大,咽喉部異物感,吞咽時(shí)明顯,伴有少量白痰,口干或口苦,情緒焦慮、抑郁,舌苔白或白膩,脈弦細(xì)等癥,應(yīng)治以和解樞機(jī),通利消癭法,方用小柴胡湯(柴胡15 g,法半夏9 g,黃芩15 g,生姜10 g,大棗15 g,生甘草15 g)或半夏厚樸湯(法半夏9 g,厚樸10 g,蒼術(shù)15 g,茯苓20 g,紫蘇葉10 g,生姜10 g)加減,其中素體陰津虧損者以紫蘇子30 g代半夏,避其溫燥;頸部腫脹,咽部有痰者,加貓爪草、山慈菇加強(qiáng)散痰消癭之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷(SS)、柴胡多糖(BPs)及山柰酚等黃酮類化合物可通過(guò)作用于免疫細(xì)胞及TLR4-NFκB信號(hào)通路進(jìn)而降低甲狀腺炎癥反應(yīng),維持淋巴細(xì)胞及其亞群平衡等[12]。

2.2 甲亢期應(yīng)滋陰潛陽(yáng),清熱消癭 少陽(yáng)以相火主令,而少陽(yáng)、厥陰為表里,少陽(yáng)陽(yáng)氣初嫩,應(yīng)春生之氣,貴乎條暢,若情志不遂,氣機(jī)不暢,則少陽(yáng)相火內(nèi)郁,易循經(jīng)延及厥陰,《四圣懸殊》謂“甲木逆升,相火郁發(fā),則為熱腫。木邪沖突,則為疼痛”,厥陰之支者循喉嚨之后,故少陽(yáng)相火挾厥陰肝氣上沖而見(jiàn)頸部腫大,按之疼痛,發(fā)熱,膽中精汁上逆而見(jiàn)口苦,厥陰肝氣暴動(dòng)上沖撞心而見(jiàn)心慌煩躁,“壯火食氣”亦導(dǎo)致口干渴、乏力等癥。臨床中常見(jiàn)于橋本甲狀腺炎伴甲亢期,此階段患者除甲狀腺蛋白抗體的升高外,亦伴隨有甲狀腺功能的亢進(jìn),常表現(xiàn)為頸部腫脹質(zhì)韌,隱痛或按之疼痛,怕熱、多汗,體重明顯下降,心慌、手抖,脾氣急躁易怒,口苦口干,大便干結(jié),舌紅苔薄黃脈弦數(shù)等癥,治則應(yīng)以滋陰潛陽(yáng),清熱消癭法,方用利咽解毒消癭方(金銀花30 g,忍冬藤30 g,蒲公英15 g,玄參15 g,麥冬15 g,桔梗10 g,生甘草15 g)加減,心慌手抖者,加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、平肝息風(fēng);口干渴明顯者,加知母、百合、生地,甘苦合化陰津;不寐者加百合、酸棗仁養(yǎng)心安神;大便干結(jié)者,加大黃、虎杖清熱逐瘀通便。

2.3 甲減期應(yīng)溫固脾腎,扶正消癭 由于病程較久或平素憂思勞倦內(nèi)傷,病機(jī)逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛,橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p、亞甲減狀態(tài),此期患者常以精神倦怠,頭暈乏力為主訴不適,伴見(jiàn)納差,胃怕涼,食后脘腹痞滿等癥,故首責(zé)于太陰脾虛,其中偏中陽(yáng)不足者治以由理中湯化裁而來(lái)的理中散結(jié)方(黨參20 g,干姜10 g,桂枝15 g,茯苓20 g,炒白術(shù)20 g,山慈菇10 g,貓爪草10 g,浙貝母30 g,僵蠶30 g)加減;偏脾氣虧虛者以六君子湯加減(法半夏9 g,陳皮15 g,黨參20 g,炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,炙甘草15 g)加減。《景岳全書(shū)》言:“五臟之傷,窮必及腎”,而脾屬中土,氣血化生之源,因此若脾胃運(yùn)化不及,后天氣血津液虧虛無(wú)以長(zhǎng)養(yǎng)先天,而致腎藏氣化不行,開(kāi)闔失司,水飲之邪亂作,出現(xiàn)眼瞼或四肢浮腫、畏寒、記憶力下降等癥為脾虛及腎之象,故治以溫陽(yáng)健脾、化氣利水法,臨床常用四苓散、二仙湯化裁而來(lái)的溫陽(yáng)健脾甲減方(太子參15 g,炒白術(shù)15 g,仙茅6 g,淫羊藿15 g,豬苓20 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,蒲公英20 g,防己6 g)加減。另外經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥或角藥配伍又可兼顧次癥,使患者不適得以明顯緩解,其中食積不消者加神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金消食化滯;汗出多者加防風(fēng)、烏梅固表止汗;四肢酸疼沉重者加羌活、木瓜、桑枝以祛濕通絡(luò);黎明泄瀉者加補(bǔ)骨脂、訶子肉、防風(fēng)以溫腎止瀉;健忘不寐者,加制遠(yuǎn)志、夜交藤以益智安神?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)二仙湯加味方劑能通過(guò)調(diào)節(jié)干擾素γ、白細(xì)胞介素(IL)10表達(dá)等機(jī)制顯著提高甲狀腺功能,降低甲狀腺自身免疫性抗體[13]。

3 情志治療

橋本氏甲狀腺炎患者較健康人更易合并不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒[14],宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》中言“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié)……大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無(wú)滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血淬滯,為癭為瘤。”人一身之氣機(jī)升降出入,流轉(zhuǎn)不歇,郁則津凝成痰,血留為瘀,痰、瘀之邪互相膠結(jié),蘊(yùn)于頸前,積于經(jīng)絡(luò)而形成癭瘤之癥,動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎可通過(guò)誘發(fā)小鼠額葉內(nèi)膠質(zhì)源性炎癥因子(IL-1β、腫瘤壞死因子-α和IL-6)表達(dá),影響5-羥色胺信號(hào)通路從而參與情緒異常的神經(jīng)調(diào)控[15]。焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒亦為結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等疾病危險(xiǎn)因素之一,故其與橋本氏病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及患者生活質(zhì)量息息相關(guān)。在醫(yī)者方面除了應(yīng)用四逆散、柴胡疏肝加減等藥物以疏肝解郁外,還可囑患者以木蝴蝶、桔梗、玫瑰、陳皮、桂圓肉代茶飲用以增強(qiáng)解郁安神、利咽開(kāi)音之功。另外應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理引導(dǎo),《素問(wèn)·湯液醪醴論》言“精神不進(jìn),志意不治,病乃不愈”,《醫(yī)方考·情志門(mén)第二十七》中指出“情志過(guò)極,非藥可愈,須以情勝”,故應(yīng)明確告知患者橋本氏病的疾病進(jìn)展規(guī)律及中西醫(yī)診療方案,給予患者疾病預(yù)后的良好暗示,有利于減輕患者心理壓力,增強(qiáng)其堅(jiān)持規(guī)范長(zhǎng)期治療的信心,只有身心同治,才能取得滿意的臨床療效。

4 外用治療

除中藥復(fù)方內(nèi)服外,臨床還可以針刺、艾灸、耳穴等療法外用治療:(1)橋本病甲狀腺腫大明顯者,針刺可局部選取人迎、扶突、天突、水突及甲狀腺局部阿是穴圍刺;橋本病抗體滴度升高,免疫功能紊亂者,針刺可循經(jīng)取穴選用足三里、脾俞、腎俞、三陰交、太沖、太溪等肝、脾、胃、腎經(jīng)穴位;(2)橋本病伴甲狀腺功能減退者,可艾灸或隔藥餅灸神闕、關(guān)元、氣海、膻中、中脘穴;(3)橋本病伴甲狀腺結(jié)節(jié)者,可選用藥物貼敷:白醋調(diào)開(kāi)小金膠囊粉末外敷甲狀腺及周圍組織,每次6粒,每次30 min后,每日1～2次或以生姜汁調(diào)和消癭膏(生黃芪、柴胡、黃芩、夏枯草、郁金、山慈菇、莪術(shù)、半夏、川楝子、浙貝、芒硝等),外敷甲狀腺、天突、足三里、陰陵泉等穴,每次8 h,每周3次[16]。

5 小結(jié)

橋本甲狀腺炎因1912年日本Haraku Hashimoto學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺內(nèi)彌漫著淋巴細(xì)胞而命名,故又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[17],目前西醫(yī)治療著眼于癥狀控制,通常使用β阻滯劑,并定期測(cè)定甲狀腺功能,直至進(jìn)展為永久性甲狀腺功能減退癥后使用甲狀腺激素替代療法治療。隨著橋本甲狀腺炎發(fā)病率的不斷增高,患者生活質(zhì)量的提高及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的改善愈加受到重視,而中醫(yī)擅長(zhǎng)辨證論治,從少陽(yáng)、太陰角度入手,著眼于 “郁”“虛”的病機(jī)總括,結(jié)合西醫(yī)對(duì)疾病分期認(rèn)識(shí),形成了病證結(jié)合的中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)治療體系。另外注重疏導(dǎo)情志在疾病治療中的重要作用,并聯(lián)合針刺、艾灸、穴位貼敷等適宜技術(shù)有利于多渠道改善不適癥狀,促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù),實(shí)現(xiàn)癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的共同向愈。但目前中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎缺乏高質(zhì)量的循證研究,其現(xiàn)代作用機(jī)制尚未明確,有待進(jìn)一步探索完善。