吳才賢，黃曉捷，高獻(xiàn)明，張岱虎，葉 玲*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

葉玲主任是福建省名中醫(yī)、國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國名老中醫(yī)藥專家繼承工作室專家，從事中醫(yī)肛腸疾病臨床、教學(xué)、科研工作四十余載，注重臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）患者多因虛實(shí)夾雜，內(nèi)有脾虛，外有濕熱，所以應(yīng)從本虛標(biāo)實(shí)而論治，祛除濕熱之時不忘顧護(hù)脾胃，補(bǔ)益胃之時不忘祛除濕熱，標(biāo)本兼顧。筆者現(xiàn)將葉玲主任從本虛標(biāo)實(shí)論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱為標(biāo) UC 屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“久痢”“腸澼”“滯下”“大瘕泄”等范疇［1-2］，究其病因乃感受外邪、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、素體虛弱等，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，氣血津液運(yùn)行不暢而致濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱而成。

葉玲主任認(rèn)為活動期UC 患者整體辨證為濕熱之標(biāo)實(shí)，臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排黏液便、便血、肛門灼熱痛、口苦黏膩等濕熱邪實(shí)之象。同時從局部辨證而言，?？铺厣珯z查也能夠揭示其濕熱邪實(shí)的本質(zhì)。濕熱壅滯腸道，損傷血絡(luò)，腸鏡可見腸道黏膜充血、水腫、易出血，病變處呈彌漫性糜爛、潰瘍。所以局部辨證與整體辨證相統(tǒng)一，更是整體辨證的延伸，能夠充分體現(xiàn)?？票孀C特色。感邪初期正邪相爭，呈現(xiàn)一派濕熱邪實(shí)之標(biāo)象。濕熱可阻滯中焦，損傷脾胃，此時辨證時應(yīng)不忘脾虛之本。正如《醫(yī)碥》所言：“不論何臟腑之濕熱，皆得以入腸胃，以胃為中土，而傳之腸?！睆?qiáng)調(diào)腸病多及胃，可見患者存在一定的脾虛之本，加上濕熱之邪侵襲中焦，滯留脾胃，更易損傷脾胃。

1.2 脾虛為本 素體稟賦不足，易于感受濕熱之邪而發(fā)病，且初期若呈現(xiàn)脾虛之本，則不易于察覺，以致治療上容易被忽視。久病則濕性黏滯，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，損傷脾胃，加重脾虛之象，所以對于緩解期的UC 患者，除濕熱邪實(shí)之象外，還伴有神疲乏力、口淡黏膩等脾虛濕困之象。正如《景岳全書·痢疾》所言：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎?！薄毒霸廊珪ば篂a論證篇》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！彼源藭r應(yīng)顧護(hù)脾胃之本，但仍需兼祛濕熱之余邪，以扶正驅(qū)邪。

2 分期論治

2.1 活動期 臨床治療重在祛濕熱，兼以補(bǔ)脾虛。依據(jù)以上UC 病因病機(jī)，UC 的治則治法始終貫穿著祛除濕熱之邪實(shí)與固脾虛之本，但針對不同的分期，驅(qū)邪與扶正應(yīng)有所側(cè)重。葉玲主任認(rèn)為活動期患者濕熱邪實(shí)較盛，雖有脾虛之微象，但若執(zhí)著于固脾虛之本，易于滋膩礙脾，加重濕熱內(nèi)生。所以此時應(yīng)重在祛除濕熱之邪，少佐健脾之品，不僅可以治療脾虛之微象，還可以防止清熱藥物損傷脾胃，從而達(dá)到濕祛熱退、脾胃健運(yùn)、標(biāo)本兼治、邪去而不傷正的目的。

目前西醫(yī)臨床治療UC 的措施主要有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨基水楊酸、生物制劑、菌群移植、手術(shù)治療等，存在用藥時間長、費(fèi)用高、毒副作用大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)［3］。配合中醫(yī)藥治療療效優(yōu)于單純西藥治療，臨證用藥時需分期論治，分清本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本兼治，以改善臨床癥狀，提升治愈率。

活動期UC 患者呈現(xiàn)一派濕熱標(biāo)實(shí)之象，如腹痛、腹瀉、排黏液便、便血、肛門灼熱痛，腸鏡可見腸道黏膜充血、水腫、易出血，病變處呈彌漫性糜爛、潰瘍。對于此類患者，葉玲主任認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。西醫(yī)治療采用柳氮磺嘧啶口服，中醫(yī)治療采用白頭翁湯加白術(shù)、陳皮、茯苓以清熱利濕，兼以理氣健脾［4］，或采用福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院內(nèi)制劑紫及清解灌腸液（閩藥制字Z20150004，由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、敗醬草組成），通過灌腸直達(dá)病所。無論是內(nèi)服方白頭翁湯，還是外用保留灌腸方紫及清解灌腸液，均性味偏苦寒，重在清熱利濕解毒。此時雖有脾虛之微象，不可大補(bǔ)，以免閉門留寇，可佐少量白術(shù)、陳皮、茯苓以理氣健脾。臨證時更需隨證加減：若舌質(zhì)暗紅，伴腹痛明顯，有瘀血之征，可適當(dāng)加丹參、紅花、醋延胡索等行氣活血之品；若便血嚴(yán)重者，可適當(dāng)加地榆炭、五倍子等收斂止血之品。

2.2 緩解期 臨床治療重在補(bǔ)脾虛，兼以祛濕熱。葉玲主任認(rèn)為脾為后天之本，長期飲食不節(jié)之人易于損傷脾胃，滋生濕熱之邪。遷延不愈者，中焦之氣生化乏源，除腹瀉、排黏液便、血便之外，還出現(xiàn)神疲乏力、舌淡、苔白膩、脈緩等脾虛之象，所以此時應(yīng)重在固脾虛之本，少佐祛濕熱之品以祛除濕熱之邪，標(biāo)本兼治，扶正而不留邪。

緩解期UC 患者仍有腹痛、便血、排黏液便之象，但多數(shù)還伴有納少腹脹、神疲乏力等脾虛之象，此類患者肛門鏡或是電子結(jié)腸可見腸道黏膜充血、水腫。葉玲主任認(rèn)為采用中醫(yī)藥治療緩解期UC 患者療效確切，臨證時不僅著眼于整體脾虛之象，更要針對濕熱余邪壅滯腸道而出現(xiàn)的腸黏膜充血、水腫，采用整體與局部辨證相結(jié)合，治以內(nèi)服方參苓白術(shù)散加減以益氣健脾，祛濕止瀉，外用方紫及清解灌腸液保留灌腸以清熱利濕、涼血止血。此時若用大補(bǔ)滋膩之品，必然阻礙脾胃運(yùn)化而不利于清除濕熱之余邪；若大用清熱利濕之品，必然伐胃傷陽，不利于驅(qū)邪外出。所以選擇整體辨證與局部辨證結(jié)合，內(nèi)服與外用兼施，從本虛標(biāo)實(shí)而論治，固脾虛之本，祛濕熱之邪實(shí)，標(biāo)本兼治，才能取得滿意療效。

病例介紹

梁某某，女，48歲，于2020年9月11日初診。主訴：間歇性便時出血伴排黏液便3 個月?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)便時出血，血色鮮紅，呈滴血狀，時有手紙染血，大便日排2～3 次，質(zhì)軟不成形，時伴排黏液便，伴肛內(nèi)灼熱，肛門墜脹感，排便不盡感，體倦乏力，口苦噯氣，口不干，納寐欠佳，無發(fā)熱惡寒，無頭暈心悸，小便尚可。半個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，未治療。2 d 前為明確診斷再次就診我院復(fù)查腸鏡，腸鏡檢查顯示為“潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，直腸）”。辰下癥：便血，便溏夾有黏液，日排2～3 次，伴肛門墜脹感，排便不盡感，體倦乏力，納寐欠佳，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。?？茩z查：指診在肛管直腸可觸及范圍內(nèi)未觸及異常占位，指套退出無染血跡；肛門鏡檢查見直腸下段黏膜散在性充血水腫，未見明顯出血點(diǎn)及異常占位。中醫(yī)診斷：大瘕泄（脾虛濕滯、濕熱蘊(yùn)腸證）；西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，直腸）。治法：益氣健脾，兼清熱利濕，涼血止血，中藥予參苓白術(shù)散加味口服，處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白扁豆15 g，山藥15 g，陳皮9 g，蓮子肉9 g，砂仁6 g，薏苡仁30 g，芡實(shí)15 g，地榆15 g，槐花15 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。予紫及清解灌腸液每晚睡前保留灌腸，處方：紫草30 g，白及30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，敗醬草30 g。每晚睡前保留灌腸，每次100 mL。西藥予口服柳氮磺砒啶腸溶片500 mg，每天3 次。療程28 d。

2020 年10 月9 日二診：藥后癥減，無便血、黏液便等，大便成形，日排便2 次，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。內(nèi)服中藥守方去地榆、槐花、仙鶴草，紫及清解灌腸液守方灌腸，續(xù)服柳氮磺砒啶腸溶片。療效28 d。

2020 年11 月6 日三診：無便血、黏液，大便質(zhì)軟成型，日排1～2 次，舌淡紅，苦薄白，脈緩。效不更方，續(xù)守方內(nèi)服和灌腸28 d，停服柳氮磺砒啶腸溶片。

2020 年12 月4 日四診：訴諸癥基本消失，大便日排1 次，質(zhì)軟成型，舌淡紅，苦薄白，脈弦。中藥各守方續(xù)用28 d。

2021年1月4日五診：諸癥消失，大便日排1次，質(zhì)軟成型。中藥各守方續(xù)用28 d。

2021年3 月5 日六診：無訴不適，于2021 年2月24 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查電子腸鏡示：所見直結(jié)腸黏膜未見明顯異常。肛鏡檢查：直腸黏膜正常。治療上中藥各守方續(xù)用28 d，囑忌食辛辣刺激、生冷瓜果之品，建議后續(xù)繼服參苓白術(shù)散與健脾藥膳半年以鞏固療效。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按語：UC 治療難度大、復(fù)發(fā)率高、治愈率低。此患者腸鏡提示為UC 活動期，但結(jié)合整體與局部癥狀，脾虛與濕熱之邪并重，屬于虛實(shí)夾雜證，在治療上應(yīng)運(yùn)用整體辨證與局部辨證相結(jié)合的方式，采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)服與外用結(jié)合的療法，較快促進(jìn)了潰瘍愈合，取得較滿意療效。

3 小 結(jié)

葉玲主任認(rèn)為脾虛、濕熱貫穿于UC 患者的始終。按照UC 發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，活動期應(yīng)重在祛濕熱之標(biāo)實(shí)，少佐固脾虛之本；緩解期重在固脾虛之本，兼顧祛濕除熱。但臨床辨證錯綜復(fù)雜，不可拘泥于分期治療，應(yīng)突破活動期用苦寒之藥清熱利濕、緩解期用甘平之品益氣健脾的局限，充分結(jié)合整體辨證與局部辨證，明確脾虛與濕熱孰輕孰重，分清本虛標(biāo)實(shí)，采用內(nèi)服與外用相結(jié)合，以改善患者的臨床癥狀，提高療效。