鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,武漢市 430030)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床科室疾病篩查、預(yù)防、診斷、病程監(jiān)測(cè)、療效觀察、預(yù)后判斷提供了大量監(jiān)測(cè)指標(biāo),被稱為服務(wù)于臨床診療的重要“偵察兵”[1]?，F(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范把操作步驟、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、所用試劑列入項(xiàng)目?jī)?nèi)涵,試劑包含在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中,臨床檢驗(yàn)上稍稍改變操作步驟、方法,就可能找不到對(duì)應(yīng)價(jià)格項(xiàng)目,而申請(qǐng)新增、修訂價(jià)格項(xiàng)目節(jié)奏偏慢、程序較長(zhǎng)。臨床新技術(shù)準(zhǔn)入使用和新增、修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目捆綁,醫(yī)療技術(shù)和價(jià)格項(xiàng)目兼容性差,導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、診斷試劑方法學(xué)稍微更新都需要頻繁新增、修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,令主管部門、公立醫(yī)院、醫(yī)療企業(yè)苦不堪言。從醫(yī)院財(cái)務(wù)、價(jià)格管理角度看,化驗(yàn)收入在醫(yī)療收入中占有一定比例,如果對(duì)與化驗(yàn)收入相關(guān)的檢驗(yàn)行為、試劑、設(shè)備和收費(fèi)結(jié)算管理不規(guī)范,就可能給醫(yī)院帶來(lái)不必要的重大經(jīng)濟(jì)損失?！秶?guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào))將臨床檢驗(yàn)作為檢查重點(diǎn);《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào))要求聚焦檢驗(yàn)領(lǐng)域,全面開(kāi)展欺詐騙保排查整治。在醫(yī)?；痫w行檢查常態(tài)化、依法依規(guī)查處欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣邏簯B(tài)勢(shì)下,醫(yī)院以串換(套高)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、捆綁“套餐式”收取不必要化驗(yàn)費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)指征化驗(yàn)、偽造檢驗(yàn)報(bào)告、無(wú)報(bào)告單收費(fèi)、多記等方式違規(guī)結(jié)算、騙取醫(yī)保基金,會(huì)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定,責(zé)令其限期整改,追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?并處欺詐騙取醫(yī)保基金2～5倍罰款[2]。鑒于醫(yī)保飛檢反饋問(wèn)題中,串換項(xiàng)目金額大,且檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法學(xué)串換收費(fèi)居多,本文擬在梳理國(guó)家、典型地區(qū)檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策的基礎(chǔ)上,分析政策的實(shí)施難點(diǎn),提出改進(jìn)建議,旨在規(guī)范檢驗(yàn)價(jià)格行為。

1 國(guó)家層面檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格相關(guān)政策回顧

各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目分為《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2001版)》和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》兩個(gè)版本,其中,內(nèi)蒙古和青海執(zhí)行的為國(guó)家2012年版《價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》,上海、廣東、山東、江蘇、浙江、福建、河南、安徽、湖北、湖南等執(zhí)行的是國(guó)家2001版《價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》,并以新增、修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目形式逐步執(zhí)行2012版《項(xiàng)目規(guī)范》部分項(xiàng)目[3]。地方新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目分為兩類:一是新開(kāi)展《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》已存在項(xiàng)目,相關(guān)省份進(jìn)行規(guī)范確認(rèn)后,再申報(bào)價(jià)格;二是純新增項(xiàng)目,即在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》和地方版項(xiàng)目規(guī)范中均不存在的價(jià)格項(xiàng)目,按項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范確認(rèn)后,再向所屬醫(yī)保部門申報(bào)價(jià)格[4]。近些年來(lái),國(guó)家層面制定了多項(xiàng)檢驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策,例如,《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄(2013年版)的通知》《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等。其中,《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》要求總結(jié)新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格經(jīng)驗(yàn),按“技耗分離、產(chǎn)出導(dǎo)向”改革方向,將技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)(檢測(cè)服務(wù)按“價(jià)格項(xiàng)目+檢測(cè)試劑、含采樣器具”方式收費(fèi)),科學(xué)把握檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成要素,通過(guò)集中采購(gòu)等方式降低試劑物耗成本,推動(dòng)項(xiàng)目總價(jià)的合理下降?！秶?guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于落實(shí)2023年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的通知》(醫(yī)保辦函〔2023〕66號(hào))要求各地借鑒江西肝功能生化試劑集采和化驗(yàn)降價(jià)聯(lián)動(dòng)檢驗(yàn)。

2 公立醫(yī)院實(shí)施檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策面臨的主要難點(diǎn)

公立醫(yī)院在執(zhí)行檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策時(shí)面臨的主要難點(diǎn),不僅有價(jià)格項(xiàng)目目錄本身不完善、新增和修訂價(jià)格項(xiàng)目評(píng)審立項(xiàng)周期較長(zhǎng)、價(jià)格調(diào)整不到位,還有醫(yī)院內(nèi)部準(zhǔn)入管理不嚴(yán)帶來(lái)的串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、打包項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)(以套餐檢驗(yàn)重復(fù)收取部分檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用)、試劑進(jìn)銷存不符、收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑不符、未提供檢驗(yàn)服務(wù)而騙取醫(yī)?；鸬蕊L(fēng)險(xiǎn)。

2.1 檢驗(yàn)類項(xiàng)目不區(qū)分試劑方法學(xué)與區(qū)分方法學(xué)定價(jià)并存,影響區(qū)域間橫向比較

檢驗(yàn)項(xiàng)目按檢測(cè)原理分類包括:形態(tài)學(xué)檢測(cè)、物理學(xué)特性檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢測(cè)、生物化學(xué)檢測(cè)、培養(yǎng)檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)等?！度珖?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行2001年版)》將檢驗(yàn)項(xiàng)目按不同方法分別立項(xiàng)和定價(jià),這些項(xiàng)目中,有獨(dú)自以方法立項(xiàng)的項(xiàng)目,也有將單獨(dú)收費(fèi)的方法學(xué)在說(shuō)明中列出的項(xiàng)目?！度珖?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》盡量將一次性醫(yī)用耗材納入項(xiàng)目小打包收費(fèi)(控制耗材濫用),要求各地結(jié)合實(shí)際情況貫徹按“主流耗材”、“主流檢驗(yàn)方法”進(jìn)行定價(jià),不得以新設(shè)備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,不得區(qū)分方法或試劑制定檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格[5]。不同級(jí)別醫(yī)院使用耗材或方法不同,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“主流耗材或方法”價(jià)格打包定價(jià),以此耗材(或方法)的價(jià)格作為主流價(jià)格統(tǒng)一制定項(xiàng)目?jī)r(jià)格?！度珖?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》在醫(yī)院實(shí)施的最大難點(diǎn)是打包耗材、不分方法的檢驗(yàn)項(xiàng)目定價(jià)(將試劑打包在項(xiàng)目?jī)?nèi)收費(fèi),難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,也不適應(yīng)各自成本變化規(guī)律)。《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼規(guī)則和方法采用《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行2001年版)》(2007年修訂)版編碼作為基礎(chǔ)編碼。國(guó)家層面尚未出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算指導(dǎo)文件,各地沒(méi)有統(tǒng)一的成本項(xiàng)目構(gòu)成和取數(shù)來(lái)源口徑,各醫(yī)院執(zhí)行的價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范版本有別,測(cè)算同類項(xiàng)目成本和參考成本定價(jià)差距懸殊。

2.2 新增、修訂檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)周期較長(zhǎng),不利于新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用

2001 年版《價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中檢驗(yàn)項(xiàng)目可按不同試劑或設(shè)備使用方法分別立項(xiàng),按不同方法分別定價(jià);2012年版《價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中檢驗(yàn)項(xiàng)目不再按不同方法而立項(xiàng)價(jià)格不再區(qū)分試劑或方法,按當(dāng)?shù)夭煌?jí)別醫(yī)院使用的主流檢驗(yàn)方法定價(jià),對(duì)同一項(xiàng)目,各地區(qū)可采用不同主流方法,確定不同的價(jià)格。因許多檢驗(yàn)項(xiàng)目可用成本差異懸殊的多種技術(shù)方法實(shí)現(xiàn),大部分省份將成本差異懸殊的技術(shù)方法分檔列在檢驗(yàn)類項(xiàng)目的說(shuō)明欄目中,并按所列不同方法分別定價(jià)。醫(yī)療技術(shù)除舊革新,新技術(shù)、新方法出現(xiàn),導(dǎo)致同一項(xiàng)目會(huì)有不同檢驗(yàn)檢測(cè)方法,一旦價(jià)格項(xiàng)目目錄修訂不及時(shí),醫(yī)院如果開(kāi)展新檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、方法學(xué),設(shè)備、試劑適用方法學(xué)和現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)方法學(xué)不匹配,就會(huì)被認(rèn)定為串換項(xiàng)目。各地受理審核、評(píng)審立項(xiàng)的新增、修訂檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)度、頻次差異較大。在有的省份,省衛(wèi)生健康委規(guī)定每年3月、9月進(jìn)行醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范評(píng)審,但是省醫(yī)保局沒(méi)有明確的價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)評(píng)審時(shí)間,省醫(yī)保局立項(xiàng)評(píng)審和省衛(wèi)生健康委項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范評(píng)審之間難以有序協(xié)同銜接,立項(xiàng)評(píng)審進(jìn)度緩慢,立項(xiàng)公示后發(fā)文周期較長(zhǎng),沒(méi)有隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步而對(duì)檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、說(shuō)明進(jìn)行及時(shí)修訂、完善,影響醫(yī)院新技術(shù)、新療法盡早用于臨床[6]。同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目和按方法學(xué)的拓展項(xiàng)目因各地新增立項(xiàng)、修訂審批發(fā)文的進(jìn)度不同,就會(huì)決定醫(yī)院開(kāi)展項(xiàng)目、收費(fèi)、結(jié)算是否違規(guī),因此,醫(yī)保飛行檢查在不同省份檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)的價(jià)格項(xiàng)目、結(jié)算金額就會(huì)有顯著差異,那些新增、修訂價(jià)格項(xiàng)目更快,價(jià)格政策相對(duì)完善的省份,公立醫(yī)院被動(dòng)串換項(xiàng)目違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)顯然更少。例如,醫(yī)保飛行檢查時(shí),將“降鈣素原檢測(cè),使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定,串換為熒光定量法進(jìn)行結(jié)算”(未經(jīng)批準(zhǔn)項(xiàng)目套用現(xiàn)有項(xiàng)目最高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi))作為違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),但有的省份將化學(xué)發(fā)光法降鈣素原檢測(cè)立項(xiàng),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不會(huì)因方法學(xué)而違規(guī)結(jié)算。

2.3 尚未實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整,不利于基本人力消耗和試劑設(shè)備物耗補(bǔ)償

盡管各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整方案提出:“優(yōu)先將技術(shù)勞務(wù)占比高、成本和價(jià)格嚴(yán)重偏離的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍,重點(diǎn)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,降低設(shè)備折舊物耗占比高的檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格,支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比”,但各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)度差異較大[7]。例如,《安徽省關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的通知》《海南省關(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》《寧夏自治區(qū)關(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》將“因談判準(zhǔn)入、集中帶量采購(gòu)、大型設(shè)備集中采購(gòu)等原因,涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本要素中的耗材、試劑或設(shè)備等大幅降價(jià),導(dǎo)致涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本降低幅度達(dá)到30%以上,且實(shí)施降價(jià)時(shí)間達(dá)到一年”,作為動(dòng)態(tài)下調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的啟動(dòng)條件之一?！短K州市深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)實(shí)施方案》《贛州市深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》提出“鼓勵(lì)公立醫(yī)院主動(dòng)降低偏高的檢驗(yàn)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格,允許按降價(jià)幅度、服務(wù)量測(cè)算的金額擴(kuò)大調(diào)價(jià)總量?！薄墩憬〗⑨t(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》提出“優(yōu)先將技術(shù)勞務(wù)占比高、成本和價(jià)格嚴(yán)重偏離、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療器械更新?lián)Q代等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目納入完善范圍?！?/p>

《北京市建立健全本市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》將“次均門診檢查、化驗(yàn)收入,人均住院檢查、化驗(yàn)收入上年度同比增長(zhǎng)率”納入價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)評(píng)估指標(biāo)?！逗幽鲜〗⑨t(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)(試行)》將上年檢查化驗(yàn)費(fèi)用增長(zhǎng)率,扣除檢查化驗(yàn)、藥品衛(wèi)生材料的醫(yī)療收入占比納入評(píng)估指標(biāo)?！肚嗪Ｊ￡P(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的實(shí)施意見(jiàn)》將來(lái)源于衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入(不包括藥品、耗材、檢查化驗(yàn)收入)、檢驗(yàn)檢查占醫(yī)療收入比重納入量化啟動(dòng)條件?！逗Ｄ鲜￡P(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》將患者檢查化驗(yàn)費(fèi)用增長(zhǎng)率、扣除檢查化驗(yàn)藥品衛(wèi)生材料的醫(yī)療收入占比、大型設(shè)備檢查化驗(yàn)陽(yáng)性率等指標(biāo)納入復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)啟動(dòng)條件的綜合評(píng)分指標(biāo)。部分省份尚未抓住窗口期,動(dòng)態(tài)調(diào)整檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格,不同檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)使用設(shè)備、試劑物耗成本、平均耗時(shí)隨著技術(shù)更新而波動(dòng),如果檢驗(yàn)價(jià)格長(zhǎng)期不能隨基本人力消耗和物耗變化動(dòng)態(tài)調(diào)整,價(jià)格與成本就會(huì)嚴(yán)重“倒掛”[8]。

2.4 公立醫(yī)院內(nèi)部對(duì)檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入控制不嚴(yán),面臨串換項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)

藥監(jiān)局和醫(yī)保局對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)的規(guī)定缺乏協(xié)同銜接,注冊(cè)試劑方法學(xué)遠(yuǎn)多于價(jià)格項(xiàng)目目錄檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)方法學(xué),且兩者之間規(guī)定的方法學(xué)缺乏名稱分類標(biāo)識(shí)對(duì)照,給收費(fèi)方法識(shí)別帶來(lái)難題,如果醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行新開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目(包括新增或更換設(shè)備、試劑)事前準(zhǔn)入,就會(huì)面臨串換項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。例如,按藥監(jiān)局批準(zhǔn)的注冊(cè)證,降鈣素原(PCT)檢測(cè)試劑有熒光免疫層析法、時(shí)間分辨免疫熒光法、免疫熒光干式定量法,能否都對(duì)應(yīng)為按價(jià)格項(xiàng)目目錄的熒光定量法收費(fèi)?再如,血?dú)夥治鰴z查,試劑注冊(cè)證為“血?dú)馍罨隧?xiàng)測(cè)試卡片(干式電化學(xué)法)”,試劑說(shuō)明書(shū)檢驗(yàn)原理為“通過(guò)離子選擇性電極的電壓測(cè)定法測(cè)量”,鉀、鈉、氯、鈣檢測(cè)收干化學(xué)法,還是離子選擇電極法?醫(yī)保飛行檢查將鉀測(cè)定實(shí)際采用離子選擇電極法,串換為干化學(xué)法進(jìn)行結(jié)算作為違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。有的省份統(tǒng)一設(shè)置了常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目套餐組合,大多數(shù)省份尚未統(tǒng)一設(shè)置檢驗(yàn)項(xiàng)目基本組合及價(jià)格,而由各醫(yī)院自行設(shè)置檢驗(yàn)基本收費(fèi)組套?！陡＝ㄊ♂t(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范血細(xì)胞分析等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目有關(guān)問(wèn)題的通知》改革檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)價(jià)方式,重服務(wù)產(chǎn)出,取消肝功能檢查、腎功能檢查、電解質(zhì)檢查等16個(gè)檢驗(yàn)基本組合項(xiàng)目,檢驗(yàn)收費(fèi)不再區(qū)分檢驗(yàn)方法和儀器法,相應(yīng)調(diào)整價(jià)格,增強(qiáng)項(xiàng)目兼容性?！短K州市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組套收費(fèi)的通知》要求除省統(tǒng)一設(shè)立的檢驗(yàn)基本收費(fèi)組套規(guī)范外,公立醫(yī)院設(shè)立收費(fèi)組套必須申報(bào)經(jīng)醫(yī)保部門集中論證、核定備案后方可實(shí)施,并統(tǒng)一編碼管理;嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)擅自設(shè)立檢驗(yàn)收費(fèi)組套,在收費(fèi)系統(tǒng)設(shè)置收費(fèi)組套時(shí),將組套中的明細(xì)項(xiàng)目設(shè)置為可勾選狀態(tài),允許醫(yī)生據(jù)實(shí)靈活選擇而非強(qiáng)制捆綁收費(fèi)狀態(tài),減少項(xiàng)目,收費(fèi)清單中列明組套收費(fèi)具體明細(xì)項(xiàng)目;診療、手術(shù)等其他項(xiàng)目可通過(guò)完善醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),建立可自由編輯的個(gè)性化便捷操作模板。各醫(yī)院、各科室自行設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)囑項(xiàng)目組合,如果審核不嚴(yán),是否有濫設(shè)檢驗(yàn)項(xiàng)目組套(打包)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)(脫離病情需要,設(shè)置過(guò)多過(guò)大檢驗(yàn)套餐而導(dǎo)致項(xiàng)目間重復(fù)收費(fèi))?

3 規(guī)范公立醫(yī)院檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成和調(diào)整的政策建議

防范檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目串換項(xiàng)目、套高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn),迫切需要從宏觀層面做好醫(yī)保基金使用監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)形成和調(diào)整機(jī)制,醫(yī)院申報(bào)新增、修訂價(jià)格項(xiàng)目,試劑注冊(cè)、集中采購(gòu)等工作的協(xié)同,以臨床專家為主導(dǎo),在考慮檢驗(yàn)項(xiàng)目成本效果基礎(chǔ)上,綜合其覆蓋人群、服務(wù)模式、服務(wù)量增長(zhǎng)變化等情況,動(dòng)態(tài)管理價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目,淘汰成本效益低的檢驗(yàn)項(xiàng)目,調(diào)入更優(yōu)質(zhì)、有效、成本低的檢驗(yàn)項(xiàng)目,促進(jìn)檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展;從微觀層面,做好醫(yī)院內(nèi)部多部門對(duì)科室開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入審核、設(shè)備入庫(kù)、試劑進(jìn)銷存等管理。

3.1 基于產(chǎn)出導(dǎo)向、資源消耗、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi),完善檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范

檢驗(yàn)類項(xiàng)目定價(jià)具有特殊性:檢驗(yàn)品批量操作,多人合作開(kāi)展,有別于一對(duì)一的診療服務(wù);試劑、耗材和設(shè)備占比大,有別于勞動(dòng)力占比大的項(xiàng)目;同一樣本進(jìn)行同一采集、運(yùn)送、處理后,可能分流用于多種不同類型檢驗(yàn),有別于流程相對(duì)獨(dú)立的臨床操作;因自動(dòng)化程度、批量程度、人工參與度和依賴程度、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)差異較大,不同類檢驗(yàn)項(xiàng)目難以按相似標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本測(cè)算和定價(jià);不同級(jí)別、不同地區(qū)醫(yī)院在儀器和實(shí)際采購(gòu)成本、人員成本、承擔(dān)檢驗(yàn)量等方面有別。不同檢驗(yàn)方法或試劑的靈敏度、特異性可能存在一定程度的不同,成本也存在差異,部分項(xiàng)目不同試劑、方法間價(jià)格懸殊。規(guī)定檢驗(yàn)方法趨于向當(dāng)?shù)刂髁鳈z驗(yàn)方法、社會(huì)承受能力統(tǒng)一,會(huì)限制具有較高科研、臨床能力的大型三甲醫(yī)院新技術(shù)應(yīng)用。對(duì)仍區(qū)分檢驗(yàn)方法定價(jià)的省份,建議參照可另收費(fèi)一次性使用耗材目錄,對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)應(yīng)試劑適用的方法學(xué),按隸屬關(guān)系建立分級(jí)次目錄,便于查閱和識(shí)別。檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理開(kāi)展可幫助患者節(jié)省費(fèi)用,幫助醫(yī)師為病人選擇經(jīng)濟(jì)有效的診療方案。從患者獲益角度出發(fā),按“產(chǎn)出導(dǎo)向、技耗分離”方向,構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評(píng)價(jià)監(jiān)管的檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目體系,從源頭防范串換方法學(xué)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。改變強(qiáng)調(diào)將耗材、試劑合并在檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)打包收費(fèi)的傳統(tǒng)立項(xiàng)思路,防止為新耗材、新設(shè)備、新試劑好賣,衍生創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性不高的新增、修訂項(xiàng)目需求,以及對(duì)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目的拆分、拼接、組合套餐等。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本主要由人力成本、耗材成本、設(shè)備折舊成本構(gòu)成,各地檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格存在差距的原因是所用試劑品牌、檢測(cè)難度不同。安徽率先在耗材、檢驗(yàn)試劑和乙類大型設(shè)備領(lǐng)域開(kāi)展集中采購(gòu),為分解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成、科學(xué)調(diào)整價(jià)格提供了實(shí)踐支撐。繼安徽、四川、遼寧等地試點(diǎn)后,江西等22省成立檢測(cè)試劑省際聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)工作小組,通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià),檢驗(yàn)試劑經(jīng)談判價(jià)格會(huì)大幅降低。開(kāi)展臨床檢驗(yàn)試劑集中帶量采購(gòu),擠出試劑流通環(huán)節(jié)不合理價(jià)格水分,將試劑從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離(不區(qū)分方法學(xué),排除按方法學(xué)收費(fèi),為防止串換項(xiàng)目而審核檢驗(yàn)項(xiàng)目和設(shè)備、試劑方法學(xué),如青島檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱取消方法,明確檢驗(yàn)標(biāo)的物和標(biāo)本,區(qū)分定性、定量檢測(cè)),試劑、采樣管為完成檢驗(yàn)項(xiàng)目所必需使用、在項(xiàng)目外單獨(dú)計(jì)量耗材,成本不在項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中,按實(shí)際采購(gòu)價(jià)格零差率銷售。河南、湖南、江西等省份從檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)始貫徹技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)原則,把試劑、耗材成本從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離,將檢驗(yàn)服務(wù)立項(xiàng)定價(jià),試劑在價(jià)格項(xiàng)目外單獨(dú)收費(fèi),保持技術(shù)勞務(wù)部分的價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定,發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,對(duì)檢測(cè)試劑實(shí)行公開(kāi)掛網(wǎng)、集中帶量采購(gòu)、“零差率”銷售,使物耗部分價(jià)格隨需求規(guī)模、競(jìng)爭(zhēng)程度有序下降,降低物耗成本,試劑經(jīng)集中采購(gòu)擠出價(jià)格水分,推動(dòng)項(xiàng)目總價(jià)合理下降。對(duì)于仍按方法學(xué)定價(jià)的檢驗(yàn)項(xiàng)目,各省份醫(yī)保局要按國(guó)家醫(yī)保局要求,優(yōu)先快速通過(guò)現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目兼容(計(jì)價(jià)說(shuō)明增加方法學(xué))支持醫(yī)院檢驗(yàn)技術(shù)改良創(chuàng)新。簡(jiǎn)化新增價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)流程,分類整合現(xiàn)行檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目,在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí),定期組織修改項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)說(shuō)明,完善價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范,盡可能不按方法學(xué)立項(xiàng)、取消方法學(xué)限定(大量串換項(xiàng)目收費(fèi)和價(jià)格項(xiàng)目目錄沒(méi)有及時(shí)淘汰舊方法、更新檢驗(yàn)方法學(xué)有關(guān)),統(tǒng)一價(jià)格項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵(標(biāo)本類型、包括參照?qǐng)?zhí)行檢測(cè)等)、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、說(shuō)明,逐步消除地區(qū)間差異,實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目和操作步驟脫鉤,增強(qiáng)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)和方法改良創(chuàng)新的兼容性[9]。

3.2 嚴(yán)格準(zhǔn)入控制,做好成本測(cè)算,充分參與檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成、執(zhí)行與調(diào)整

采用全自動(dòng)技術(shù),在自動(dòng)化分析儀上使用,準(zhǔn)確度、精度好,適用于中心化、大批量檢測(cè)的臨床檢驗(yàn)部門;儀器小型化、方法簡(jiǎn)便、便于床邊操作、出結(jié)果快的即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)技術(shù)適用于少量標(biāo)本初步篩查,為急診室、ICU等科室爭(zhēng)取搶救時(shí)間。在新增檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)方面,醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格、醫(yī)務(wù)管理部門要做好項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范、價(jià)格項(xiàng)目要素、人員資質(zhì)、靈敏度、特異性、配套設(shè)備試劑、測(cè)算成本結(jié)構(gòu)合理性審核、創(chuàng)新性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià),由醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)集中審議論證。在新增檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目成本構(gòu)成測(cè)算方面,審核科室每人次攤銷衛(wèi)生材料費(fèi)(含內(nèi)涵一次性耗材試劑)、低值易耗品、水電氣消耗,基本人力消耗及耗時(shí)(技師操作人數(shù)、平均耗時(shí)等)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度,每人次攤銷折舊、設(shè)備維修(保)費(fèi)、間接費(fèi)用,附設(shè)備、耗材、試劑進(jìn)貨單據(jù),以及試劑注冊(cè)證、說(shuō)明書(shū)等[10]。醫(yī)保部門批準(zhǔn)新增立項(xiàng)試行檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目在試行期,由醫(yī)院綜合成本測(cè)算結(jié)果、與技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度相近的項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系,參考外省價(jià)格,患者承受能力等因素合理制定試行價(jià)格并備案。在立項(xiàng)試行新增檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目轉(zhuǎn)正申請(qǐng)時(shí),醫(yī)院要將項(xiàng)目試行期開(kāi)展例數(shù)、實(shí)際運(yùn)行成本等上報(bào)所屬醫(yī)保部門,并接受成本監(jiān)審。

在價(jià)格項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整前,醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理部門要配合所屬醫(yī)保部門開(kāi)展的成本調(diào)查,如實(shí)提供服務(wù)量和價(jià)格成本和費(fèi)用數(shù)據(jù),建議價(jià)格、測(cè)算成本、業(yè)務(wù)量、建議調(diào)價(jià)理由,修訂價(jià)格項(xiàng)目需求。新品規(guī)設(shè)備、耗材、試劑招標(biāo)采購(gòu),醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理部門要參與收費(fèi)論證審核和價(jià)格談判,核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目。在檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行方面,醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格、醫(yī)務(wù)、試劑、設(shè)備、信息、醫(yī)保等部門要協(xié)同參與科室新開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目論證,確保所申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目和價(jià)格項(xiàng)目名稱、內(nèi)涵及其方法學(xué)、試劑方法學(xué)(可查閱注冊(cè)證方法學(xué)、預(yù)期用途和說(shuō)明書(shū)檢驗(yàn)原理)、設(shè)備適用方法學(xué)匹配,組織科室檢驗(yàn)設(shè)備、試劑和收費(fèi)自查自糾,將試劑與檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)照,分析物耗,控制不合理檢驗(yàn)行為和試劑使用、化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比例,防范串換項(xiàng)目、套高收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)。借助信息化,對(duì)科室開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目、試劑、設(shè)備和價(jià)格項(xiàng)目的匹配進(jìn)行跟蹤管理。不是每個(gè)被檢患者都需要成套檢驗(yàn)項(xiàng)目,這部分不需要的項(xiàng)目對(duì)患者來(lái)說(shuō)就是額外負(fù)擔(dān)、高消費(fèi);臨床需要組合成費(fèi)用模板的,必須經(jīng)過(guò)使用科室申請(qǐng),臨床專家討論,醫(yī)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后,才能設(shè)置可勾選費(fèi)用模板。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,新型儀器和試劑大量使用,檢驗(yàn)成本大幅增高,試劑作為檢驗(yàn)的物質(zhì)基礎(chǔ),尚合并在價(jià)格項(xiàng)目中不單獨(dú)收費(fèi),醫(yī)院要規(guī)范試劑、設(shè)備采購(gòu)、入出庫(kù)管理,掌握其使用情況,減少浪費(fèi),控制成本。

總之,臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量多、收費(fèi)頻次高,方法學(xué)更新快,配套醫(yī)療設(shè)備、耗材、試劑等資產(chǎn)規(guī)格雜、品種多、體量大,管理難度和違規(guī)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)較高。由于歷史原因,我國(guó)尚未建立科學(xué)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成機(jī)制,技術(shù)服務(wù)定價(jià)側(cè)重和物耗成本捆綁,物耗與勞務(wù)價(jià)值關(guān)系以及不同項(xiàng)目間比價(jià)關(guān)系不合理,且新增、修訂檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目報(bào)批程序復(fù)雜、周期長(zhǎng),明顯延誤具有臨床價(jià)值的創(chuàng)新技術(shù)更迭升級(jí),隨著公立醫(yī)院逐漸淘汰自動(dòng)化程度低、人力成本高的傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法,不斷應(yīng)用新技術(shù)提高效率,檢驗(yàn)等以運(yùn)行和試劑成本為主而人力成本較低的項(xiàng)目收入高于成本,迫切需要及時(shí)準(zhǔn)入創(chuàng)新技術(shù)、更新檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)和動(dòng)態(tài)調(diào)整檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,平衡勞務(wù)價(jià)值和試劑設(shè)備貢獻(xiàn)設(shè)備,形成充分凸顯技術(shù)勞務(wù)價(jià)值及其差異的價(jià)格體系,防范檢驗(yàn)類價(jià)格項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。宏觀層面,新增、修訂價(jià)格項(xiàng)目要及時(shí)受理、加快評(píng)審、立項(xiàng)發(fā)文。隨著新技術(shù)、新方法發(fā)展、引入,除存量項(xiàng)目外,新增檢驗(yàn)項(xiàng)目、方法需求增多,需要及時(shí)評(píng)估新項(xiàng)目、按使用量或性價(jià)比調(diào)出價(jià)格項(xiàng)目目錄的陳舊低效項(xiàng)目,提高新增價(jià)格項(xiàng)目審批效率,取消淘汰、重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目,規(guī)范部分不利于執(zhí)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵。按“技耗分離”方式立項(xiàng),體外診斷試劑盒在檢驗(yàn)價(jià)格項(xiàng)目外按“零差率”收費(fèi),促進(jìn)符合條件的、現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目未覆蓋的新技術(shù)、新療法盡早轉(zhuǎn)化為邊界清晰、要素完備的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為定價(jià)基礎(chǔ),在控制調(diào)價(jià)規(guī)模的前提下,遴選調(diào)價(jià)項(xiàng)目,優(yōu)先提高價(jià)格和成本背離程度大、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目,降低設(shè)備物質(zhì)耗占比高的檢驗(yàn)檢查、大型設(shè)備治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格,控制檢驗(yàn)檢查收入占比。微觀層面,公立醫(yī)院價(jià)格管理和醫(yī)務(wù)管理部門要共同指導(dǎo)科室做好項(xiàng)目成本測(cè)算、準(zhǔn)入控制,合理測(cè)算檢驗(yàn)類項(xiàng)目人力消耗、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度和物耗成本,按技術(shù)規(guī)范審核新增檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目的資質(zhì)、臨床安全性、技術(shù)先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)合理性,審核新增檢驗(yàn)項(xiàng)目和現(xiàn)有相似項(xiàng)目比較,臨床診療效果是否更優(yōu),價(jià)格是否更合理;參與試劑集中帶量采購(gòu),控制試劑進(jìn)院價(jià)格;跟蹤醫(yī)囑開(kāi)立、檢驗(yàn)報(bào)告、計(jì)價(jià)項(xiàng)目選擇,實(shí)現(xiàn)對(duì)與收費(fèi)項(xiàng)目匹配的試劑、設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)入出庫(kù)、使用、費(fèi)用結(jié)算、成本歸集、貨款結(jié)算全流程、各環(huán)節(jié)信息化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)同化閉環(huán)管理,引導(dǎo)檢驗(yàn)科參與項(xiàng)目成本測(cè)算、新增與修訂價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)和定調(diào)價(jià)建議。