袁光輝，謝萍，肖盛敏

繼發(fā)性閉經(jīng)是指女性建立正常月經(jīng)周期后月經(jīng)停止超過(guò)6個(gè)月未至，或按自身原有周期計(jì)算停止超過(guò)三個(gè)月經(jīng)周期[1]。相關(guān)研究表明，繼發(fā)性閉經(jīng)在臨床較為常見(jiàn)，約占閉經(jīng)發(fā)病率的90%以上[2,3]，影響近10%的育齡女性且發(fā)病率也在逐年增加[3]。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)停閉，常會(huì)引起女性不孕、癥瘕等相關(guān)疾病，甚至還會(huì)出現(xiàn)乳房發(fā)育不良，生殖器發(fā)育萎縮，嚴(yán)重影響忠者的精神及生活質(zhì)量。其病因多樣，目前西醫(yī)治療主要依靠基礎(chǔ)治療和激素治療，但存在較大的個(gè)體差異和諸多的藥物不良反應(yīng)[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)合其臨床表現(xiàn)此病可歸屬于中醫(yī)“血枯”、“女子不月”、“經(jīng)閉”等范疇，臨床上常從腎虛、肝郁、血瘀等論治。本文從“脾不散精”出發(fā)，對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)的中醫(yī)治則進(jìn)行探討，以期為臨床提供新思路。

1 “脾氣散精”理論闡釋

“脾氣散精” 是對(duì)脾運(yùn)化功能的高度概括，該理論最早源于《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，《素問(wèn)·奇病論篇》又謂“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”[5]。在生理情況下，飲食水谷經(jīng)過(guò)口鼻首先進(jìn)入于胃腸之中, 經(jīng)胃之受納腐熟、小腸之泌別清濁, 將其轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì), 并轉(zhuǎn)輸至脾,經(jīng)過(guò)脾吸收和“散精”作用， 布散全身。脾氣健則氣血津液生化有源， 傳輸有道，內(nèi)滋五臟六腑，則臟腑藏瀉相得，疏泄有度，外養(yǎng)四肢百骸，筋骨皮毛，則發(fā)育正常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，此外還能將痰飲水濕等代謝產(chǎn)物排除體外，保證人體氣血津液的正常運(yùn)行，即“脾氣散精”。

脾“散精”功能的正常是維持人體一切生命活動(dòng)正常的重要前提。若脾氣不足或者脾失健運(yùn)，就會(huì)出現(xiàn)“脾不散精”或“散精”功能障礙，飲食水谷的受納腐熟就會(huì)出現(xiàn)異常，氣血精液等精微物質(zhì)則不能正常生化輸布，水飲痰濕淤血等病理產(chǎn)物就會(huì)產(chǎn)生，五臟六腑、四肢百骸、形體官竅則不能受到正常濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、發(fā)育異常，則百病隨之而生，故《素問(wèn)·厥論篇》曰“脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用也”[6]。

此處脾所散之“精”， 即為后天由飲食水谷化生之精, 是維持人體正常生命活動(dòng)不可或缺的一部分,同時(shí)也起到充養(yǎng)后天之精的作用, 而精又可化生氣、津、血等, 共同維持人體正常的生理機(jī)能。

2 “脾氣散精”理論與繼發(fā)性閉經(jīng)

從病名上看，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！?，《素問(wèn)·腹中論》云：“病名血枯，此得之年少時(shí)，有所大脫血……故月事衰少不來(lái)也?！?，中醫(yī)經(jīng)典早認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)的生理病理與脾胃氣血密切相關(guān)。

從經(jīng)絡(luò)上講，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！薄ⅰ皼_脈者，經(jīng)脈之海也……而陽(yáng)明為之長(zhǎng)?！保~天士 “調(diào)經(jīng)”篇亦云：“凡女人月水，諸絡(luò)之血，必匯集血海而下，血海者，即沖脈也?！保毒霸廊珪费裕骸敖?jīng)本陰血，何臟無(wú)之，惟臟腑之血皆歸沖脈”、“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽(yáng)明又為沖脈之本也?！盵7]，此外還有醫(yī)家提出“沖脈麗于陽(yáng)明”。沖脈為十二經(jīng)脈之海，沖脈盛，月事方能下。沖脈起于氣街，與少陰經(jīng)并行，相通于陽(yáng)明經(jīng)，陽(yáng)明為沖脈之本，且陽(yáng)明胃與太陰脾互為表里，陽(yáng)明對(duì)沖脈的盛衰具有至關(guān)重要的作用，二者在經(jīng)絡(luò)上息息相關(guān)。

在生理方面，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為月事以時(shí)下提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`素節(jié)注類編·陰陽(yáng)臟腑總論》記載：“腎主蟄藏，凡一身之精，由脾輸化攝聚，歸藏于腎。”[8]，薛立齋也曾指出：“血者水谷之精氣也，在婦人則上為乳汁， 下為血海， 雖心主血， 肝藏血， 亦皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃， 血自生矣。”，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”、“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！盵9]。由此可得，脾與腎動(dòng)靜相合，散藏有度，相得益彰。女子以血為先天，脾胃建運(yùn)，散精有力，氣血方可化生有源，運(yùn)行有節(jié)，五臟充盛，腎方可藏精，月事才能以時(shí)下。

從病理關(guān)系來(lái)看，繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)脾胃功能的異常，李東垣云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”、 “婦人脾胃虛衰，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”[10]，《陳素庵婦科補(bǔ)解》所言：“脾與胃為表里……脾土衰則生化之源絕，女子則月事閉也?！盵11]，《竹林寺女科》論述到：“脾胃受損，飲食減少，氣耗血枯，而經(jīng)不行”[12]，《醫(yī)宗金鑒》有記載“血者水谷之精氣，若傷脾胃何以升”[13]。歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到，脾胃為后天之本， 氣血生化之源， 若脾胃虧虛， 則氣血生化乏源，脾無(wú)精可散， 必致血?？仗摚?沖任不足， 則月經(jīng)生化發(fā)源， 故導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生。此外，月經(jīng)的盛衰取決于腎精的充盈與否，而腎精需借助脾胃運(yùn)化腐熟水谷精微所滋養(yǎng)。若“脾不散精”，則氣血化生乏源，腎無(wú)營(yíng)胃氣之濡養(yǎng)，無(wú)所閉藏，而導(dǎo)致經(jīng)斷不至。

由上可知，繼發(fā)性閉經(jīng)在生理與病理上與“脾氣散精”密切相關(guān)，“脾不散精”為該病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。

3 典型案例

劉某，女，29歲，2022年6月8日初診。

主訴：停經(jīng)8月。

現(xiàn)病史：患者1年前，因節(jié)食減肥后出現(xiàn)停經(jīng)，當(dāng)時(shí)未予診治。8月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服“地屈孕酮”10天，10 mg，bid。服藥后月經(jīng)來(lái)潮1次，后月經(jīng)一直未至。今就診于我院，刻下見(jiàn)：面色萎黃，焦慮，畏寒，四肢酸軟無(wú)力，乳房縮小，性欲低下，疲乏，頭暈，偶有心悸，胃脘脹滿、納差、夜寐難，寐淺易醒，大便溏薄，納少，小便頻。舌淡胖，舌苔薄白偏膩，脈沉細(xì)。

婚育史：已婚，G2P1，2016年順產(chǎn)分娩1女，女兒及配偶均體??；2018年人流1次。

過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

既往史：無(wú)特殊。

月經(jīng)史：13歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期3-4天，周期28-30天，經(jīng)量適中，經(jīng)色暗紅，偶夾血塊，否認(rèn)痛經(jīng)。

末次月經(jīng):2021年10月8日，2天凈，量少, 色淡。

婦科檢查：外陰偏小, 陰道暢,宮頸光滑,子宮前位，無(wú)壓痛，活動(dòng)良好,雙側(cè)附件區(qū)無(wú)捫及明顯異常。

輔助檢查：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查示：促卵泡生成素：1 6 m IU·mL-1；促黃體生成素：18.8 mIU·mL-1；催乳素：310 mIU·mL-1；雌二醇：44.3pmol·L-1；孕酮：0.31 nmol·L-1；睪酮：0.39 nmol·L-1；血HCG（-）

2.婦科陰道彩超提示：子宮前位，大小及形態(tài)正常，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線居中，厚約0.2cm，雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)數(shù)個(gè)小卵泡，未探及包塊。CDFI：未見(jiàn)異常血流信號(hào)。

西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全

中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎氣虛證）

治療原則：健脾益氣，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)

處方：補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸加減

黃芪20 g；人參10 g；茯苓20 g；補(bǔ)骨脂15 g；炒白術(shù)20 g；續(xù)斷10 g；砂仁5 g；菟絲子15 g；炒神曲15 g；山藥20 g；當(dāng)歸15 g；炒白芍12 g；龍眼肉15 g；炙甘草10 g。10劑，日1劑，水煎服，分早中晚三次服用。同時(shí)囑咐患者停止減肥，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，規(guī)律作息。

6月19日復(fù)診：服藥后，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)心悸，食欲可，睡眠正常，大便成形。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。復(fù)查超聲：內(nèi)膜0.6 cm,雙側(cè)見(jiàn)數(shù)個(gè)卵泡樣回聲，最大約1.8×1.6 cm.治當(dāng)健脾益腎，養(yǎng)血通經(jīng)，原方基礎(chǔ)上減白芍、龍眼肉、補(bǔ)骨脂，增加女貞子15 g、枸杞子12 g、熟地黃15 g、丹參15 g。6劑，用法同前。

7月1日復(fù)診：患者訴服藥后月經(jīng)來(lái)潮，現(xiàn)月經(jīng)第3天，此次月經(jīng)量少，色暗紅，有少量血塊。復(fù)查FSH降至8.6 IU·mL-1。此后繼續(xù)予以患者健脾補(bǔ)腎治療3月，后隨訪，停藥后月經(jīng)亦可正常來(lái)潮。

按：該患者診斷明確，因過(guò)度節(jié)食減肥，導(dǎo)致水谷飲食攝入不足，一方面導(dǎo)致水谷精微化源乏物，四肢百骸不能充養(yǎng)，故出現(xiàn)面黃、心悸、納呆、失眠、大便溏，乳房縮小等一片脾胃氣血不足之象，沖任氣血不足，血海不能滿溢以至經(jīng)閉不行。此外由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱，脾不散精，腎精化源不足，故而出現(xiàn)性欲低下、月經(jīng)停閉等脾腎兩虛之象。治宜健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方中黃芪、白術(shù)、人參、山藥等甘溫補(bǔ)氣、健脾益氣以助脾氣散精；建曲、砂仁健脾化濕開(kāi)胃；再以補(bǔ)骨脂、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；以上諸藥合用成方，健脾益氣、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，以達(dá)助脾復(fù)運(yùn)、散精于腎之效。二診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，子宮內(nèi)膜增厚，守上方稍加活血調(diào)經(jīng)之藥，最終患者月經(jīng)來(lái)潮。此后，考慮到患者病情較久，脾胃功能受損嚴(yán)重，繼續(xù)予以健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)治療3個(gè)月。

4 討論

繼發(fā)性閉經(jīng)是育齡期女性較為常見(jiàn)的疾病，其反復(fù)發(fā)作對(duì)女性身心健康具有較大影響。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療具有副反應(yīng)大，停藥后易于反復(fù)等特點(diǎn)，臨床具有一定得局限性。而中醫(yī)藥治療該病具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的優(yōu)勢(shì)。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾氣散精”理論為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)“治病必求于本”和“治未病”理念為啟示，針對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)“脾不散精”的發(fā)病中心環(huán)節(jié)出發(fā)，采用“健脾益氣，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)”為治療原則，隨證加減，有效地提高了療效，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，拓寬了臨床辨證思路。