陸磊 王鑫 康澤標(biāo) 謝富強(qiáng),

1.蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院口腔科 蘭州 730000

頜面部骨折按部位大致可以分為上頜骨骨折、下頜骨骨折、顴骨及顴弓骨折、鼻骨骨折、眼眶骨折及全面部骨折。頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能與美觀并存的治療效果是當(dāng)代口腔頜面外科醫(yī)生不懈的追求。

計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)是一種新興的臨床治療方式，它與計(jì)算機(jī)視覺(jué)、計(jì)算機(jī)圖形學(xué)等計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，用于手術(shù)計(jì)劃和模擬、導(dǎo)航或指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和可視化[1]。隨著計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)的不斷發(fā)展，為外科手術(shù)治療上提供了更多的選擇，使外科手術(shù)朝著更精確化和微創(chuàng)化的方向發(fā)展。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航手術(shù)（computer-assisted navigation surgery，CANS）是計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)的核心，CANS可以對(duì)解剖目標(biāo)和相關(guān)器械進(jìn)行準(zhǔn)確跟蹤和直觀的實(shí)時(shí)可視化，為外科醫(yī)生提供有用的信息，如解剖結(jié)構(gòu)的位置、手術(shù)區(qū)域的識(shí)別、實(shí)時(shí)反饋以及監(jiān)測(cè)手術(shù)器械的位置和方向[2]。CANS的引入為頜面部骨折診治提供了更佳的方案，許多臨床醫(yī)師和學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，并且取得了一定的進(jìn)展。本文就CANS在頜面部不同類型骨折中的研究進(jìn)展以及仍需解決的問(wèn)題作一綜述。

1 CANS的發(fā)展過(guò)程及應(yīng)用流程

CANS由Horsley和Clarke于1908年引入神經(jīng)外科，使手術(shù)計(jì)劃數(shù)據(jù)在術(shù)中應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)[3]。CANS實(shí)現(xiàn)外科醫(yī)生將手術(shù)方法和器械定位到所需要的解剖位置，同時(shí)避免損傷相鄰的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)[4]。根據(jù)Goguet等[5]的報(bào)道，CANS已被廣泛應(yīng)用于頜面外科手術(shù)，尤其是涉及眼眶和顱底的手術(shù)。CANS在頜面外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于頜面部骨折、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直[6]、頜面部腫瘤[7]、頜面部異物取出[8]、頜骨重建[9]、骨纖維異常增殖癥[10]、種植[11]等。

CANS的臨床使用流程主要包括4個(gè)部分：術(shù)前數(shù)據(jù)收集和處理→模型登記與注冊(cè)→術(shù)中跟蹤和直接可視化→術(shù)后驗(yàn)證。收集患者術(shù)前的螺旋CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRⅠ）的數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)計(jì)劃模型。術(shù)前將示蹤器、手術(shù)工具、骨折部位及周圍解剖標(biāo)志參考點(diǎn)在CANS系統(tǒng)上注冊(cè)。配準(zhǔn)參考架安裝完畢后，使用長(zhǎng)探針依次觸碰計(jì)劃的標(biāo)志點(diǎn)，標(biāo)志點(diǎn)平均誤差范圍小于1 mm時(shí)，即可完成配準(zhǔn)。患者模型登記與注冊(cè)完成后，術(shù)者可以清晰看見(jiàn)術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械的具體位置。在完成復(fù)位后，可以通過(guò)探針比較橫斷面、冠狀面及矢狀面的復(fù)位情況與預(yù)期模型是否一致，如若未達(dá)到設(shè)計(jì)位置，可術(shù)中及時(shí)調(diào)整，避免二次手術(shù)。

2 CANS在復(fù)雜頜面部骨折的應(yīng)用

2.1 上頜骨骨折

CANS應(yīng)用于上頜骨骨折的病例很少，可能原因如下：1）上頜骨骨折發(fā)生率較眼眶骨折和顴骨顴弓骨折低，并且單純的上頜骨骨折少見(jiàn)；2）上頜骨的解剖形態(tài)不似顴骨顴弓對(duì)于面部的輪廓影響巨大，同時(shí)重要解剖結(jié)構(gòu)也不如眼眶部位復(fù)雜，因此大多數(shù)的單純上頜骨骨折通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)即可獲得良好的效果，只有對(duì)于復(fù)雜的陳舊性上頜骨骨折，CANS可提供更佳治療方案。

隨著正頜外科的不斷發(fā)展，在復(fù)雜的陳舊性上頜骨骨折的治療中引入了正頜外科手術(shù)的思路。LefortⅠ型截骨是一項(xiàng)成熟的糾正上頜骨位置的術(shù)式，正頜外科常用此術(shù)來(lái)改善面中部的外形[12]，此法也可以解決因外傷導(dǎo)致的面中部畸形的問(wèn)題，按照LefortⅠ型骨折線來(lái)截?cái)嗌项M骨，靈活移動(dòng)截?cái)嗪蟮墓菈K，減少切口數(shù)目且切口在口內(nèi)，手術(shù)效果更美觀，同時(shí)也達(dá)到改善咬合關(guān)系的目的。此方法達(dá)到良好效果的前提是精確復(fù)位，并且術(shù)中避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。Chen等[13]的研究證實(shí)了CANS可以準(zhǔn)確定位LefortⅠ型截骨術(shù)中的骨段，是一種在手術(shù)過(guò)程中傳遞手術(shù)計(jì)劃的可靠方法。研究[14]表明，CANS輔助下的上頜骨截骨術(shù)的距離可以精確到2 mm 以內(nèi)，翻轉(zhuǎn)可以精確到3°。CANS提高了截骨的精確性，避免損傷關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)，為復(fù)雜上頜骨骨折手術(shù)提供了更優(yōu)方案。在處理大面積上頜骨缺損問(wèn)題中，CANS可以準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移廣泛上頜骨缺損患者的術(shù)前計(jì)劃，使顴骨植入物的準(zhǔn)確放置成為可能，顯著提高上頜骨缺損部位假體的穩(wěn)定性[15]。

2.2 下頜骨骨折

CANS在眼眶及顴骨顴弓的應(yīng)用較下頜骨更為廣泛，這是因?yàn)橄骂M骨的可動(dòng)性給配準(zhǔn)和實(shí)時(shí)追蹤方面增加了難度，精確配準(zhǔn)是CANS應(yīng)用于下頜骨骨折需要解決的首要問(wèn)題，以下介紹3種目前臨床上常用的解決方法。

第1種是頜間固定的方式，也是臨床最常用的一種方式，將定位參考架放置于上頜骨，通過(guò)穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)，結(jié)扎固定上下頜牙，將上頜骨和下頜骨當(dāng)作一個(gè)整體來(lái)配準(zhǔn)。這種方案存在一定的局限性，對(duì)于咬合關(guān)系紊亂以及需要從固有口腔入路的患者并不適用。第2種方法是使用咬合夾板將下頜骨以可重復(fù)的姿勢(shì)或固定的位置來(lái)對(duì)抗上頜骨，從而保持下頜骨位置的相對(duì)穩(wěn)定[16]。這種方法對(duì)下頜骨的相對(duì)固定位置非常敏感，嚴(yán)重影響了導(dǎo)航的精確性。第3種方法是在下頜骨內(nèi)安裝一個(gè)動(dòng)態(tài)參照系，將下頜骨視為一個(gè)單獨(dú)的個(gè)體，不同于前兩者的間接跟蹤，這是對(duì)下頜骨的直接定位跟蹤[17]。將下頜骨定位支架安裝在患者的頦部，然后選擇合適的標(biāo)志點(diǎn)，無(wú)侵入性的如牙齒，但就準(zhǔn)確性而言，使用侵入性標(biāo)記物更為準(zhǔn)確[18]。以上3種是臨床較常見(jiàn)的配準(zhǔn)方法，可以解決大部分下頜骨難精確配準(zhǔn)的問(wèn)題，今后如何提高CANS技術(shù)和軟件的配準(zhǔn)和實(shí)時(shí)追蹤的準(zhǔn)確性仍是需要攻克的難題。

大面積的粉碎性下頜骨骨折是下頜骨骨折的難點(diǎn)，因?yàn)樵谥亟ㄏ骂M骨時(shí)一旦術(shù)中情況與設(shè)計(jì)方案發(fā)生輕微的不一致就可能導(dǎo)致髁突不能復(fù)位至關(guān)節(jié)窩。Bartier等[19]通過(guò)形態(tài)學(xué)定量比較評(píng)估使用和未使用CANS輔助腓骨游離皮瓣重建下頜骨的效果，證實(shí)CANS可以提高下頜骨重建的精確性，并可實(shí)現(xiàn)比傳統(tǒng)徒手技術(shù)更佳的對(duì)稱性，改善術(shù)后的美學(xué)與功能效果。Ter等[20]使用新型電磁導(dǎo)航輔助手術(shù)切割截骨，在下頜骨模型進(jìn)行20次截骨術(shù)，計(jì)劃截骨術(shù)與實(shí)際截骨術(shù)之間的平均距離差為1.1 mm。CANS輔助下頜骨骨折手術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)可視化，盡可能按術(shù)前設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行復(fù)位、截骨及重建，不僅可以減少術(shù)后發(fā)生面部不對(duì)稱的概率，也極大降低了損傷關(guān)鍵的神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。CANS也可以由機(jī)器人完成，尤其是下頜骨重建術(shù)，手術(shù)時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)8 h甚至更長(zhǎng)，通過(guò)機(jī)械臂的協(xié)助，術(shù)者可以在手術(shù)過(guò)程中保持正確的姿勢(shì)，便于術(shù)者在狹窄的區(qū)域內(nèi)工作，減少術(shù)者的疲勞[21]。

2.3 眶部骨折

眼眶骨折不僅會(huì)累及眼眶四壁，而且常合并其他頜面部臨近骨的塌陷及錯(cuò)位造成眶部塌陷、面部畸形等，同時(shí)可能伴有眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眶下神經(jīng)感覺(jué)障礙、不同程度的復(fù)視及視神經(jīng)功能障礙等問(wèn)題[22]。復(fù)雜性眼眶骨折手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及口腔頜面外科、眼科等相關(guān)學(xué)科。以下總結(jié)了眶部骨折需要解決的問(wèn)題及CANS輔助下解決的方案。

2.3.1保護(hù)眶部的重要解剖結(jié)構(gòu) 眼眶骨折的手術(shù)區(qū)域狹小，重要解剖結(jié)構(gòu)多，術(shù)中要注意保護(hù)眼眶內(nèi)容物、眶腔后部的視神經(jīng)、眶下緣下方的眶下神經(jīng)等。臨床上可使用數(shù)字化導(dǎo)板輔助手術(shù)。數(shù)字化導(dǎo)板提供了清晰且準(zhǔn)確的手術(shù)入路的定位，并引導(dǎo)手術(shù)器械的方向，但是在深度的把握上仍存在欠缺，需要憑借術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，在深度把握不佳的情況下可能會(huì)損傷眼眶內(nèi)容物，CANS的優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)入路的深度，實(shí)時(shí)追蹤導(dǎo)航探針與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在術(shù)中最大程度地保護(hù)眶部重要解剖結(jié)構(gòu)。

2.3.2粉碎性眼眶骨折的重建復(fù)位 眼眶骨折最常受累的是眶底，其次是內(nèi)側(cè)眶壁[23]。當(dāng)眼眶發(fā)生粉碎性骨折時(shí)，重建眶底和眶壁是極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。眼眶復(fù)位的解剖標(biāo)志被破壞，單純依靠肉眼和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行復(fù)位難以達(dá)到理想的效果。CANS能夠指導(dǎo)術(shù)者正確復(fù)位， CANS能夠提高手術(shù)干預(yù)的安全性，并且在喪失解剖標(biāo)志點(diǎn)的情況下，開(kāi)辟更合理可執(zhí)行的手術(shù)方案。

2.3.3視野清晰且手術(shù)微創(chuàng) 眼眶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)視野局限，CANS輔助下可以使用導(dǎo)航探針通過(guò)較小的入路到達(dá)目標(biāo)手術(shù)區(qū)域，監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)復(fù)位情況以及術(shù)后驗(yàn)證，同時(shí)也可以選擇性聯(lián)合使用內(nèi)鏡或三維C臂等技術(shù)，真正做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重要結(jié)構(gòu)、期間可視化和識(shí)別深部眶組織，達(dá)到減小手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)視野更加清晰、手術(shù)復(fù)位更精確的目的，提升了眼眶骨折手術(shù)的效果。Zhuang等[24]將CANS與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用于治療眶底和內(nèi)側(cè)壁的骨折手術(shù)中，分析患者的損傷原因、臨床特征、影像學(xué)數(shù)據(jù)和隨訪信息（復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶下感覺(jué)減退和其他疾病），還評(píng)估了眼眶體積和植入物位置，證實(shí)了CANS與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用是一種安全、有效、準(zhǔn)確的輔助治療廣泛的眶底和內(nèi)側(cè)壁骨折的方法。CANS可與內(nèi)鏡、三維C臂等器械聯(lián)用，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化和精確化。

2.4 顴骨顴弓骨折

顴骨顴弓骨折是發(fā)生率僅次于鼻骨骨折的面中部骨折，常見(jiàn)的原因是毆打和跌倒[25]。輕中度的顴骨顴弓骨折，傳統(tǒng)手術(shù)即可獲得較好的療效，但是對(duì)于復(fù)雜的、陳舊的顴骨顴弓骨折，傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后效果仍需提高，外科手術(shù)導(dǎo)航可以改善以下傳統(tǒng)手術(shù)中遇到的問(wèn)題。

2.4.1手術(shù)入路的選擇 顴骨顴弓骨折手術(shù)一般采用冠狀切口、瞼下緣切口、骨折表面切口[26]。與傳統(tǒng)開(kāi)放入路相比，CANS允許微創(chuàng)入路，在視野受限的情況下，清晰可見(jiàn)手術(shù)器械到達(dá)的部位，而傳統(tǒng)開(kāi)放入路則需要廣泛的解剖才能暴露[27]。CANS可以在手術(shù)中更精確、更個(gè)性化的設(shè)計(jì)局部切口的長(zhǎng)度、方向和位置，減少術(shù)后面部瘢痕的概率，滿足患者對(duì)于頜面部美觀的需求[28]。在CANS輔助下通過(guò)選擇多個(gè)聯(lián)合小切口替代冠狀切口達(dá)到減少創(chuàng)傷的目的。

2.4.2精確復(fù)位，恢復(fù)良好的外形 顴骨顴弓在面部突出的部位，對(duì)支撐面部輪廓有重要作用，顴骨顴弓骨折會(huì)導(dǎo)致患側(cè)面部塌陷扁平，造成雙側(cè)面部不對(duì)稱[29]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[30]報(bào)道：傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)復(fù)位的顴骨顴弓骨折仍存在10%~15%的術(shù)后畸形。手術(shù)最大的目的是恢復(fù)美觀和功能，顴弓復(fù)位的好壞直接嚴(yán)重影響面部輪廓外形美觀。對(duì)于陳舊性或粉碎性的顴骨顴弓骨折，骨表面不規(guī)則，解剖標(biāo)志模糊，難以按照解剖標(biāo)志復(fù)位，外科醫(yī)生在術(shù)中難以通過(guò)肉眼判斷是否將節(jié)段移至所需位置。Chu等[31]通過(guò)定量分析研究CANS輔助顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果，證明了CANS有助于提高顴骨顴弓骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性和精度，尤其是不穩(wěn)定、移位和粉碎性骨折。Chu等[32]研究15例使用CANS進(jìn)行術(shù)中三維C臂計(jì)算機(jī)斷層掃描的顴骨眼眶骨折的患者，通過(guò)對(duì)比分析術(shù)前術(shù)后CT以及與術(shù)前虛擬計(jì)劃的定量值，證實(shí)CANS配合術(shù)中三維C臂可以有效提高顴骨眼眶骨折重建精度，減少調(diào)整的植入物時(shí)間。Yang等[33]將28例顴骨骨折患者分為使用CANS輔助顴骨骨折手術(shù)組和未使用CANS輔助的顴骨骨折手術(shù)組，對(duì)比分析5處顴骨縫合線的位移、重建前后各點(diǎn)的變化以及患者對(duì)其外觀的主觀評(píng)分，術(shù)后CT顯示導(dǎo)航組平均總位移量（0.53 mm）明顯小于對(duì)照組（2.93 mm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），證明CANS是一個(gè)有用的工具，在顴骨骨折早期治療中以更小的侵入性實(shí)現(xiàn)了更精確的矯正，也可在陳舊性顴骨骨折以及二次重建中改善面部對(duì)稱性。

3 CANS與其他數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用的比較

3.1 增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）

將虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景與特定案例的真實(shí)環(huán)境相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)集成圖像，通過(guò)復(fù)雜的配準(zhǔn)過(guò)程將真實(shí)場(chǎng)景與虛擬場(chǎng)景增強(qiáng)，并可疊加圍手術(shù)期成像、解剖標(biāo)志、導(dǎo)航指導(dǎo)等[34]。AR可使導(dǎo)航和其他圖像可視化疊加，以3D形式直接進(jìn)入術(shù)者視野，從而實(shí)現(xiàn)間接解剖可視化和微創(chuàng)入路，提高定位的準(zhǔn)確性，減少輻射[35]。AR與CANS同樣依靠光學(xué)方法定位注冊(cè)，AR的成功使用依賴于光學(xué)校準(zhǔn)的準(zhǔn)確性、攝像機(jī)的視線、手術(shù)器械在手術(shù)視野內(nèi)的注冊(cè)，AR依靠計(jì)算機(jī)視覺(jué)來(lái)識(shí)別目標(biāo)（多為骨骼），當(dāng)視野部分被軟組織、血液或外科助手遮擋時(shí)，會(huì)影響AR的效果[36]。CANS會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間，是因?yàn)樾g(shù)者需將視野移出手術(shù)視野來(lái)解讀實(shí)時(shí)的定位圖像；但AR可以實(shí)現(xiàn)縮短手術(shù)時(shí)間的目的，是因?yàn)樾g(shù)前計(jì)劃和預(yù)期的軌跡和截骨直接疊加在視圖中，從而減少手術(shù)時(shí)間，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

3.2 機(jī)器人輔助手術(shù)（robotic-assisted surgery，RAS）

RAS是由外科醫(yī)生坐在控制臺(tái)上操控多個(gè)主機(jī)器人構(gòu)成的，術(shù)中操作和視圖捕獲由3個(gè)機(jī)器人儀器臂和1個(gè)相機(jī)臂執(zhí)行[38]。RAS可以克服傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，如深度感知不足、不可避免的手部震顫、外科醫(yī)生在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后更容易疲勞，輔助外科醫(yī)生在重點(diǎn)解剖部位更靈活的操作，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)等[39]。但是RAS目前存在觸覺(jué)靈敏度的問(wèn)題，機(jī)械臂沒(méi)有觸覺(jué)反饋，器械的盲目運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)周圍器官和結(jié)構(gòu)造成損害，因此機(jī)器人手術(shù)需要更高質(zhì)量的術(shù)中圖像，并且機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)前組裝耗時(shí)，會(huì)增加手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)[40]。對(duì)于新技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為此支付相對(duì)較高的成本，醫(yī)務(wù)人員也需要花費(fèi)時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)和適應(yīng)新設(shè)備和新技術(shù)，因此提供易于操作、學(xué)習(xí)時(shí)間短并表現(xiàn)出高效率、高準(zhǔn)確性的設(shè)備至關(guān)重要[41]。CANS和RAS共同輔助外科手術(shù)，具有提高手術(shù)精度、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

4 CANS的不足與未來(lái)發(fā)展方向

目前CANS大多是通過(guò)光學(xué)追蹤來(lái)傳導(dǎo)術(shù)中數(shù)據(jù)，術(shù)者需避讓光學(xué)的路徑才能實(shí)時(shí)傳遞數(shù)據(jù)，存在術(shù)中阻擋、光干擾等問(wèn)題。磁導(dǎo)航可以改善以上光學(xué)導(dǎo)航光路阻擋的問(wèn)題。磁導(dǎo)航發(fā)射器可以放置在患者頭部附近，在手術(shù)器械和患者的接收器中誘導(dǎo)電流從而實(shí)現(xiàn)傳遞數(shù)據(jù)[42]。電磁傳感器較光學(xué)導(dǎo)航更小，可以嵌入手術(shù)器械的尖端，減少跟蹤誤差，同時(shí)也不阻擋視線，因此磁導(dǎo)航更適用于內(nèi)鏡和腹部手術(shù)[43]。Berger等[44]借助磁導(dǎo)航輔助正頜手術(shù)，將計(jì)劃與實(shí)際正頜手術(shù)之間上頜轉(zhuǎn)位的差異平均降低到0.3 mm。盡管電磁追蹤具有潛在優(yōu)勢(shì)，但是磁導(dǎo)航的適應(yīng)證范圍也有一定的限制，容易受到帶磁性物體的干擾。已有研究[45]發(fā)現(xiàn)透視和錐形束CT設(shè)備會(huì)降低電磁跟蹤的精度，因此使用磁導(dǎo)航需要特殊的無(wú)磁性器械，不適用于裝有心臟起搏器的患者、體內(nèi)有胰島素泵刺激器的患者，以及體內(nèi)有金屬的患者，同時(shí)電磁導(dǎo)航的設(shè)備、耗材昂貴，增大了手術(shù)成本。

CANS的成本在于導(dǎo)航設(shè)備的高額投資以及必要的影像設(shè)備、碳素材料[46]。對(duì)于一些簡(jiǎn)單的頜面部骨折，CANS術(shù)前的注冊(cè)、術(shù)中的實(shí)時(shí)追蹤以及術(shù)后的反復(fù)驗(yàn)證，提高手術(shù)精確度的同時(shí)也相應(yīng)地增加了手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)CANS的高額花費(fèi)也增加了患者的手術(shù)費(fèi)用，應(yīng)用性價(jià)比不高，因此在CANS的使用上更傾向于復(fù)雜的骨折病例。

由于軟組織的可動(dòng)性會(huì)造成術(shù)中影像的漂移，CANS對(duì)于軟組織的定位不夠準(zhǔn)確，限制了CANS在軟組織中的應(yīng)用。臨床中存在許多頜面部軟組織外傷、腫瘤、畸形需要通過(guò)更精確的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)手術(shù)更佳的效果?，F(xiàn)有研究[47]將虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合超聲進(jìn)行肺結(jié)節(jié)冰凍活檢，取得不錯(cuò)的療效，由此可以展望今后通過(guò)將顱頜面超聲數(shù)據(jù)與CANS注冊(cè)進(jìn)一步克服人體偏差和軟組織移位的問(wèn)題。目前已有學(xué)者[48]研究融合算法，并實(shí)現(xiàn)了基于光學(xué)定位的顱頜面超聲與CT圖像融合技術(shù)方法的建立及初步臨床應(yīng)用，今后是否可以將超聲、MRⅠ、CT的成像結(jié)果同時(shí)應(yīng)用于導(dǎo)航，實(shí)現(xiàn)軟組織和硬組織共同追蹤值得繼續(xù)研究。

CANS在進(jìn)行標(biāo)志點(diǎn)注冊(cè)配準(zhǔn)時(shí)，會(huì)進(jìn)行附加的皮膚切口和鉆孔來(lái)固定精確的參考架[49]。目前臨床也有應(yīng)用頭戴式參考架，此參考架的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，頭戴式參考架可能會(huì)在術(shù)中松動(dòng)移位，影響術(shù)中成像的效果。

配準(zhǔn)是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)且關(guān)鍵的步驟，精確配準(zhǔn)是后續(xù)定位追蹤的前提，選擇穩(wěn)定的標(biāo)志點(diǎn)是最需要克服的一大難題。在CT掃描中，使用金屬標(biāo)記物和金屬基牙冠修復(fù)可能會(huì)產(chǎn)生大量偽影，使標(biāo)志點(diǎn)的識(shí)別變得復(fù)雜[50]。常用標(biāo)志點(diǎn)為骨面標(biāo)志點(diǎn)或者某一牙尖，面部軟組織一般不選用為標(biāo)志點(diǎn)，尤其是面頰部軟組織較厚，表面輪廓的標(biāo)志點(diǎn)易隨軟組織變化而變化，增加了配準(zhǔn)的難度。

CANS不能直觀顯示術(shù)中骨塊移動(dòng)的方向與位置，只能通過(guò)探針來(lái)追蹤骨塊表面標(biāo)志顯示是否達(dá)到計(jì)劃的位置，不能保證內(nèi)部骨結(jié)構(gòu)能達(dá)到一個(gè)完美的復(fù)位。目前臨床上已經(jīng)開(kāi)展CANS聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡或術(shù)中三維C臂輔助手術(shù)，利用內(nèi)鏡最小的通路，最大程度和安全地顯示目標(biāo)和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)直達(dá)手術(shù)區(qū)域，術(shù)中三維C臂利于術(shù)中觀察目標(biāo)骨塊移動(dòng)的情況從而提高手術(shù)的精確度?？紤]到CANS的輻射量遠(yuǎn)低于三維C臂，并且在術(shù)中使用方便，可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)復(fù)位的效果，術(shù)中三維C臂更適合輔助CANS檢驗(yàn)其復(fù)位效果，保證更深部組織的復(fù)位良好。期待在不久的將來(lái)CANS可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中結(jié)構(gòu)變化的實(shí)時(shí)反饋，同時(shí)對(duì)軟組織有更好的追蹤效果以及擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。

CANS可能會(huì)使患者暴露在更多的輻射中，但是如果不確定手術(shù)最終恢復(fù)位置，則能減少額外的影像學(xué)檢查[51]。CANS需要術(shù)前CT或者M(jìn)RⅠ數(shù)據(jù)，對(duì)于是否需要使用CANS的患者，術(shù)前的影像學(xué)檢查都是必須的。術(shù)中通過(guò)紅外線反饋術(shù)中的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，無(wú)論醫(yī)生或者患者都會(huì)接收到部分紅外線輻射，這個(gè)輻射量是可接受的，因?yàn)榧t外線輻射穿透力小，對(duì)人體影響很小。CANS輔助下的骨折手術(shù)，術(shù)中通過(guò)導(dǎo)航探針明確骨折端復(fù)位的位置，減少術(shù)后二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了因復(fù)位不當(dāng)反復(fù)拍攝CT的概率。總結(jié)來(lái)說(shuō)，雖然術(shù)中會(huì)暴露于更多輻射之中，但是術(shù)中輻射量小，是可接受的程度，并且減少了術(shù)后反復(fù)暴露輻射的風(fēng)險(xiǎn)。

5 總結(jié)與展望

頜面部骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)功能和美觀，早期修復(fù)為精確復(fù)位提供了最佳機(jī)會(huì)，此時(shí)一來(lái)瘢痕組織尚未形成，二來(lái)骨折端未完全愈合，輪廓清晰，存在的問(wèn)題是早期面部水腫嚴(yán)重，手術(shù)顯示極為困難，因此比較適宜的時(shí)機(jī)是水腫消除后的7~10 d，明顯的骨愈合發(fā)生之前的這一時(shí)期[52]。因此需要把握治療的時(shí)機(jī)，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)做到精確復(fù)位，才能達(dá)到恢復(fù)功能和美觀的最佳效果。

CANS集中了多項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，以提高所有治療階段的可預(yù)測(cè)性和準(zhǔn)確性，各種步驟已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，可以認(rèn)為這些步驟獨(dú)立于患者[53]。目前已有文獻(xiàn)[36]證實(shí)，在專家指導(dǎo)下，初級(jí)或中級(jí)職稱的外科醫(yī)生進(jìn)行CANS輔助外科手術(shù)種植體定位和長(zhǎng)期臨床結(jié)果方面與高級(jí)外科醫(yī)生進(jìn)行的效果相同，這給經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的青年骨干醫(yī)生增加了信心。此外，CANS輔助手術(shù)也利于醫(yī)生術(shù)前與患者直接溝通，通過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)方案讓患者對(duì)手術(shù)流程和風(fēng)險(xiǎn)有更加清晰的認(rèn)識(shí)，制定最佳的手術(shù)方案。CANS不僅運(yùn)用于頜面部骨折有較好的效果，在頜面部異物取出、頜面部腫瘤、種植等方面都有不錯(cuò)的效果，尤其在頜面部腫瘤定位切除和重建方面。CANS可以在惡性腫瘤術(shù)后將重要數(shù)據(jù)傳遞給放射科，以便制定最佳的治療方案[54]。CANS輔助計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制作（computer-aided design/computer-aided manufacture，CAD/CAM）可提高頜骨重建手術(shù)的效果，尤其是規(guī)劃骨輪廓的對(duì)稱性[55]。CANS有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在許多需改進(jìn)的地方，期待在將來(lái)可以實(shí)現(xiàn)更便捷、穩(wěn)定的定位追蹤方式以及更準(zhǔn)確的軟組織和硬組織實(shí)時(shí)追蹤，并且加強(qiáng)跨學(xué)科合作，以改善患者的預(yù)后。

隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，CANS、AR、RAS等技術(shù)均被應(yīng)用于外科手術(shù)中，這些技術(shù)都可以提高手術(shù)精度，改善傳統(tǒng)手術(shù)效果，但沒(méi)有一項(xiàng)數(shù)字化技術(shù)是完美的，都存在需要提升的地方，而多種數(shù)字化外科技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以減少或避免單一技術(shù)帶來(lái)的局限。總的來(lái)說(shuō)，數(shù)字化外科技術(shù)，尤其是以CANS為代表的數(shù)字化外科技術(shù)正成為解決頜面部骨折，尤其是復(fù)雜骨折的一種新型技術(shù)，值得進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。