楊雅欣　楊立敏　王嘉琪　史曉嬌

摘 要：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是貫徹新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針、推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措。為了解新疆維吾爾自治區(qū)阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀以及存在的問題，筆者對(duì)阜康市7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的相關(guān)人員進(jìn)行了訪談。結(jié)果表明，當(dāng)前阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高、服務(wù)包設(shè)計(jì)有待優(yōu)化、考核激勵(lì)機(jī)制有待完善、信息化建設(shè)相對(duì)滯后等問題。對(duì)此，提出培養(yǎng)基層衛(wèi)生隊(duì)伍，提升基層服務(wù)能力；明確服務(wù)內(nèi)容，科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包；建立考核激勵(lì)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生的工作積極性；建設(shè)區(qū)域信息共享平臺(tái)和縣域醫(yī)療共同體等對(duì)策建議，以期不斷推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村地區(qū)；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵路徑，是健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵，也是新形勢(shì)下保障人民群眾身體健康的重要途徑。做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，有利于全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。本文對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，分析存在的問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，以期為相關(guān)研究提供借鑒。

一、阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

阜康市位于天山東段北麓，準(zhǔn)噶爾盆地東南緣，東與吉木薩爾縣相連，西與首府烏魯木齊市相鄰，南依天山，北與阿勒泰地區(qū)相接，隸屬新疆昌吉回族自治州。

近年來，阜康市全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)群眾的獲得感；提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量，進(jìn)一步改善重點(diǎn)人群健康指標(biāo)，不斷提升群眾的健康保障水平。阜康市下轄7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)49個(gè)，簽約人數(shù)2.7872萬，簽約率49.67%。2022年，阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人群覆蓋率達(dá)30%，65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)60%，已脫貧人口、“三類戶”家庭醫(yī)生簽約做到應(yīng)簽盡簽。

二、阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查情況

通過實(shí)地走訪阜康市下轄的7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以市衛(wèi)健委基層分管領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)及成員、村醫(yī)為訪談對(duì)象，訪談內(nèi)容主要是目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展及推行情況、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容、考核激勵(lì)機(jī)制等，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得的成效、存在的問題。

（一）家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)建設(shè)

由下表可知，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)主要由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、村醫(yī)等構(gòu)成；E鎮(zhèn)和F鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)存在村醫(yī)缺失的情況。村醫(yī)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中具有地理優(yōu)勢(shì)和情感優(yōu)勢(shì)，然而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中卻沒有村醫(yī)，村醫(yī)數(shù)量不能保證。

（二）服務(wù)內(nèi)容

按照推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)文件的要求，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要為簽約居民提供三類服務(wù)，包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)；鼓勵(lì)各地推出不同類型的個(gè)性化服務(wù)包，包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)容包括提供血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、腹部B超等項(xiàng)目體檢；為高血壓患者提供血脂、腎功能、心電圖檢查；為糖尿病患者提供指尖血糖檢測(cè)；為6歲以下兒童提供專家健康咨詢；為孕產(chǎn)婦提供保健、哺乳期喂養(yǎng)飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、產(chǎn)后居家環(huán)境個(gè)性化服務(wù)；一對(duì)一健康評(píng)估，制訂疾病、藥物等管理目標(biāo)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

（三）考核激勵(lì)機(jī)制

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生績(jī)效考核機(jī)制還不夠完善?？傮w來看，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是按照以前的考核方式對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行考核，考核機(jī)制不夠完善?？己藱C(jī)制不夠完善的原因有以下4個(gè)方面：第一，相關(guān)制度執(zhí)行還處于不斷探索完善階段，作為配套制度，評(píng)價(jià)辦法尚未完全到位；第二，服務(wù)內(nèi)容界定不清，致使績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置對(duì)象不明；第三，績(jī)效考核具有導(dǎo)向性，需要慎重考慮其科學(xué)性、真實(shí)性、公開性；第四，績(jī)效考核需要與激勵(lì)機(jī)制對(duì)接，缺乏激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核也將失去意義。目前，阜康市在相關(guān)實(shí)施方案中涉及部分激勵(lì)措施但內(nèi)容操作性不夠強(qiáng)。比如，拓展家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，暢通基層衛(wèi)生人員職業(yè)上升渠道；對(duì)簽約量大、服務(wù)水平高、綜合評(píng)價(jià)好的團(tuán)隊(duì)在年終績(jī)效考核時(shí)可鼓勵(lì)性增加分配系數(shù)。訪談得知，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助、配套資金方面分配較少，主要是將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)作為工作經(jīng)費(fèi)。

通過對(duì)阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況的量化評(píng)估，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生總體覆蓋率以及農(nóng)村居民健康管理方面取得一定的成效。同時(shí)，農(nóng)村家庭醫(yī)生具有服務(wù)便捷、了解居民情況、交流溝通方便、醫(yī)患關(guān)系和諧等順利開展工作的優(yōu)勢(shì)。但是，在基層醫(yī)護(hù)人員配備、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容等方面還存在一些問題，亟須解決。

三、阜康市農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題

（一）基層衛(wèi)生人力資源不足，服務(wù)能力有待提高

調(diào)查顯示，阜康市7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有醫(yī)護(hù)技人員185名（不含村醫(yī)），村醫(yī)數(shù)量不足，尚未實(shí)現(xiàn)每個(gè)村最少配備1名村醫(yī)，無法發(fā)揮村醫(yī)與村民之間緊密聯(lián)系的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致村醫(yī)簽約工作難以深入開展。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的組建尚處于起步階段，部分地區(qū)雖有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生參與進(jìn)來，但以技術(shù)指導(dǎo)為主，服務(wù)活動(dòng)參與不夠，難以提高簽約服務(wù)對(duì)村民的吸引力。

（二）服務(wù)內(nèi)容與公共衛(wèi)生服務(wù)重復(fù)交叉，服務(wù)包設(shè)計(jì)有待優(yōu)化

盡管調(diào)研地區(qū)均開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，但提供的服務(wù)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，如體檢、慢性病管理、轉(zhuǎn)診病人，下鄉(xiāng)入戶或門診提供醫(yī)療服務(wù)，沒有真正實(shí)現(xiàn)對(duì)簽約居民的健康管理。阜康市雖然推出了簽約服務(wù)包，包括基礎(chǔ)服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包，基礎(chǔ)服務(wù)包免費(fèi)，個(gè)性化服務(wù)包收費(fèi)，但服務(wù)包內(nèi)容沒有基于居民需求來進(jìn)行設(shè)計(jì)，與居民需求適配度不高，也沒有考慮基層服務(wù)能力，執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)拒絕簽約或簽約后提供的服務(wù)不夠全面等情況。

（三）考核激勵(lì)機(jī)制有待完善

由于缺乏財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助支持，家庭醫(yī)生考核激勵(lì)機(jī)制尚未建立，現(xiàn)階段主要是將家庭醫(yī)生納入公共衛(wèi)生范疇來考核，以醫(yī)院的績(jī)效工資作為激勵(lì)措施。訪談發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量，以往只需要坐診，現(xiàn)在需要下鄉(xiāng)入戶，還要進(jìn)行宣傳、提供疾病咨詢等。沒有適當(dāng)?shù)目己宿k法對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行考核，可能導(dǎo)致其工作完成度不高；沒有激勵(lì)機(jī)制，家庭醫(yī)生則沒有工作動(dòng)力，工作積極性不高。

（四）信息化建設(shè)相對(duì)滯后，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部聯(lián)系不夠緊密

當(dāng)前，市縣鄉(xiāng)信息系統(tǒng)尚未完全實(shí)現(xiàn)對(duì)接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息無法實(shí)現(xiàn)互通，存在信息孤島現(xiàn)象，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺(tái)尚未建立完善。在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者容易出現(xiàn)重復(fù)檢查的現(xiàn)象，也不利于對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性管理，無法體現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生所帶來的醫(yī)療資源信息共享的便利。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖已與區(qū)（縣）醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，開通了轉(zhuǎn)診綠色通道，但上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院主要是進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，沒有定期到基層坐診，指導(dǎo)基層臨床工作，下級(jí)醫(yī)院由于人力不足等也無法派遣醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，沒有真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

四、對(duì)策建議

（一）培養(yǎng)基層衛(wèi)生隊(duì)伍，提升基層服務(wù)能力

在全科醫(yī)生數(shù)量不足、基層醫(yī)生能力有限的情況下，建議從定向生培養(yǎng)、上級(jí)醫(yī)生參與、技能精準(zhǔn)培訓(xùn)等方面采取措施提高家庭醫(yī)生質(zhì)量。第一，通過定向招錄醫(yī)學(xué)生，充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍。第二，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，設(shè)立“全科—?？坡?lián)合門診”。第三，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，尤其是慢性病的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)生開展精準(zhǔn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓和糖尿病等慢性病的治療、用藥方案、團(tuán)隊(duì)管理、健康管理、心理咨詢、康復(fù)治療等。

（二）明確服務(wù)內(nèi)容，科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包

要明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，家庭醫(yī)生要為居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)居民醫(yī)療或健康服務(wù)需求開展調(diào)查，同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身能力進(jìn)行評(píng)估，據(jù)此科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包。

（三）建立考核激勵(lì)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生的工作積極性

建立完善的績(jī)效考核制度，對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與效率進(jìn)行全面考核。可以把家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量、效率、履約情況等納入考核指標(biāo)體系，對(duì)家庭醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)行全面科學(xué)合理的評(píng)價(jià)。通過建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為內(nèi)容的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系，定期對(duì)家庭醫(yī)生開展評(píng)價(jià)考核。加大財(cái)政投入，建立健全激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)提高收入水平；拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，在職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)傾斜。通過科學(xué)合理的績(jī)效考核和激勵(lì)措施，提高家庭醫(yī)生的工作積極性。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展情況，可將家庭醫(yī)生津貼納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績(jī)效工資，在績(jī)效工資中單列出來，以提高家庭醫(yī)生的工資水平。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)核定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本，簽約服務(wù)的收支結(jié)余部分可主要用于獎(jiǎng)勵(lì)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，考核后向家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)發(fā)放。

（四）建設(shè)區(qū)域信息共享平臺(tái)和縣域醫(yī)療共同體

加強(qiáng)區(qū)域信息化平臺(tái)建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，全面收集居民健康信息、就診信息，在保護(hù)倫理隱私和網(wǎng)絡(luò)安全的前提下，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部向醫(yī)生群體開放患者健康及診療信息。探索建立縣域醫(yī)療共同體，設(shè)立以慢性病為核心的“全科—專科聯(lián)合門診”。結(jié)合縣域醫(yī)保支付方式改革，年度收支結(jié)余由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)基層首診的落實(shí)。

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[責(zé)任編輯：王芳玲]

作者簡(jiǎn)介：楊雅欣（1997—），女，新疆阜康人，碩士研究生，研究方向：農(nóng)村發(fā)展。

通信作者：楊立敏（1972—），女，新疆烏魯木齊人，副教授，碩士，研究方向：公共政策。