劉成鋼，屈瀚，梁超

平煤神馬集團總醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，平頂山 467000

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，神經阻滯技術的安全性得到了極大提高，在臨床廣泛應用［1］。胸椎旁阻滯是胸科手術常見的鎮(zhèn)痛方式，具有理想的鎮(zhèn)痛效果［2］。相對于硬膜外阻滯，胸椎旁阻滯對血流動力學影響更小，安全性更高，尤其適用于老年患者。然而，單純胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果不及硬膜外阻滯，對于患者圍術期應激反應的控制也不甚理想。褪黑素、皮質醇及血管緊張素Ⅱ是臨床常見的應激反應監(jiān)測指標，與患者應激反應具有十分重要的相關性。褪黑素是由松果體分泌的激素，可以影響人的睡眠周期和節(jié)律。褪黑素的分泌會受到應激反應的影響。長期暴露于應激狀態(tài)，可能會出現褪黑素分泌不足的情況，導致失眠等睡眠問題［3］。皮質醇是由腎上腺分泌的激素，也稱為應激激素。應激反應時皮質醇的分泌增加。而長期暴露于應激狀態(tài)，可能會出現皮質醇過度分泌的情況，導致焦慮、抑郁等問題［4］。血管緊張素Ⅱ是由腎素-血管緊張素系統(tǒng)產生的一種激素，在應激反應時會增加。血管緊張素Ⅱ可以影響大腦中的多巴胺神經遞質系統(tǒng)，使人更加敏感和容易應激［5］。右美托咪定是臨床常見的鎮(zhèn)靜藥物，能有效緩解圍術期應激反應，增加患者圍術期舒適度。近年來，相關研究發(fā)現右美托咪定應用于神經阻滯能加強神經阻滯效果，且不增加患者不良反應發(fā)生率［4］。基于此，本研究對比了88 例老年肺癌根治術患者靜脈及局部應用右美托咪定聯(lián)合椎旁阻滯患者圍術期應激及術后鎮(zhèn)痛的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2020年1月～2021年1月收治的需行肺癌根治術的老年患者88 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組：男性 26 例，女性 18 例；平均年齡（67.42±5.35）歲。對照組（剔除 1 例）：男性 24 例，女性19 例；平均年齡（67.34±5.34）歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準，患者家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者符合《外科學》（第8版）［5］中肺癌的診斷標準，于該院確診為肺癌者。②于該院行肺癌根治術者。③術前未長期服用免疫抑制劑及糖皮質激素者。④未合并慢性肺部炎癥性疾病者（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等）。⑤未合并肺部手術病史者。⑥年齡在65～80 歲者。

排除標準：①合并嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病者。②酒精成癮者。③對本研究所用藥物過敏者。④合并竇性心動過緩患者。⑤凝血功能障礙者。

剔除標準：① 研究中自愿退出者。②術后發(fā)生大出血、嚴重心肺功能障礙等危及情況者。③術后椎旁穿刺部位留置導管脫出者。

1.2 治療方法

所有患者入室后均進行常規(guī)心電監(jiān)測，開放靜脈通道（中心靜脈），兩組患者在全麻誘導前采用超聲［Navi i 彩色超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司）］引導下椎旁阻滯并置管。觀察組患者在全麻誘導前椎旁阻滯中給予負荷劑量0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格10ml∶75mg）15ml+鹽酸右美托咪定注射液負荷量［揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219 ，規(guī)格2ml∶0.2mg（按右美托咪定計）］0.8μg/kg。對照組為0.25%鹽酸羅哌卡因注射液15ml。

對照組：術后鎮(zhèn)痛采用鹽酸右美托咪定注射1.5μg/kg+生理鹽水250ml，持續(xù)劑量5ml/h，單次劑量5ml+連續(xù)胸椎旁阻滯［（胸椎旁0.25%鹽酸羅哌卡因注射液+生理鹽水250ml，持續(xù)劑量5ml/h，單次劑量5ml）］。

觀察組：術后鎮(zhèn)痛采用連續(xù)胸椎旁阻滯［（胸椎旁0.25%鹽酸羅哌卡因注射液+鹽酸右美托咪定注射1.5μg/kg+生理鹽水250ml，持續(xù)劑量5ml/h，單次劑量5ml）］。

所有患者均以靜脈誘導后進行雙腔氣管插管，藥物包括丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20123138 ，規(guī)格20ml∶0.2g）2.5mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨［浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格5mg（以順阿曲庫銨計）］0.2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S 計）］0.25μg/kg。術中采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格120ml）、注射用鹽酸瑞芬太尼［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1mg（按C20H28N2O5計）］及丙泊酚乳狀注射液進行維持。所有患者均進行動脈血壓監(jiān)測以及腦電雙頻譜指數監(jiān)測（bispectral index，BIS），根據患者血壓情況及BIS 指數調節(jié)麻醉深度。術后患者出現疼痛時可自行使用鎮(zhèn)痛泵上自控鎮(zhèn)痛自控陣痛（patient self-controlanalgesia，PCA）按鈕追加鎮(zhèn)痛藥物。需要注意，對照組只可使用胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛泵PCA 按鈕。兩組患者如出現不良反應或者血流動力學劇烈波動，可關閉鎮(zhèn)痛泵并告知麻醉醫(yī)生進行處理。實驗室檢查：中心靜脈管取血5ml，室溫下3600r/min 離心10min 分離出血漿［凱達GL21M 離心機（上海嵐派生物技術有限公司）］，-20℃冰箱冷凍保存待檢，褪黑素濃度、血管緊張素Ⅱ采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定，血清皮質醇采用放射免疫測定法（radioimmunoassay，RIA）法測定。所有操作均由該院檢驗科人員按照說明書進行，試劑盒及儀器均購自上海嵐派生物技術有限公司。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察并記錄下兩組患者基線資料，包括年齡、性別、尿量、術中補液量、體重、出血量、手術時間等。

（2）術前、術畢、拔管后3h 皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平、褪黑素濃度比較。

（3）術后1、3、5、7h 和24h 舒適度（comfort，BCS）評分、視覺模擬評分法（visual analogue pain，VAS）評分。BCS 評分標準：①0 分：持續(xù)疼痛。②1 分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重。③2 分：平臥安靜時無痛。④3 分：深呼吸時無痛。⑤4 分：咳嗽時無痛。分值越高代表舒適度越高。疼痛評分參考VAS 評分標準［6］：①0～2 分：優(yōu)。②3～5 分：良。③6～8 分：可。④9 分及以上：差。

（4）統(tǒng)計患者術后的不良反應總發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行數據統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗及重復方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗。P<0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料（年齡、性別、尿量、術中補液量、體重、出血量、手術時間等）比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。觀察組患者蘇醒時間、丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼用量均小于對照組（P<0.05），具有統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2 兩組患者皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平比較

術前兩組患者皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。術畢、拔管后3h 兩組患者皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均較術前升高（P<0.05），拔管后3h 兩組患者皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平高于術畢（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平比較 ±s

表2 兩組患者皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平比較 ±s

與術前比較，a：P<0.05；與術畢比較，b：P<0.05；與對照組比較，c：P<0.05

皮質醇（ng/ml）血管緊張素II（pg/ml）術前術畢拔管后3h術前術畢拔管后3h對照組43271.25±23.21組別病例數（例）323.54±22.13a 359.45±22.15ab 52.38±11.76 74.43±12.54a 82.34±12.37ab 71.65±12.32abc組間F=11.43，P=0.000F=12.26，P=0.000多時間點F=7.54，P=0.004F=8.21，P=0.028組間，多時間點F=8.24，P=0.002F=9.65，P=0.002觀察組44276.23±22.25 301.54±21.24ac 322.34±20.31abc 51.24±11.34 67.42±13.42ac

2.3 兩組患者圍術期褪黑素濃度比較

術前兩組患者褪黑素濃度比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；術畢、拔管后3h 兩組患者褪黑素濃度較術前降低（P<0.05）；拔管后3h 兩組患者褪黑素濃度低于術畢（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者褪黑素濃度比較 ±s

表3 兩組患者褪黑素濃度比較 ±s

與術前比較，a：P<0.05；與術畢比較，b：P<0.05；與對照組比較，c：P<0.05

褪黑素濃度（pg/ml）術前術畢拔管后3h對照組4322.23±2.5612.57±2.65a8.46±2.76ab觀察組4421.76±2.4315.54±2.74ac12.13±2.87abc組間F=13.24，P=0.000多時間點F=7.27，P=0.003組間，多時間點F=9.24，P=0.002組別病例數（例）

2.4 術后兩組患者BCS 評分比較

術后兩組患者BCS 評分呈下降趨勢，術后3、5、7h 和24h BCS 評分低于術后1h（P<0.05），觀察組高于對照組（P<0.05）（表4）。

表4 術后兩組患者BCS 評分比較 ±s

表4 術后兩組患者BCS 評分比較 ±s

與術后1h 比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

BCS 評分（分）術后1h術后3h術后5h術后7h術后24h對照組432.43±0.272.34±0.25a1.93±0.22a1.65±0.20a1.43±0.26a觀察組443.65±0.323.15±0.24ab 3.02±0.22ab 2.63±0.24ab 2.14±0.24ab組間F=12.14，P=0.000多時間點F=7.24，P=0.007組間，多時間點F=9.65，P=0.004組別病例數（例）

2.5 術后兩組患者VAS 評分比較

術后兩組患者VAS 評分呈升高趨勢，術后3、5、7h 和24h 兩組患者VAS 評分高于術后1h（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）（表5）。

表5 術后兩組患者VAS 評分比較 ±s

表5 術后兩組患者VAS 評分比較 ±s

與術后1h 比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

VAS 評分術后1h術后3h術后5h術后7h術后24h對照組432.43±0.193.53±0.24a3.64±0.35a3.87±0.34a4.02±0.34a觀察組441.41±0.211.63±0.23ab1.79±0.31ab2.10±0.27ab2.45±0.33ab組間F=11.24，P=0.000多時間點F=7.31，P=0.010組間，多時間點F=8.26，P=0.003組別病例數（例）

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

患者不良反應包括呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐、穿刺點感染、穿刺點滲液等，觀察組不良反應總發(fā)生率（11.36%）低于對照組（30.23%），具體統(tǒng)計學差異（P<0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

胸科手術麻醉是臨床麻醉的重點內容，也是麻醉管理的難點。胸科手術不僅創(chuàng)傷較大，而且手術疼痛刺激劇烈，患者術后疼痛感較強，這也是影響患者術后恢復的重要因素之一［7］。圍術期麻醉管理可以通過提供良好的鎮(zhèn)痛來增加患者的舒適感，全麻復合神經阻滯因相對完善的鎮(zhèn)痛作用、有效節(jié)約阿片類藥物等優(yōu)點，在臨床廣泛應用，并取得了較好的效果。然而，受限于局麻藥物的效能，胸椎旁阻滯效果的提升卻更加困難［8］。近年來，相關研究發(fā)現右美托咪定局部應用能有效作用于神經根，從而減少神經阻滯起效時間，并增加神經阻滯效能［9-10］。為此，本研究將右美托咪定應用于胸椎旁阻滯中，以比較其與靜脈應用右美托咪定對老年肺癌患者圍術期應激反應及術后鎮(zhèn)痛影響的差異，并為臨床用藥提供參考依據。

皮質醇是從腎上腺皮質中提取出的，對糖類代謝具有最強作用的腎上腺皮質激素，其在調控情緒、健康、免疫細胞、炎癥、血管功能和血壓間具有聯(lián)系，在維護結締組織功能等方面具有重要作用。當機體受到傷害刺激，交感神經興奮，會使皮質醇增加［11］。血管緊張素Ⅱ是交感神經系統(tǒng)重要的中介物質，當交感神經系統(tǒng)興奮，會使血管緊張素Ⅱ釋放增加，收縮血管并升高血壓［12］。褪黑素是由松果體產生的一種胺類激素，因其可使一種產生黑色素的細胞發(fā)亮，而被命名為褪黑素。褪黑素分泌具有一定的周期性，研究發(fā)現褪黑素與人體應激反應有關，當機體受到傷害性刺激，褪黑素分泌會受到抑制［13］。

本研究中，兩組患者術后皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平較術前升高（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）；兩組患者術畢、拔管后3h 褪黑素濃度降低，觀察組高于對照組（P<0.05）。提示右美托咪定用于椎旁阻滯較靜脈用藥更能有效減少老年肺癌患者圍術期應激反應。Moshiri 等［14］在研究中也有相似結論，認為右美托咪定局部應用能作用于神經根，加強局麻藥物的阻滯效果，提示其可能與圍術期應激反應的降低有關。術后兩組患者BCS 評分呈下降趨勢，術后3、5、7h 和24h BCS 評分低于術后1h（P<0.05），觀察組高于對照組（P<0.05）；術后兩組患者VAS 評分呈升高趨勢，術后3、5、7h 和24h VAS 評分高于術后1h（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）。提示右美托咪定用于椎旁阻滯較靜脈用藥更能有效改善老年肺癌患者術后鎮(zhèn)痛效果，這與Liu 等［15］的研究結果相符。雖然此類研究尚少，但是右美托咪定局部應用于區(qū)域神經阻滯，并改善神經阻滯效果的研究已有報道［16］，這也提示了右美托咪定對于神經阻滯效果的改善作用，可能與右美托咪定作用于敏感性電壓門控鈉通道而達到麻醉效果有關。觀察組患者不良反應總發(fā)生率（包括呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐、穿刺點感染、穿刺點滲液等）低于對照組，提示胸椎旁阻滯中應用右美托咪定較靜脈應用更能有效減少老年肺癌患者術后不良反應的發(fā)生，具有較高的安全性。

綜上所述，胸椎旁阻滯中應用右美托咪定較靜脈更能有效減少患者圍術期應激反應，并改善患者術后鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。