王愷悅 張士孟 亓法英 符豪 高乃永

1 病例報告患者女,60歲。因“頭暈7 d,口角歪斜4 d”于2022-4-19入院。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,呈昏沉感,4 d前出現(xiàn)口角歪斜,左側(cè)面部麻木,左眼閉合困難,無發(fā)熱、惡心、嘔吐,無肢體麻木及活動障礙。既往糖尿病史,不規(guī)律服藥,血糖控制欠佳。入院查體:體溫36.5℃,心率56次/min,呼吸18次/min,血壓 103/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚,精神尚可,對答切題,構(gòu)音欠清晰。雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約3 mm,對光反射存在。左側(cè)口角低,左側(cè)額紋淺,左側(cè)眼瞼閉合不全,左側(cè)面部洋蔥皮樣痛覺減退。伸舌居中,左側(cè)舌前2/3痛覺減退,左側(cè)軟腭上抬力弱。咽反射略減低,頸軟,四肢肌力肌張力可,雙側(cè)病理征未引出。頭顱MRI(平掃+強化)檢查:左側(cè)橋臂、延髓異常信號影,伴環(huán)形強化,轉(zhuǎn)移瘤可能(圖1A～E)。雙肺CT檢查顯示右肺粟粒結(jié)節(jié),雙肺紋理增多,多發(fā)條索影。面神經(jīng)傳導速度和瞬目反射檢查提示左側(cè)面神經(jīng)損害,累及軸索。血常規(guī):白細胞總數(shù)14.89×109/L,中性粒細胞比例93.7%,中性粒細胞13.94×109/L,紅細胞沉降率27 mm/h。血三酰甘油1.85 mmol/L,低密度脂蛋白3.42 mmol/L,總膽固醇5.4 mmol/L,糖化血紅蛋白8.4%。肝、膽、胰、脾以及婦科、泌尿系彩色超聲檢查未見異常。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、D二聚體、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜(A/D/E)、女性腫瘤標志物篩查、布氏桿菌凝集試驗、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、乙肝七項、抗梅毒螺旋體抗體、抗丙肝抗體、抗HIV抗體檢查結(jié)果均未見異常。定位診斷:左側(cè)面神經(jīng)、左側(cè)三叉神經(jīng)脊束核、左側(cè)舌咽神經(jīng)核。定性診斷:顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可能性大。入院后患者每2～3 d出現(xiàn)1次發(fā)熱,體溫最高38℃,發(fā)熱時伴后頸部劇烈疼痛,退熱后頭痛可緩解。給予頭孢曲松靜脈滴注抗感染(3.0 g,1次/d)、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療,并進一步檢查尋找病因。2022-4-29行18F-FDG PET-CT檢查顯示延髓及左側(cè)腦橋處見稍低密度結(jié)節(jié),FDG代謝未見明顯異常?；颊卟∏橹饾u進展,2022-4-30如廁后出現(xiàn)一過性意識不清發(fā)作,當時雙側(cè)瞳孔直徑2 mm,光反應(yīng)遲鈍,無尿失禁,無肢體抽搐,約半小時意識轉(zhuǎn)清。此后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高可達39℃,伴持續(xù)性頭痛,查體見腦膜刺激征(+)。2022-5-1和2022-5-4行腰椎穿刺腦脊液檢查,結(jié)果提示化膿性腦膜腦炎(表1)。2022-5-4腦脊液病原學微生物宏基因組學第二代測序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS;由天津金域醫(yī)學檢驗實驗室檢測)結(jié)果:檢出單核細胞增生性李斯特菌(L.monocytogenes,LM),檢出序列數(shù)2條,相對豐度100%。仔細詢問病史,患者有食用冰箱冷藏涼菜及經(jīng)常食用不加熱食物的習慣,考慮為可能的感染源。診斷:單核細胞增生性李斯特菌腦膜腦炎(L.monocytogenes meningoencephalitis,LMM)。給予靜脈滴注美羅培南(1.0 g)、青霉素鈉(320萬IU)治療,3次/d,用藥第2天患者體溫降至正常,后未再出現(xiàn)發(fā)熱,頭痛逐漸緩解。2022-5-22復(fù)查腰穿腦脊液檢查,結(jié)果較前明顯改善(表1)。復(fù)查頭顱MRI檢查顯示病灶較前消退,強化MR顯示小結(jié)節(jié)樣強化(圖1 F～H)。經(jīng)抗感染治療30 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院3個月后復(fù)診,患者病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,遺留左側(cè)輕度面癱。

表1 患者3次腰椎穿刺腦脊液檢測結(jié)果

注:A～E:治療前MRI檢查顯示左側(cè)延髓背外側(cè)(A)、腦橋背側(cè)(B)T2-Flair像呈斑片樣高信號(箭頭所示),增強掃描可見多發(fā)環(huán)形強化(C～E,箭頭所示);F～H:治療后MRI檢查顯示左側(cè)延髓背外側(cè)T2-Flair像小斑片樣高信號(F,箭頭所示),增強掃描可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣強化(G～H,箭頭所示)

2 討論LM是一種短革蘭陽性桿菌,為兼性厭氧菌。人類感染多與進食污染LM的乳制品、肉制品、海鮮產(chǎn)品、蔬菜等有關(guān)[1]。LM具有高度噬神經(jīng)特性,可通過口咽部黏膜、牙周組織,沿三叉神經(jīng)(Ⅴ)、面神經(jīng)(Ⅶ)、舌咽神經(jīng)(Ⅸ)的逆行軸突運輸進入腦干組織[2],也可通過胃腸道黏膜沿迷走神經(jīng)(Ⅹ)感染腦干[3],依托腦干核團之間解剖上和功能上的聯(lián)系,實現(xiàn)LM在顱內(nèi)感染的擴散,引起腦膜腦炎。

LM在周圍神經(jīng)軸突內(nèi)傳播緩慢,故LMM發(fā)病潛伏期較長,中位潛伏期9 d,加之其發(fā)病率低,且影像檢查特異性低,因此臨床上容易漏診、誤診。腦干轉(zhuǎn)移瘤MR病灶多為點片狀類圓形或不規(guī)則形的占位性病變,伴或不伴明顯的水腫,增強后見結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則樣或環(huán)形強化,合并腦膜受累后也可出現(xiàn)腦膜刺激征的表現(xiàn),有時與LMM鑒別困難,PET-CT可作為重要的鑒別手段[4]。本例患者早期通過影像學檢查曾被懷疑為腦干轉(zhuǎn)移瘤,18F-FDG檢查未見代謝明顯異常,不支持轉(zhuǎn)移瘤診斷,且暈厥發(fā)作后出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、腦膜刺激征表現(xiàn),故進一步行腰穿腦脊液檢查及腦脊液mNGS檢測。該例患者腦干影像學異常推測為LM感染后早期在延髓背外側(cè)、腦橋背側(cè)形成局限腦膿腫,膿腫壁呈環(huán)形強化。患者出現(xiàn)暈厥,考慮病情急性進展為膿腫壁破潰,LM感染蔓延至腦脊液有關(guān),故暈厥后第一次腦脊液呈血性。由于腦脊液檢測各項指標提示顱內(nèi)感染性反應(yīng)顯著,故不支持單純蛛網(wǎng)膜下腔出血。Karlsson等[5]總結(jié)了120例LMM患者的顱腦MR表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),腦受累頻率從高到低依次為延髓、小腦、腦橋以及第Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ腦神經(jīng)。本病例受累腦部位與此特點一致。此外,研究發(fā)現(xiàn),LMM患者影像學亦可有腦積水[6]、沿白質(zhì)纖維束分布的幕上膿腫[7]、室管膜強化[8]、腦室周圍白質(zhì)異常信號[8]、腦葉束狀強化[9]、皮層強化隧道征[9]的表現(xiàn),甚至出現(xiàn)發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血[10]、腦實質(zhì)血腫[11]影像學表現(xiàn)。

本例患者腦脊液mNGS檢測LM檢出序列數(shù)2條,偏低。根據(jù)中國《中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病mNGS應(yīng)用專家共識》[12],當腦脊液中檢出具有神經(jīng)侵襲性的非人體定植的、環(huán)境中不常見的微生物,且與臨床經(jīng)驗診斷相一致,可確定其為責任病原體。故該例患者LMM的診斷明確。LM對喹諾酮類、磷霉素、頭孢類抗生素具有天然的抗性,對氨芐青霉素敏感,為治療的首選[13]。美羅培南、萬古霉素、復(fù)方新諾明具有透過血腦屏障的特性和抗菌活性,可用于LMM的治療,但其療效仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述,早期識別LMM存在一定困難,如臨床中出現(xiàn)發(fā)熱、頸強直、精神狀態(tài)改變“三聯(lián)征”,且有腦干受累,尤其合并Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)受累表現(xiàn),頭顱MR檢查顯示單發(fā)或多發(fā)環(huán)形強化的菱腦炎表現(xiàn),應(yīng)注意篩查LM感染。