童倫兵,范承林

惡性食管梗阻患者因長(zhǎng)期無法經(jīng)口直接進(jìn)食而易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響其后續(xù)治療,甚至危及生命。目前腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選方式[1,2],筆者充分運(yùn)用介入微創(chuàng)技術(shù),對(duì)32例惡性食管梗阻患者實(shí)行數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography machine,DSA)聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口術(shù),為患者提供安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療,取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017-04至2021-03在成都市第七人民醫(yī)院治療的32例無法經(jīng)口進(jìn)食的惡性食管梗阻患者的臨床資料,男28例,女4例,年齡45～79歲,平均63歲。1例舌癌,1例扁桃體癌,1例甲狀腺癌并食管侵犯,1例食管癌放療后支氣管瘺、縱隔瘺形成,2例口咽癌放化療后吞咽功能紊亂,2例鼻咽癌放化療后吞咽功能障礙,2例面頰部癌,4例下咽部及食管癌,4例食管癌伴氣管瘺形成,14例食管癌,術(shù)前均有病理證實(shí)。儀器:美國GE Discovery CT 750 64排螺旋CT,德國西門子AX10M Artis DTA DSA;材料:經(jīng)皮胃造瘺套件(PEG 15,庫利艾特醫(yī)療株式會(huì)社),5F單彎導(dǎo)管,2%鹽酸利多卡因注射液(5 ml/支)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均要求完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功檢查,并調(diào)控血糖、血壓,簽署手術(shù)同意書,建立靜脈通路,術(shù)前禁飲、禁食10 h以上。手術(shù)方式如下:(1)患者仰臥于DSA檢查床上,2%鹽酸利多卡因表面麻醉患者口咽部,在X線透視下經(jīng)口腔插入軟導(dǎo)絲,反復(fù)試探并順利通過食管狹窄處進(jìn)入胃內(nèi),經(jīng)導(dǎo)絲交換置入5F單彎導(dǎo)管至胃內(nèi),經(jīng)導(dǎo)管推注少許造影劑確認(rèn)導(dǎo)管入胃后退出軟導(dǎo)絲,導(dǎo)管尾端接三通,固定導(dǎo)管并將患者快速轉(zhuǎn)移至CT室。(2)患者仰臥于CT掃描床上,將定位格柵(血管介入用的超滑導(dǎo)絲10 cm/節(jié)段,多節(jié)段間隔1 cm排列)固定于左上腹體表,經(jīng)導(dǎo)管注入500～1000 ml空氣(根據(jù)胃擴(kuò)張程度,后續(xù)操作可調(diào)整氣體注入量),患者自訴有飽脹感后行腹部CT掃描確定造瘺點(diǎn)、胃壁固定點(diǎn)(造口點(diǎn)左右旁開1 cm處,共兩點(diǎn)),并測(cè)量各點(diǎn)穿刺角度與深度。(3)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉,用20 G的胃壁固定器胃壁固定點(diǎn)穿刺,在CT引導(dǎo)下與皮膚垂直刺向胃腔,CT掃描證實(shí)后將藍(lán)色針線把持圓圈推出,退出黃色針芯并引入縫合線,將藍(lán)色的管芯針上提,直至有輕微抵抗感為止。拔出胃壁固定器時(shí)用手把住藍(lán)色管芯針,將縫合線誘導(dǎo)至體外在腹壁處結(jié)扎,將胃壁固定于腹壁。同法,在另一胃壁固定點(diǎn)穿刺固定胃壁于腹壁。(4)在造口點(diǎn)處充分浸潤(rùn)麻醉,用手術(shù)刀片做5 mm的皮膚切口,再次經(jīng)導(dǎo)管向胃推注空氣并CT掃描確認(rèn)安全穿刺深度,將配置好的T形持撐套的穿刺針(PS針)垂直刺入胃腔,有明顯減壓感后拔除PS穿刺針,迅速沿T形持撐套引入胃瘺用導(dǎo)管,由氣囊注入3 ml生理鹽水固定;左右撕去T形持撐套將其分裂,封堵營養(yǎng)袋接口。無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn),固定板固定胃瘺管體外部分,再次CT掃描確認(rèn)胃造口管位置。

術(shù)后禁食24 h方可通過造口管向胃內(nèi)注入營養(yǎng)液,應(yīng)取半臥位,少量多次、逐步給予;喂食后用清水沖洗造口管,妥善固定,防止脫落。預(yù)防性使用抗生素3～5 d,有研究表明造口及周圍皮膚的感染多源于口腔及上消化道,所以胃造口期間要注意患者的口腔清潔[4];保持造口處的清潔,定期消毒。

1.3 結(jié)果 32例患者均一次性順利完成手術(shù),手術(shù)成功率為100%,平均用時(shí)20 min。隨訪期間無腹腔大出血、腹膜炎、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.3%),其中1例造口感染,經(jīng)傷口清創(chuàng)換藥處理后痊愈;1例術(shù)后4個(gè)月造口管滑脫,隨后順利對(duì)其更換造口管。典型病例:患者男,65歲,口咽癌放化療后吞咽功能紊亂導(dǎo)致無法經(jīng)口進(jìn)食,采用DSA聯(lián)合CT引導(dǎo),成功經(jīng)皮胃造口(圖1)。

圖1 口咽癌患者放化療后吞咽功能紊亂

2 討 論

在臨床上無法經(jīng)口進(jìn)食的惡性食管梗阻患者,對(duì)其必須進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,以期更長(zhǎng)的生存期或后續(xù)治療。腸外營養(yǎng)花費(fèi)較高,普通人無法承受,并且長(zhǎng)期的腸外營養(yǎng)容易使腸內(nèi)菌群失調(diào)和消化道功能減退,發(fā)生代謝紊亂,反而加重營養(yǎng)不良[3]。同時(shí),長(zhǎng)期靜脈滴入易引起血管炎。所以,腸內(nèi)營養(yǎng)是一種相對(duì)來說更為科學(xué)的方法[4],目前主要包括各種形式的胃造口術(shù)和經(jīng)鼻胃管。通過鼻胃管施行腸內(nèi)營養(yǎng)引起肺的逆行傳導(dǎo)感染風(fēng)險(xiǎn)比胃造口的風(fēng)險(xiǎn)更大[5],并且長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者會(huì)感覺口腔干燥、咽喉部疼痛、異物感,管壁長(zhǎng)期受壓容易使黏膜缺血從而導(dǎo)致潰瘍和出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。其次經(jīng)鼻胃管有損患者美觀,不便攜帶及外出,降低了患者的生存質(zhì)量[7]。所以對(duì)于那些長(zhǎng)期需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者,胃造口的方式優(yōu)于鼻胃管。常見的胃造口方式分為:傳統(tǒng)外科手術(shù)胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、DSA引導(dǎo)下胃造口、CT引導(dǎo)下胃造口、C形臂CT引導(dǎo)下胃造口等。

傳統(tǒng)外科胃造口術(shù)是一個(gè)開腹手術(shù),腹部創(chuàng)傷大,愈合慢;需在靜脈麻醉下施行手術(shù),存在麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。行胃造口手術(shù)的患者病情一般較重,全身營養(yǎng)狀況較差,年老體弱者較多,常合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,較難承受手術(shù)強(qiáng)度;且手術(shù)費(fèi)用較高,對(duì)于一般家庭來說負(fù)擔(dān)較大[4];有研究表明傳統(tǒng)外科胃造口術(shù)后疼痛程度更高,住院時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)用時(shí)均比CT引導(dǎo)下的胃造口長(zhǎng),CT引導(dǎo)下胃造口術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%,傳統(tǒng)外科胃造口并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%,說明傳統(tǒng)外科胃造口術(shù)后并發(fā)癥更多[8]。

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下PEG術(shù)后并發(fā)癥有感染、出血、穿孔等,但致死率低,總體安全性好。PEG術(shù)后可用衣服遮蔽胃瘺管,有效保證了患者的生存質(zhì)量[9]。有研究表明PEG比傳統(tǒng)外科胃造口操作簡(jiǎn)單、手術(shù)用時(shí)短、并發(fā)癥少、手術(shù)費(fèi)用低、通過造口管喂食時(shí)間早[10]。但是對(duì)于惡性食管梗阻嚴(yán)重的患者,胃鏡無法通過狹窄處,而DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口所用的經(jīng)口插入的導(dǎo)管較細(xì)更容易通過食管狹窄處,并且操作更為簡(jiǎn)單。DSA引導(dǎo)下胃造口操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)成功率也較高[11];術(shù)中雖然能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針方向、胃擴(kuò)張充氣程度和胃黏膜顯影情況,但無法精確確定穿刺深度和角度,并且當(dāng)左肝肥大置于胃前方和橫結(jié)腸位于胃前方時(shí),會(huì)造成誤穿,導(dǎo)致內(nèi)臟器官損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[12]。

全程CT引導(dǎo)下胃造口定位穿刺更加精準(zhǔn),臨近周圍臟器關(guān)系明確,可避免誤穿,手術(shù)難度降低。但需要進(jìn)行胃造口手術(shù)的患者由于長(zhǎng)期不能進(jìn)食,胃萎縮嚴(yán)重,胃前后壁貼合較緊,直接CT引導(dǎo)下21G千葉針穿刺向胃內(nèi)注入空氣,這一步驟實(shí)際操作難度較大。術(shù)中容易穿通胃壁或者在CT掃描間隙穿刺針從胃腔內(nèi)脫出進(jìn)入腹腔,也加大了手術(shù)難度,同時(shí)該術(shù)式患者所受輻射劑量偏大。C形臂CT引導(dǎo)下胃造口兼顧DSA引導(dǎo)下和CT引導(dǎo)下胃造口的優(yōu)點(diǎn),既有DSA引導(dǎo)下胃造口的全部?jī)?yōu)點(diǎn),還能準(zhǔn)確定位穿刺,明確臟器毗鄰關(guān)系,避免誤穿。但是該術(shù)式CT掃描圖像偽影較大,分辨率較低,只能作為位置參考圖像且該設(shè)備價(jià)格昂貴,許多醫(yī)院難以擁有,該術(shù)式廣泛推廣受到限制[13]。

綜上所述,DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口術(shù)作為一種改良術(shù)式,操作簡(jiǎn)單、安全可靠,在惡性食管梗阻患者營養(yǎng)治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。