史玉玲

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院皮膚科,上海 200433; 2. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院銀屑病研究所,上海 200433)

銀屑病是個(gè)體與環(huán)境相互影響誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[1],典型臨床表現(xiàn)為局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊。2008年中國(guó)6省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示銀屑病的患病率為0.47%[2]。銀屑病可合并心血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征等多種疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。遺傳、免疫與環(huán)境因素均在銀屑病的發(fā)生中發(fā)揮重要作用[1]。

新指南[4]在2018版指南[5]的基礎(chǔ)上,匯總了國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并結(jié)合我國(guó)國(guó)情,從銀屑病的定義、流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷與分型、治療、中醫(yī)診斷及治療以及慢病管理和預(yù)防等方面進(jìn)行了詳細(xì)敘述,旨在規(guī)范銀屑病診療,為我國(guó)銀屑病臨床規(guī)范化診治貢獻(xiàn)了力量。

在銀屑病的輔助診斷方面,新指南推薦加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI等;在銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)方面,新指南保留了2018版指南的“三分法”,即根據(jù)體表面積(body surface area, BSA)、銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index, DLQI)評(píng)分將銀屑病嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3級(jí)。在此基礎(chǔ)上,新指南更新引用了國(guó)際銀屑病理事會(huì)2020年Delphi共識(shí)[6]中所建議的“二分法”分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級(jí)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步將患者分為適合局部治療或系統(tǒng)治療的兩類(lèi)。其中系統(tǒng)治療患者應(yīng)至少滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn): (1) 體表面積>10%;(2) 累及特殊部位;(3) 局部治療失敗。

新指南將“銀屑病共病”脫離“銀屑病的分型”部分,對(duì)其進(jìn)行了單獨(dú)重點(diǎn)闡述。新指南對(duì)心血管代謝疾病、精神心理疾病、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病等五大類(lèi)20余種共病進(jìn)行了詳細(xì)闡述,并強(qiáng)調(diào)精神心理疾病等多種共病須引起人們更多的重視。新指南還首次提出了“銀屑病共病診療模式”,即通過(guò)構(gòu)建銀屑病共病評(píng)估與管理體系,對(duì)共病加以防治,同時(shí)倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作診療模式,為患者制定個(gè)體化綜合治療方案。

在銀屑病的治療方面,隨著生物制劑和小分子靶向藥物的不斷研發(fā)與上市,新指南指出,新時(shí)代銀屑病治療的新目標(biāo)已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除(PASI100或PASI90)。銀屑病的治療應(yīng)遵循規(guī)范、安全、個(gè)體化的原則。

一直以來(lái),外用藥物始終是銀屑病治療首選藥物,適用于絕大多數(shù)患者群體。新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了外用藥物的治療地位,對(duì)銀屑病領(lǐng)域常用外用藥物做出了詳盡的用藥指導(dǎo)說(shuō)明,并指出輕度斑塊狀銀屑病患者以外用藥物治療為主大多能有效控制病情,中重度斑塊狀銀屑病患者除外用藥物外可聯(lián)合系統(tǒng)藥物和物理療法。目前臨床常用的外用藥物包括潤(rùn)膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、復(fù)方制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、地蒽酚等。由于卡泊三醇等外用維生素D3衍生物不良反應(yīng)相對(duì)較少,且皮損消退后不易反彈,可長(zhǎng)期應(yīng)用,新指南推薦其作為輕度斑塊狀銀屑病治療首選外用藥物。相較于2018版指南,新指南將維生素D3衍生物維持治療時(shí)間由“6周”更新為“連續(xù)使用不超過(guò)20周”,而這一修改建議也再次印證了卡泊三醇等維生素D3衍生物長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性。此外,新指南也就卡泊三醇倍他米松軟膏等復(fù)方制劑的使用建議也做出了更新。相較于2018版指南,新指南進(jìn)一步完善了卡泊三醇倍他米松軟膏治療斑塊狀銀屑病的用法用量建議,將維持治療的建議由“每日1次,最大劑量: 每日15 g,每周100 g,持續(xù)4周”更新為“每周2次,每4周1個(gè)療程,持續(xù)使用不超過(guò)16周,間歇使用不超1年”。

在物理治療方面,新指南基于一項(xiàng)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的NB-UVB治療銀屑病的大樣本臨床研究結(jié)果,提出了增加20%劑量的方案既可提高療效,又不會(huì)增加Ⅲ-Ⅴ型皮膚患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn),是更適合中國(guó)人群的治療方案[7]。并且提出家庭光療可作為需長(zhǎng)期進(jìn)行NB-UVB光療,但無(wú)法堅(jiān)持來(lái)院治療的依從性好的銀屑病患者的治療選擇。

在系統(tǒng)治療方面,新指南重點(diǎn)介紹了甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類(lèi)及糖皮質(zhì)激素這4類(lèi)傳統(tǒng)藥物,簡(jiǎn)化了對(duì)麥考酚酯、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特、抗生素、氨苯砜等藥物的介紹。由于2018年國(guó)內(nèi)上市的生物制劑屈指可數(shù),因此可選擇用于治療銀屑病的生物制劑十分有限。5年來(lái),隨著大量臨床試驗(yàn)的順利完成,許多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了生物制劑及小分子靶向藥物在中國(guó)人群中的安全性及有效性,為銀屑病的治療提供了新選擇。新指南詳細(xì)介紹了各類(lèi)生物制劑及小分子靶向藥物的用法、療效、副作用、維持治療及隨訪方案。目前,國(guó)內(nèi)外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-23抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點(diǎn)抑制劑、IL-36R抑制劑等,小分子靶向藥物包括PDE4抑制劑、JAK1-3抑制劑以及TYK2抑制劑等。在生物治療開(kāi)始前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,嚴(yán)格篩選適應(yīng)證,充分考慮不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)因素。對(duì)于超適應(yīng)證應(yīng)用者還應(yīng)對(duì)其可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)給予具體說(shuō)明。醫(yī)生和患者需要在藥物使用方式、監(jiān)測(cè)和隨訪等方面達(dá)成一致意見(jiàn)。此外,新指南對(duì)特殊人群生物制劑的用藥,及生物制劑用藥前篩查與治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)及隨訪均進(jìn)行了詳細(xì)論述。

2018年,中醫(yī)藥首次納入中國(guó)銀屑病診療指南。新指南簡(jiǎn)化了對(duì)中藥軟膏及油膏等藥物的介紹。在中醫(yī)非藥物療法部分,增加了艾灸療法。此外,新指南還將2018版指南中的醫(yī)學(xué)教育和預(yù)防部分合并為“銀屑病慢病管理及預(yù)防”,強(qiáng)調(diào)了銀屑病皮膚護(hù)理和健康宣教的重要性。由于銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性疾病,指南建議每一位銀屑病患者提高自我管理能力,同時(shí)皮膚科醫(yī)生也應(yīng)該建立對(duì)銀屑病患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的意識(shí),并多做一些科普宣傳。在對(duì)合并共病患者的診療中,提倡多學(xué)科協(xié)作診療模式,根據(jù)患者共病的病種,為患者制定個(gè)體化綜合治療方案,從而改善患者生理、心理、社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量。新指南還刪除了銀屑病相關(guān)問(wèn)題及解答,更新了目前國(guó)內(nèi)外的銀屑病專(zhuān)業(yè)組織。

綜上所述,2023版銀屑病診療指南基于我國(guó)銀屑病的診療實(shí)際情況,結(jié)合國(guó)內(nèi)外銀屑病診治發(fā)展新趨勢(shì),制定了更符合中國(guó)患者群體的銀屑病診治策略,為廣大皮膚科醫(yī)生的臨床工作提供了更加全面、系統(tǒng)的用藥指導(dǎo),為推進(jìn)我國(guó)銀屑病規(guī)范診療管理做出了卓越貢獻(xiàn)。