中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊I(yè)委員會(huì)

1 共識(shí)形成方法

胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）從胸部延伸至腹部的同時(shí)常累及重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等。目前，臨床普遍采用的TAAA分型方法是Crawford分型[1-2]：Ⅰ型，累及左鎖骨下動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈上段；Ⅱ型，累及范圍最廣，從左鎖骨下動(dòng)脈至主動(dòng)脈分叉部；Ⅲ型，累及遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈（第6肋以下）并延伸至主動(dòng)脈分叉；Ⅳ型，上至膈水平的胸主動(dòng)脈，下至腹主動(dòng)脈分叉；Ⅴ型，從遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈（第6肋以下）延伸至腎動(dòng)脈上方。TAAA的治療方式主要為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)修復(fù)（open surgery repair，OSR）、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）和雜交手術(shù)，但如何重建重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支是治療TAAA的關(guān)鍵，并且內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建技術(shù)使腔內(nèi)修復(fù)累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支的TAAA成為現(xiàn)實(shí)。傳統(tǒng)OSR和EVAR各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中，傳統(tǒng)OSR的難度較大，并且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，而EVAR存在內(nèi)臟動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率低等問(wèn)題，因此，需要進(jìn)行完善的術(shù)前檢查、精確的術(shù)前測(cè)量，并結(jié)合患者自身及各中心的具體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益，進(jìn)而制定TAAA的治療方案。由中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊I(yè)委員會(huì)發(fā)起并組織專業(yè)委員會(huì)專家組擬定關(guān)鍵問(wèn)題，經(jīng)多次討論、總結(jié)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，特制定《胸腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建專家共識(shí)》，內(nèi)容包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)重建、雜交手術(shù)重建、并發(fā)癥預(yù)防及治療等，進(jìn)而形成推薦意見(jiàn)。本共識(shí)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度參考推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)價(jià)，制訂與評(píng)估（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分類(lèi)方法，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1、表2。

表1 證據(jù)等級(jí)

表2 推薦強(qiáng)度

2 OSR

從1955年Etheredge等[3]完成首例TAAA的外科手術(shù)治療至今，OSR治療TAAA已取得巨大進(jìn)展，成為T(mén)AAA的主要治療方式。隨著手術(shù)技術(shù)與醫(yī)療器械的進(jìn)步，TAAA患者OSR的成功率和病死率得到了極大改善，但目前仍是心血管外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)之一。OSR旨在替換病變遠(yuǎn)端主動(dòng)脈全長(zhǎng)的同時(shí)保護(hù)脊髓和內(nèi)臟器官，從而避免缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)臟動(dòng)脈分支的重建是TAAA外科修復(fù)的關(guān)鍵，TAAA常累及上肢和內(nèi)臟動(dòng)脈，手術(shù)入路、手術(shù)方式的選擇均復(fù)雜，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括DeBakey術(shù)式、Crawford改良術(shù)式及片狀吻合修復(fù)肋間動(dòng)脈。

2.1 DeBakey術(shù)式

該術(shù)式近端采用人工血管進(jìn)行降主動(dòng)脈端側(cè)的吻合，其主要優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有阻斷主動(dòng)脈，并且在不阻斷內(nèi)臟動(dòng)脈供血的情況下直接進(jìn)行內(nèi)臟動(dòng)脈吻合術(shù)。

2.2 Crawford改良術(shù)式

采用補(bǔ)片吻合內(nèi)臟動(dòng)脈分支，單次阻斷，依次完成主動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈分支補(bǔ)片吻合后恢復(fù)主動(dòng)脈及內(nèi)臟血運(yùn)，根據(jù)解剖情況，通常將腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈同時(shí)吻合，將左腎動(dòng)脈單獨(dú)吻合。術(shù)中內(nèi)臟缺血時(shí)間相對(duì)較短。不切除主動(dòng)脈，直接在瘤腔內(nèi)采用人工血管進(jìn)行動(dòng)脈吻合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還減少了術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 片狀吻合修復(fù)肋間動(dòng)脈

在TAAA的OSR中，肋間動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈的重建是關(guān)鍵的技術(shù)步驟。重建肋間動(dòng)脈最簡(jiǎn)單的一種方式是將帶有肋間動(dòng)脈開(kāi)口的主動(dòng)脈壁片狀吻合至人工血管上，主要優(yōu)勢(shì)在于減少吻合口數(shù)量。然而，在動(dòng)脈瘤較大的情況下，特別是當(dāng)肋間動(dòng)脈開(kāi)口相互間移位明顯時(shí)，必須分別移植每個(gè)肋間動(dòng)脈開(kāi)口。另外，為了方便分支重建而保留的主動(dòng)脈壁可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張，特別是馬方綜合征患者[4]。關(guān)于內(nèi)臟動(dòng)脈的重建問(wèn)題，有研究在深低溫下修復(fù)TAAA運(yùn)用預(yù)先縫制好的四分支人工血管重建內(nèi)臟動(dòng)脈技術(shù)，通過(guò)人工血管分別灌注內(nèi)臟動(dòng)脈，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)臟的保護(hù)[5]。然而，深低溫也有潛在的問(wèn)題，如更長(zhǎng)的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間、更高的凝血功能異常和肺功能異常發(fā)生率等。重建內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)，需特別注意避免將內(nèi)臟向右旋轉(zhuǎn)，因?yàn)閮?nèi)臟動(dòng)脈，特別是左腎動(dòng)脈，在內(nèi)臟復(fù)位后容易出現(xiàn)扭曲。

推薦意見(jiàn)1：盡管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，但OSR仍是治療TAAA的金標(biāo)準(zhǔn)，Crawford改良術(shù)式采用補(bǔ)片吻合內(nèi)臟動(dòng)脈分支，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是目前常用的術(shù)式。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

推薦意見(jiàn)2：對(duì)帶有肋間動(dòng)脈開(kāi)口的主動(dòng)脈壁進(jìn)行片狀吻合修復(fù)肋間動(dòng)脈，但保留的主動(dòng)脈壁可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

推薦意見(jiàn)3：重建內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)注意避免將內(nèi)臟向右旋轉(zhuǎn)，特別是左腎動(dòng)脈。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

3 EVAR

EVAR具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期恢復(fù)快等特點(diǎn)，已逐漸成為治療TAAA的主要手段，但EVAR的實(shí)施需要腹主動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)適合，并不適用于瘤頸短或者扭曲、累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支等存在復(fù)雜情況的TAAA。隨著技術(shù)和材料的不斷更新，腔內(nèi)修復(fù)TAAA的技術(shù)不斷增多，包括開(kāi)窗支架主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（fenestrated endovascular aneurysm repair，F(xiàn)EVAR）、平行支架移植物（parallel grafting，PG）技術(shù)、分支支架主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（branched endovascular aneurysm repair，BEVAR）等，其可以在重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支的同時(shí)隔絕TAAA，采用開(kāi)窗或分支支架技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)TAAA并重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支血流，不需要進(jìn)行長(zhǎng)段主動(dòng)脈的暴露及主動(dòng)脈的鉗夾，避免了內(nèi)臟缺血情況的發(fā)生[6]，可有效降低腎功能衰竭、心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和患者病死率。2001年，Anderson等[7]進(jìn)行了應(yīng)用開(kāi)窗支架治療主動(dòng)脈疾病的首次報(bào)道。目前，采用開(kāi)窗或分支支架技術(shù)對(duì)復(fù)雜主動(dòng)脈瘤進(jìn)行EVAR并重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支的方式已經(jīng)被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用，治療范圍已經(jīng)從平腎腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)展到TAAA、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤及慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤。對(duì)于解剖條件適合、無(wú)明確禁忌的患者，開(kāi)窗或分支支架EVAR成為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的首選治療方案[8]。

3.1 TAAA腔內(nèi)修復(fù)中內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

進(jìn)行復(fù)雜TAAA的EVAR前，無(wú)論采用何種方式重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支，均必須通過(guò)高質(zhì)量的影像學(xué)檢查對(duì)病變進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和測(cè)量。目前，對(duì)于進(jìn)行TAAA腔內(nèi)修復(fù)及內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建的患者，計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）是常規(guī)的術(shù)前影像學(xué)檢查方法。術(shù)前需要對(duì)全主動(dòng)脈進(jìn)行薄層CTA檢查，并通過(guò)專業(yè)的軟件來(lái)建立高質(zhì)量的3D重建圖像，從而獲得主動(dòng)脈直徑、病變直徑、病變長(zhǎng)度、病變形態(tài)、內(nèi)臟動(dòng)脈發(fā)出位置、走向及治療入路等重要參數(shù)，由專業(yè)人員進(jìn)行仔細(xì)的測(cè)量和評(píng)估后確定內(nèi)臟動(dòng)脈分支的重建方式，如當(dāng)采用定制開(kāi)窗或分支支架對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈分支進(jìn)行重建時(shí)，需由專業(yè)人員通過(guò)CTA圖像測(cè)量主體支架的直徑和長(zhǎng)度，從而確定選用支架的類(lèi)型、大小、位置、朝向等參數(shù)，并決定是否需要采取束徑、預(yù)置導(dǎo)絲、預(yù)置導(dǎo)管等方法，并反饋給臨床醫(yī)師，雙方達(dá)成共識(shí)后開(kāi)始制作支架。成品支架無(wú)需根據(jù)病變的解剖形態(tài)和參數(shù)專門(mén)進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作，也無(wú)需醫(yī)師對(duì)支架進(jìn)行改制，但其臨床應(yīng)用對(duì)病變的解剖條件有一定的要求，術(shù)前同樣需要對(duì)病變的CTA圖像進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，確定是否符合其應(yīng)用條件。改制支架則需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師采用專業(yè)軟件對(duì)CTA圖像中的病變參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，從而確定改制支架的相關(guān)參數(shù)。對(duì)于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤，還需要通過(guò)對(duì)真假腔累及的范圍、血流動(dòng)力學(xué)情況及內(nèi)臟動(dòng)脈的供血來(lái)源進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后再制定手術(shù)計(jì)劃。

3.2 FEVAR

通過(guò)在主動(dòng)脈覆膜支架上開(kāi)孔來(lái)達(dá)到重建內(nèi)臟血管和增加支架近端錨定區(qū)域的目的，但其運(yùn)用受到解剖結(jié)構(gòu)的限制。

國(guó)內(nèi)的FEVAR仍以醫(yī)師改制支架（physician-modified endograft，PMEG）為主，包括體內(nèi)原位開(kāi)窗技術(shù)和體外開(kāi)窗技術(shù)，其中，體外開(kāi)窗技術(shù)在直視下開(kāi)窗，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可避開(kāi)支架骨架，選擇恰當(dāng)?shù)拈_(kāi)窗位置和大小。（2）避免了原位開(kāi)窗破膜所致動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。（3）體外開(kāi)窗后可對(duì)窗口進(jìn)行縫合加固，也便于術(shù)中釋放支架時(shí)窗口的定位。（4）減少了體內(nèi)開(kāi)窗時(shí)對(duì)靶血管造成的損傷。體外開(kāi)窗技術(shù)也存在局限性，如預(yù)開(kāi)窗技術(shù)的難度較高，需要將窗口與靶血管精準(zhǔn)對(duì)合，否則將造成靶器官缺血，并且體外開(kāi)窗后可能會(huì)有支架回裝困難的風(fēng)險(xiǎn)。體內(nèi)原位開(kāi)窗技術(shù)則是在展開(kāi)的主動(dòng)脈支架織物上精準(zhǔn)破膜，從而達(dá)到重建內(nèi)臟血管的目的，具有迅速隔離動(dòng)脈瘤、開(kāi)窗位置準(zhǔn)確、避免支架體外釋放后體內(nèi)釋放困難的優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)使患者處于短時(shí)間的臟器缺血狀態(tài)，因此，應(yīng)選擇合適的開(kāi)窗順序，將再灌注損傷降至最低。另外，與預(yù)開(kāi)窗一樣，體內(nèi)原位開(kāi)窗技術(shù)也存在發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。

FEVAR還可使用公司制備的支架，Wang等[9]對(duì)100例使用公司制備的開(kāi)窗支架的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為98%，術(shù)后30 d的死亡率為2%，15%的患者出現(xiàn)內(nèi)漏，以Ⅱ型內(nèi)漏為主，表明采用公司制備支架仍然是安全有效的。Oderich等[10]通過(guò)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年的前瞻性、多中心研究評(píng)估了公司制備支架在近腎腹主動(dòng)脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，術(shù)后全因死亡率為11.2%，動(dòng)脈瘤相關(guān)病死率為3.2%，ⅠA型內(nèi)漏、ⅠB型內(nèi)漏患者各1例，支架移位患者2例，動(dòng)脈瘤囊擴(kuò)大患者4例。

Nordon等[11]的研究比較了FEVAR與OSR對(duì)JRAAA的療效，結(jié)果顯示，與FEVAR相比，OSR術(shù)后30 d，患者的病死率升高了2%。Gouveia等[12]的研究系統(tǒng)回顧了PMEG治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的效果，成功率為96.1%，擇期手術(shù)患者術(shù)后30 d死亡率為3.0%，急診患者術(shù)后30 d死亡率為9.7%，PMEG術(shù)后成功率和死亡率均在可接受的范圍內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，與PG技術(shù)相比，PMEG對(duì)TAAA的治療效果更好，術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生率低，尤其是在TAAA Ⅳ型中（TAAAⅠ~Ⅲ型：2.2% PMEGvs10.0% PG；TAAA Ⅳ型：1.2% PMEGvs21.6% PG）；1年生存率更高，尤其是在TAAA Ⅰ~Ⅲ型中（TAAAⅠ~Ⅲ型：PMEG 85.0%vsPG 74.0%；TAAAⅣ型：PMEG 84.0%vsPG 78.0%）[13]。

推薦意見(jiàn)4：PMEG是目前國(guó)內(nèi)使用較多的一種開(kāi)窗方式，分為體內(nèi)開(kāi)窗與體外開(kāi)窗，盡管存在局限性，但仍可在技術(shù)相對(duì)成熟的中心開(kāi)展。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

3.3 PG技術(shù)

平行支架技術(shù)將主體支架覆蓋重要內(nèi)臟動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈及支架主體之間植入與主體支架平行的覆膜支架，遠(yuǎn)端定位于內(nèi)臟動(dòng)脈內(nèi)。平行支架技術(shù)分為煙囪支架技術(shù)、潛望鏡技術(shù)和八爪魚(yú)技術(shù)等類(lèi)型[14]。

煙囪支架技術(shù)是指在腹主動(dòng)脈支架主體與血管之間，利用支架建立一個(gè)與主體平行的煙囪狀管道，開(kāi)口于近心端，用于重建重要內(nèi)臟動(dòng)脈。2019年歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）發(fā)布的指南推薦，當(dāng)近端錨定區(qū)大于15 mm、主體支架放大率達(dá)30%、煙囪支架重建數(shù)目不超過(guò)2支內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)，可獲得最佳的治療效果[8]，在進(jìn)行EVAR的過(guò)程中，意外覆蓋重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支后也可使用煙囪狀移植物進(jìn)行補(bǔ)救。大部分煙囪狀移植物被更大的主動(dòng)脈支架移植物緊緊包圍，具有良好的近端封閉性，然而相對(duì)較大的煙囪狀移植物會(huì)在周?chē)a(chǎn)生大的縫隙，導(dǎo)致近端Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。潛望鏡技術(shù)與煙囪技術(shù)類(lèi)似，區(qū)別在于通過(guò)潛望鏡支架在主體遠(yuǎn)端錨定區(qū)逆行性供給內(nèi)臟動(dòng)脈分支。煙囪支架與潛望鏡支架的優(yōu)勢(shì)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，材料獲取容易，適合一般情況不佳、無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的危重及急診患者。Taneva等[15]的研究回顧了2008—2014年伯克利注冊(cè)記錄中使用3個(gè)煙囪支架和4個(gè)煙囪支架腔內(nèi)修復(fù)腎上型腹主動(dòng)脈瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）的病例，植入成功率為97.1%，2年內(nèi)無(wú)煙囪支架相關(guān)死亡病例。Cherfan等[16]的研究回顧了1997—2020年58例接受煙囪或潛望鏡支架治療患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)結(jié)束時(shí)，有16例患者出現(xiàn)內(nèi)漏；住院期間，有12例患者需返回手術(shù)室再次進(jìn)行手術(shù)治療；在隨訪過(guò)程中，58例患者中，有14例患者出現(xiàn)一處或多處內(nèi)漏。Taneva等[15]和Cherfan等[16]的研究結(jié)論有所矛盾的原因可能是因?yàn)椴捎?個(gè)以上煙囪支架治療方案的中心通常操作經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并且后者的急診手術(shù)患者數(shù)量較多（16.5%vs36.2%）。

推薦意見(jiàn)5：平行支架技術(shù)與主體支架技術(shù)之間存在的縫隙是造成內(nèi)漏的重要因素，但仍是一種安全、有效且現(xiàn)成的治療手段，也可用于復(fù)雜的內(nèi)臟主動(dòng)脈瘤修復(fù)。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

推薦意見(jiàn)6：煙囪支架與潛望鏡支架技術(shù)簡(jiǎn)單，易操作，不僅可運(yùn)用于危重及急診患者，還可作為EVAR過(guò)程中意外覆蓋重要內(nèi)臟動(dòng)脈后的補(bǔ)救措施。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

3.4 BEVAR

BEVAR是一種在主體支架上附加額外覆膜小支架的技術(shù)，起到重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支的作用。分支支架分為外分支支架和內(nèi)分支支架。在使用外分支支架時(shí)，分支開(kāi)口水平需要較實(shí)際靶分支血管高出1~2 cm，同時(shí)內(nèi)臟動(dòng)脈分支水平的主動(dòng)脈直徑也要大于主體支架直徑，從而保證一定的操作空間，但是，當(dāng)主動(dòng)脈支架主體與動(dòng)脈瘤壁之間的空間相對(duì)較小時(shí)，外分支支架可能被動(dòng)脈瘤壁壓迫或者扭轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)，此時(shí)，內(nèi)分支支架可以解決這一問(wèn)題，但內(nèi)分支支架會(huì)縮減支架主體內(nèi)的空間，尤其是在需要進(jìn)行多條內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建的情況下，故也存在局限性，因此，臨床上通常采取內(nèi)分支支架與外分支支架相結(jié)合的方式重建TAAA的內(nèi)臟動(dòng)脈分支。

目前，一款定制分支支架胸腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)FIM研究的中期隨訪結(jié)果較好，受試者狀態(tài)良好，未發(fā)生內(nèi)漏、支架移位及分支血管狹窄或閉塞，并且于2021年11月正式開(kāi)啟臨床試驗(yàn)。Cook公司的另一款定制分支支架適用于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）及TAAA的修復(fù)，已在臨床應(yīng)用多年。Chuter等[17]于2001年首次應(yīng)用該定制分支支架成功治療TAAA并進(jìn)行內(nèi)臟動(dòng)脈分支的重建。Greenberg等[18]于2009年首次報(bào)道了該定制分支支架治療復(fù)雜AAA的多中心臨床研究結(jié)果。其他類(lèi)似的臨床研究同樣證實(shí)了該定制分支支架在復(fù)雜AAA、TAAA治療及內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建中的良好應(yīng)用效果[19-21]。定制支架的設(shè)計(jì)、制作和運(yùn)輸通常需要6~8個(gè)星期，不適用于需要急診手術(shù)的患者，包括需要急診手術(shù)的TAAA患者，如癥狀性TAAA或破裂性TAAA，對(duì)于這些病例，成品分支支架是更加合適的選擇。大部分采用定制支架進(jìn)行TAAA的患者，其解剖條件也同樣適用于成品分支支架的修復(fù)，研究表明，采用定制支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)的TAAA患者中，有49%~88%的患者同時(shí)符合成品分支支架的適用修復(fù)指征[22-24]。同樣，有研究表明，對(duì)于解剖條件合適的患者，成品分支支架與定制支架在治療的安全性、有效性及持久性方面無(wú)明顯差別[25-26]。目前，臨床上，已有一款外分支支架是已經(jīng)獲批用于TAAA腔內(nèi)修復(fù)的成品分支支架，臨床應(yīng)用廣泛，相關(guān)的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)大部分來(lái)自于此支架，但該支架對(duì)管腔有一定的要求，較為狹窄的管腔可能會(huì)導(dǎo)致分支壓迫、折疊等不良事件發(fā)生。對(duì)于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤的治療，外分支支架還有可能通過(guò)真假腔之間的內(nèi)膜破口延伸至假腔，導(dǎo)致治療的失敗[27]。Bosiers等[28]的研究對(duì)該款支架的安全性進(jìn)行了短期評(píng)估，結(jié)果顯示，治療后30 d和1年病死率均較低，分別是1.3%、8.8%，1年內(nèi)主體通暢率為100%。一篇納入7篇文獻(xiàn)（197例患者）的系統(tǒng)性回顧及Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于擇期或急診進(jìn)行的主動(dòng)脈瘤修復(fù)，該款分支支架均是安全、有效的治療選擇[29]，部分其他分支支架亦表現(xiàn)出可接受的安全性和有效性[30-31]。

推薦意見(jiàn)7：外分支支架適用于瘤腔腹主動(dòng)脈瘤或可以使用內(nèi)分支支架與外分支支架相結(jié)合的方式重建TAAA的內(nèi)臟動(dòng)脈分支。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

推薦意見(jiàn)8：大部分的分支支架表現(xiàn)出可接受的短期安全性和有效性，但仍需在樣本量更大的人群中進(jìn)行長(zhǎng)期的研究。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

3.5 定制和成品支架相對(duì)于PMEG的優(yōu)缺點(diǎn)

PMEG存在如下缺點(diǎn)：（1）支架的改制缺乏質(zhì)量控制，支架的選擇、改制及釋放等完全取決于操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。改制支架可能會(huì)導(dǎo)致支架的整體結(jié)構(gòu)被破壞，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師進(jìn)行支架改制的時(shí)間通常需要1~2個(gè)小時(shí)，增加了手術(shù)本身的耗時(shí)。（3）若未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，PMEG的應(yīng)用還存在潛在的法律糾紛。相對(duì)于PMEG，定制支架的整體結(jié)構(gòu)不會(huì)被破壞，主體支架可以根據(jù)血管解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)為正向或倒向錐形，而開(kāi)窗或分支的位置、方向和數(shù)量也是針對(duì)每個(gè)患者的解剖形態(tài)而個(gè)性化設(shè)計(jì)的。目前，定制支架里面可以放置預(yù)置導(dǎo)絲和預(yù)置導(dǎo)管來(lái)協(xié)助重建分支，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作的步驟，降低了手術(shù)操作的難度。有些定制支架輸送系統(tǒng)從22 F降低到了18 F或者20 F，減少了入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

由于定制支架和成品支架相對(duì)于PMEG有許多優(yōu)勢(shì)，定制支架和成品支架在歐美國(guó)家應(yīng)用的比例逐年提高。2007—2016年美國(guó)梅奧醫(yī)院?jiǎn)沃行膽?yīng)用CMD和PMEG治療316例復(fù)雜主動(dòng)脈瘤患者，PMEG的應(yīng)用比例從2007年的100%下降至2011—2013年的66%，再下降至2014—2016年的4%，在該中心，PMEG僅應(yīng)用于包裹性動(dòng)脈瘤破裂、癥狀性動(dòng)脈瘤及不適用于開(kāi)窗或成品分支支架治療的患者[32]。目前，PMEG在中國(guó)實(shí)際臨床應(yīng)用中占據(jù)了主流。因此，雖然定制支架相對(duì)于PMEG有許多優(yōu)點(diǎn)，但現(xiàn)階段尚不能完全取代PMEG。

推薦意見(jiàn)9：在中國(guó)，PMEG目前在實(shí)際臨床應(yīng)用中占據(jù)了主流。雖然定制支架相對(duì)于PMEG有許多優(yōu)點(diǎn)，但現(xiàn)階段還不能完全取代PMEG的應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

4 TAAA的雜交手術(shù)修復(fù)

4.1 手術(shù)適應(yīng)證

1999年，Qui?ones-Baldrich等[33]首次描述了腎下主動(dòng)脈置換術(shù)與支架植入術(shù)相結(jié)合治療胸腹主動(dòng)脈病變的效果，這種血管內(nèi)治療和手術(shù)雜交的治療方法降低了發(fā)病率和病死率，中期療效良好[33-34]。與OSR相比，雜交手術(shù)具有更小的手術(shù)切口和更短的手術(shù)時(shí)間，無(wú)需開(kāi)胸術(shù)、單肺通氣、主動(dòng)脈血流阻斷及體外循環(huán)，從理論上講，它不僅可以降低肺部并發(fā)癥和脊髓缺血的發(fā)生率[35]，還部分解決了血管內(nèi)治療的速度、可行性和成本問(wèn)題。雜交手術(shù)結(jié)合了OSR和血管內(nèi)修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，為一般情況較差、合并癥較多、不能耐受傳統(tǒng)OSR、病變范圍太廣、解剖學(xué)復(fù)雜而無(wú)法進(jìn)行血管內(nèi)修復(fù)治療的患者提供了一種新的治療選擇。有研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分≥3分、合并夾層動(dòng)脈瘤及術(shù)前腎功能不全的TAAA患者可能更加適合采用去分支雜交手術(shù)[36]。

推薦意見(jiàn)10：雜交手術(shù)主要適用于一般情況較差、合并癥較多、不能耐受傳統(tǒng)OSR、病變范圍太廣且解剖學(xué)復(fù)雜而無(wú)法進(jìn)行血管內(nèi)修復(fù)治療的TAAA患者。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

4.2 手術(shù)方式

雜交手術(shù)作為T(mén)AAA開(kāi)放修復(fù)術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的替代方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了開(kāi)胸手術(shù)；（2）避免了主動(dòng)脈交叉鉗夾，縮短了內(nèi)臟缺血時(shí)間；（3）降低了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定條件下神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如截癱、下肢輕癱。雜交手術(shù)的原理將TAAA治療分為兩部分[37]，第一部分是重建內(nèi)臟血管，為支架植入提供合適的錨定區(qū)域，第二部分是通過(guò)股動(dòng)脈采用介入的方式進(jìn)行TAAA腔內(nèi)隔絕術(shù)。通常以腎下腹主動(dòng)脈或一側(cè)髂總動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}進(jìn)行逆行內(nèi)臟動(dòng)脈分支重建，需要注意的是，內(nèi)臟動(dòng)脈吻合后需在起始處結(jié)扎，以防術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生，雜交手術(shù)無(wú)需重建肋間動(dòng)脈。

5 TAAA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療

5.1 脊髓缺血

脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）和截癱是TAAA血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然截癱的發(fā)生率低于開(kāi)放修復(fù)術(shù)后的截癱率，但SCI仍然是一個(gè)重大問(wèn)題。SCI的危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈瘤范圍、是否進(jìn)行過(guò)OSR修復(fù)、是否有遠(yuǎn)端主動(dòng)脈手術(shù)史和是否存在圍手術(shù)期低血壓。此外，肋間動(dòng)脈和側(cè)支血管的缺失、手術(shù)時(shí)間也被認(rèn)為是SCI的潛在影響因素。目前，預(yù)防TAAA修復(fù)術(shù)后SCI的措施包括腦脊液引流、避免圍手術(shù)期低血壓、分期修復(fù)以及建立短期且可控的內(nèi)漏，以保證動(dòng)脈瘤和脊髓灌注。此外，圍手術(shù)期降低體溫和鞘內(nèi)藥物劑量可能會(huì)成為輔助保護(hù)措施。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)不一定是預(yù)防措施，但可以通過(guò)早期識(shí)別脊髓灌注不良情況，從而迅速采取措施改善脊髓灌注，降低術(shù)后SCI的發(fā)生率。

5.1.1 腦脊液引流

腦脊液引流在OSR及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中均得到廣泛應(yīng)用，作為有創(chuàng)性治療手段，其會(huì)引發(fā)一定的并發(fā)癥，考慮到大部分TAAA患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物和抗血小板藥物，腦脊液引流的概率更高。建議對(duì)有主動(dòng)脈手術(shù)史、髂內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重病變等高?；颊哳A(yù)防性進(jìn)行腦脊液引流；對(duì)低危（如無(wú)主動(dòng)脈手術(shù)史或單純Crawford Ⅳ型）患者則不進(jìn)行預(yù)防性腦脊液引流[38]。進(jìn)行腦脊液引流前，必須糾正患者合并的凝血障礙，并維持腦脊液壓力﹤10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流量控制在12~15 ml/h，盡可能降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)11：建議對(duì)有主動(dòng)脈手術(shù)史、髂內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重病變等高?；颊哳A(yù)防性進(jìn)行腦脊液引流；對(duì)低危（如無(wú)主動(dòng)脈手術(shù)史或單純Crawford Ⅳ型）患者不預(yù)防性進(jìn)行腦脊液引流。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

5.1.2 全身低溫及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注

在常溫下，人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受能力有限，心臟停搏或停止循環(huán)后5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)神經(jīng)元功能障礙。脊髓中的灰質(zhì)代謝率高，對(duì)缺血較敏感[39]。全身低溫不僅可減少新陳代謝和耗氧量，還可減輕再灌注過(guò)程中的炎癥和興奮毒性反應(yīng)，從而在停止循環(huán)期間有效保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在TAAA的OSR中，主動(dòng)脈交叉夾閉時(shí)間的長(zhǎng)短是導(dǎo)致SCI發(fā)生的主要原因之一。左心搭橋（left heart bypass，LHB）和CPB可有效保證順序主動(dòng)脈交叉夾閉期間脊髓、內(nèi)臟器官和腎臟的血供，是減少脊髓缺血的重要保障。

推薦意見(jiàn)12：全身低溫可在心臟停搏期間有效保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）

推薦意見(jiàn)13：常使用LHB和CPB來(lái)保證順序主動(dòng)脈交叉夾閉期間脊髓、內(nèi)臟器官和腎臟的血供。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

5.1.3 血壓管理及藥物治療

脊髓灌注壓取決于平均動(dòng)脈壓和脊髓髓內(nèi)壓，大部分指南推薦維持平均動(dòng)脈壓﹥90 mmHg，腦脊液壓力﹤10 mmHg，使脊髓灌注壓維持在80 mmHg以上[40-41]。圍手術(shù)期高血壓的處理應(yīng)優(yōu)先于腦脊液引流，對(duì)術(shù)前合并高血壓的患者，術(shù)前48~72 h可停用降壓藥物，維持圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓為80~90 mmHg。對(duì)于術(shù)后已經(jīng)發(fā)生脊髓損傷的患者，為了逆轉(zhuǎn)脊髓損傷，可考慮進(jìn)一步升高血壓，維持平均動(dòng)脈壓﹥90 mmHg，必要時(shí)可加用血管升壓素[38]，但應(yīng)注意避免過(guò)度補(bǔ)液，以免升高的中心靜脈壓影響脊髓血液灌注。此外，甘露醇、甲潑尼龍和納洛酮等可減少脊髓代謝需求，限制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)脊髓對(duì)缺血、缺氧的耐受性，有效改善脊髓損傷。

推薦意見(jiàn)14：建議將圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓維持在80~90 mmHg，對(duì)于已發(fā)生脊髓損傷的患者可進(jìn)一步升高血壓（平均動(dòng)脈壓﹥90 mmHg）。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

5.1.4 監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)和體感誘發(fā)電位

在臨床實(shí)踐中，利用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）對(duì)脊髓的完整性進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)是目前的金標(biāo)準(zhǔn)[42-43]。SSEP包括刺激周?chē)窠?jīng)（如脛后神經(jīng)）和記錄電反應(yīng)。MEP是指經(jīng)大腦皮層、脊髓和周?chē)窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)通路，在多個(gè)水平激發(fā)皮質(zhì)脊髓投射，通過(guò)錐體束產(chǎn)生和傳輸電位并記錄于脊髓或肌肉[44-45]。MEP和SSEP均有助于指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行，尤其是肋間動(dòng)脈重建時(shí)機(jī)的選擇。MEP、SSEP信號(hào)的保留或恢復(fù)可作為判斷脊髓功能的預(yù)后指標(biāo)。

5.2 腎臟缺血

腎臟對(duì)缺血的耐受時(shí)間較短。在進(jìn)行TAAA手術(shù)的過(guò)程中，重建腎動(dòng)脈時(shí)通常需要阻斷腎臟血流，而阻斷時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)中、術(shù)后腎功能損傷情況密切相關(guān)。TAAA術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生原因主要與缺血再灌注損傷、非脈沖式血流灌注、血制品的使用、腎動(dòng)脈栓塞及腎動(dòng)脈夾層等密切相關(guān)[46]，而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)導(dǎo)致的腎功能衰竭還可能是因?yàn)閺?fù)雜型TAAA需要對(duì)病變的主動(dòng)脈進(jìn)行更多導(dǎo)線和導(dǎo)管的操作，造成了斑塊的破壞或血栓的形成，從而栓塞分支動(dòng)脈，同時(shí)造影劑的腎毒性也是造成腎功能損傷的重要原因。OSR過(guò)程中預(yù)防腎功能損傷的方法包括腎動(dòng)脈重建和腎動(dòng)脈灌注方式的優(yōu)化等，而腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)過(guò)程中的預(yù)防策略包括緩慢或快速液體給藥、缺血預(yù)適應(yīng)、區(qū)域麻醉和非諾多泮腎動(dòng)脈灌注等[47-51]。

5.2.1 腎動(dòng)脈重建

在腎動(dòng)脈重建過(guò)程中，快速吻合、減少腎臟缺血時(shí)間至關(guān)重要，各種重建方法的改進(jìn)都力求盡量減少腎臟缺血時(shí)間。在傳統(tǒng)手術(shù)重建方法中，Etheredge法、DeBakey法需要分別解剖各內(nèi)臟動(dòng)脈，再將其與人工血管分別吻合，該操作的剝離范圍大，吻合時(shí)間長(zhǎng)，腎臟缺血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而自Crawford法問(wèn)世，TAAA的腎動(dòng)脈重建方法改為多條內(nèi)臟動(dòng)脈一次性重建，將腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈共同從動(dòng)脈瘤上修剪出來(lái)，作為一個(gè)整體與人工血管吻合，左腎動(dòng)脈常因與上述三支動(dòng)脈的距離稍遠(yuǎn)而單獨(dú)重建。在整個(gè)腎動(dòng)脈重建的過(guò)程中，雖然腎動(dòng)脈仍處于缺血狀態(tài)，但總體手術(shù)時(shí)間縮短，輔助應(yīng)用現(xiàn)有的逆行灌注、低溫灌注及選擇性動(dòng)脈灌注技術(shù)可使相對(duì)腎缺血時(shí)間減少并盡可能保留了原有的生理血流通路。

推薦意見(jiàn)15：推薦應(yīng)用Crawford法重建腎動(dòng)脈。（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

5.2.2 術(shù)中腎動(dòng)脈灌注方式

5.2.2.1 逆行灌注 采用Etheredge法設(shè)計(jì)的內(nèi)臟動(dòng)脈灌注方式就是在不進(jìn)行體外循環(huán)的情況下應(yīng)用左心或主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，當(dāng)近端阻斷與人工血管吻合時(shí)，腎動(dòng)脈血流主要依靠轉(zhuǎn)流管從遠(yuǎn)端逆行供血。該灌注方式通?？杀ＷC較長(zhǎng)時(shí)間的腎臟供血，但提供的血流量小，腎臟血流灌注壓低，另外，其使用熱灌注的方法，使術(shù)后缺血再灌注損傷較明顯。

5.2.2.2 低溫灌注 低溫灌注可以使腎功能受損減少，腎臟代謝明顯下降，腎臟氧耗在30 ℃時(shí)減至正常的40%，20 ℃時(shí)減至正常的15%，10 ℃時(shí)則可減至正常的5%[46]。低溫灌注對(duì)術(shù)中缺血的腎臟保護(hù)效果明顯，有研究發(fā)現(xiàn)，在腎臟缺血的時(shí)間內(nèi)，使用冷灌注液并不能改變急性腎功能衰竭的發(fā)生率，但對(duì)于住院患者病死率的下降具有重要意義[52]。因此，低溫灌注即使對(duì)于腎功能的保護(hù)有限，但有利于疾病的預(yù)后，分析原因可能與術(shù)中對(duì)其他內(nèi)臟動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行了冷灌注有關(guān)。

5.2.2.3 選擇性血管插管灌注 選擇性血管插管灌注是TAAA中減少臟器缺血、保證持續(xù)灌注的一種方法，其使用帶球囊的雙腔導(dǎo)管，應(yīng)用部分體外循環(huán)，通過(guò)左心或TAAA近端正常主動(dòng)脈插管或股動(dòng)-靜脈插管引血，再通過(guò)滾壓泵或離心泵將血液通過(guò)雙腔導(dǎo)管泵入腹腔干動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，用于在主動(dòng)脈阻斷時(shí)維持內(nèi)臟動(dòng)脈的持續(xù)灌注。

5.2.3 EVAR術(shù)后腎臟損傷的預(yù)防策略

腔內(nèi)修復(fù)TAAA導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)制復(fù)雜，適用于OSR的預(yù)防策略不能外推到EVAR中。一項(xiàng)小樣本的研究表明，適當(dāng)?shù)貙?duì)腎臟進(jìn)行缺血預(yù)處理可以有效降低腎臟損傷相關(guān)的血清和尿液標(biāo)志物水平，但該研究未達(dá)到腎功能衰竭的臨床終點(diǎn)，并且EVAR術(shù)后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生與麻醉方式也有關(guān)，與全身麻醉或脊髓/硬膜外麻醉相比，局部麻醉下EVAR術(shù)后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率更低。目前，水化聯(lián)合碳酸氫鹽是一種較為成熟的介入相關(guān)性腎臟損傷的預(yù)防方法。

推薦意見(jiàn)16：目前，水化聯(lián)合碳酸氫鹽是一種較為成熟的介入相關(guān)性腎臟損傷的預(yù)防方法。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱ）

5.3 內(nèi)漏與腔內(nèi)再干預(yù)

TAAA腔內(nèi)治療的另一大并發(fā)癥是內(nèi)漏，指支架型血管置入后在移植物腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性血流的現(xiàn)象，是影響支架長(zhǎng)期結(jié)果的主要因素。在各種類(lèi)型內(nèi)漏中，Ⅱ型內(nèi)漏最常見(jiàn)，但平行支架之間存在縫隙，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率相對(duì)提高，但其發(fā)生率也取決于醫(yī)師操作水平、器材選擇和直徑大小，而與開(kāi)窗支架相比，分支支架更容易發(fā)生原發(fā)性內(nèi)漏[53]。臨床上，對(duì)于Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏的處理目前有較明確的共識(shí)，而對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的處理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括立即干預(yù)和僅在瘤體明顯增長(zhǎng)或長(zhǎng)期存在時(shí)才選擇干預(yù)。Karelis等[54]的研究對(duì)8個(gè)中心的FEVAR術(shù)后再干預(yù)結(jié)果進(jìn)行分析，證實(shí)了FEVAR術(shù)后使用開(kāi)窗分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（fenestrated-branched endovascular aneurysm repair，F(xiàn)-BEVAR）進(jìn)行挽救的可行性。

推薦意見(jiàn)17：FEVAR相關(guān)內(nèi)漏發(fā)生后腔內(nèi)再修復(fù)難度較高，可采用F-BEVAR進(jìn)行補(bǔ)救治療。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）

6 小結(jié)

目前，關(guān)于累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支的復(fù)雜TAAA的治療手段仍在不斷摸索與進(jìn)步中，本共識(shí)總結(jié)國(guó)內(nèi)外各中心對(duì)不同類(lèi)型TAAA內(nèi)臟動(dòng)脈重建的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)用于腔內(nèi)修復(fù)的各類(lèi)型支架層出不窮，且大部分均在短期考察中表現(xiàn)良好，但與OSR相比如何，仍需要長(zhǎng)時(shí)間、多中心、大樣本量的深入研究，以減少TAAA術(shù)后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。按照本共識(shí)開(kāi)展的復(fù)雜TAAA的內(nèi)臟動(dòng)脈重建工作，需充分結(jié)合對(duì)中心自身的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者血管情況、有無(wú)合并癥及個(gè)體差異等綜合因素進(jìn)行考量。

主要執(zhí)筆專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排名）

梁剛柱（澳門(mén)仁伯爵綜合醫(yī)院）、張韜（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

參與本共識(shí)討論、審校的專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排名）

卞策（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心）、陳學(xué)明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、崔立強(qiáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、顧洪斌（中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心）、郭連瑞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、郭明金（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、郝迎學(xué)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、化召輝（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃新天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、賈玉龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、李選（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、李擁軍（北京醫(yī)院）、梁剛柱（澳門(mén)仁伯爵綜合醫(yī)院）、劉建龍（北京積水潭醫(yī)院）、劉曉兵（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、劉志麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陸信武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、曲樂(lè)豐（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、舒暢（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、王冕（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、魏小龍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、吳繼東（北京航天總醫(yī)院）、吳巍?。ㄇ迦A大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、薛冠華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、葉開(kāi)創(chuàng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、葉志東（中日友好醫(yī)院）、殷敏毅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、張韜（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張望德（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、趙渝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、趙振（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、趙志青（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭月宏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、周為民（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、朱國(guó)獻(xiàn)（深圳市第二人民醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突