鄧佳欣，劉麗萍，李凱平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），成年人DVT的年發(fā)病率為（50~100）/10萬[1-2]。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是一種機(jī)械裝置，可預(yù)防致死性肺栓塞。1967年IVCF首次報(bào)道應(yīng)用于臨床，2003年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)可回收型濾器的應(yīng)用[3]。1995年中國第1次報(bào)道3例IVCF的臨床應(yīng)用[4]，經(jīng)過20多年的發(fā)展，現(xiàn)已在全國廣泛應(yīng)用?；诖耍疚闹荚趶奈墨I(xiàn)計(jì)量學(xué)角度分析國內(nèi)外研究中關(guān)于IVCF的臨床應(yīng)用、研究趨勢和發(fā)展方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，檢索Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021年7月20日。中文檢索詞為“下腔靜脈濾器”“腔靜脈濾器”“下腔靜脈濾網(wǎng)”“腔靜脈濾網(wǎng)”，且文獻(xiàn)來源于中國科技核心期刊或北大核心期刊或中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫期刊。英文檢索詞為“inferior vena cava filter”“ivc filter”“ivcf”，文獻(xiàn)類型為article或review。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究主題為IVCF；文獻(xiàn)類型為綜述或論著。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物研究或體外研究；消息、征文通知、摘要、短評、答復(fù)類文章。

1.3 資料篩選

將中文檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress進(jìn)行查重和篩選，本研究篩選、查重均為雙人獨(dú)立進(jìn)行，對文獻(xiàn)取舍出現(xiàn)分歧時(shí)咨詢第三名評價(jià)員意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Citespace 5.8.R1軟件進(jìn)行分析，Citespace可以分析出時(shí)間軸上使用頻次高及增長速度快的關(guān)鍵詞，由此了解該領(lǐng)域的研究趨勢和前沿。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

去除重復(fù)文獻(xiàn)后共納入文獻(xiàn)2792篇，其中，英文文獻(xiàn)1813篇，中文文獻(xiàn)979篇。

2.2 IVCF的中英文發(fā)文量情況

有關(guān)IVCF的中文文獻(xiàn)自1995年第一篇報(bào)道至2021年7月20日共979篇，英文文獻(xiàn)自1999年第一篇報(bào)道至2021年7月20日共1813篇。利用預(yù)測趨勢線擬合發(fā)表時(shí)間序列分布（為避免2021年不完整的發(fā)文量影響預(yù)測趨勢線，排除2021年發(fā)文量），見圖1。

圖1 IVCF中英文發(fā)文量情況

2.3 IVCF發(fā)文量的國家分析

將中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)節(jié)點(diǎn)設(shè)置為Institution，生成99個(gè)節(jié)點(diǎn)（代表99個(gè)發(fā)文機(jī)構(gòu)）、3條線，中心度為0﹤0.1[5]，說明各發(fā)文機(jī)構(gòu)之間的合作情況不夠密切。將英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)節(jié)點(diǎn)設(shè)置為country，生成69個(gè)節(jié)點(diǎn)（代表69個(gè)國家/地區(qū)）、155條線（圖2）。發(fā)文量前10位的國家/地區(qū)，見表1，其中美國發(fā)文量明顯領(lǐng)先，且中心度為0.69，說明美國發(fā)文機(jī)構(gòu)與各國發(fā)文機(jī)構(gòu)之間合作密切。中國發(fā)文量位居第2位，但中心度為0﹤0.1，說明中國缺乏與國際機(jī)構(gòu)之間的交流合作。

表1 IVCF發(fā)文量前10位的國家

圖2 IVCF英文文獻(xiàn)發(fā)文量前10位的國家分布圖

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析

為分析國內(nèi)外IVCF領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，將節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置為“key words”，并對中英文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞分別進(jìn)行聚類分析（圖3、圖4）。聚類平均模塊值（Silhouette）﹥0.5、網(wǎng)絡(luò)模塊值（Q）﹥0.3表明聚類分析合理[5]。中文文獻(xiàn)形成9個(gè)有意義的聚類，去掉含義相近部分，如下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），得出5個(gè)聚類標(biāo)簽（表2）；英文文獻(xiàn)形成11個(gè)有意義的聚類，去掉含義相近部分后形成7個(gè)聚類標(biāo)簽（表3）。

表2 IVCF中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析表

圖4 IVCF英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖

2.5 關(guān)鍵詞突現(xiàn)度分析

中文文獻(xiàn)共生成15個(gè)突現(xiàn)詞，近5年研究前沿集中在導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）方面（圖5）。英文文獻(xiàn)共生成25個(gè)突現(xiàn)詞，近5年研究前沿為患者管理、抗凝治療、濾器相關(guān)并發(fā)癥等方面（圖6）。

圖5 IVCF中文文獻(xiàn)前15名突現(xiàn)詞

圖6 IVCF英文文獻(xiàn)前25名突現(xiàn)詞

3 討論

3.1 IVCF國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)文量及地域分析

本研究結(jié)果顯示，IVCF中文文獻(xiàn)累計(jì)979篇，并呈現(xiàn)3個(gè)發(fā)展階段：1995—2001年為起步階段，年發(fā)文量0~12篇；2002—2011年為活躍期，年發(fā)文量為29~75篇；2012年后呈下降趨勢。雖然國內(nèi)IVCF發(fā)文的研究機(jī)構(gòu)達(dá)99個(gè)，但中心度結(jié)果顯示各機(jī)構(gòu)之間合作較少。IVCF英文文獻(xiàn)研究自1999年Web of Science核心合集收錄的第一篇文獻(xiàn)開始，其發(fā)文量呈逐年上升趨勢，且研究成果主要集中在美國，中心度高，提示以美國為中心的多國之間合作密切，并將持續(xù)關(guān)注生物可轉(zhuǎn)換濾器及基于循證依據(jù)的濾器置入指征[6-7]。

3.2 國內(nèi)外文獻(xiàn)共同關(guān)注的IVCF研究主題

通過關(guān)鍵詞聚類和突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)共同關(guān)注的研究主題是濾器相關(guān)并發(fā)癥、濾器回收、抗凝治療。

3.2.1 濾器相關(guān)并發(fā)癥

長期留置濾器的并發(fā)癥包括濾器斷裂、濾器移位、下腔靜脈穿孔、濾器傾斜、下腔靜脈血栓形成、再發(fā)PE等[8-10]。Vijay等[11]報(bào)道，濾器在體內(nèi)留置的時(shí)間越長，斷裂發(fā)生率越高，濾器留置1~2年，斷裂率為8.2%；濾器留置時(shí)間超過3年，斷裂率達(dá)30.8%。研究顯示，濾器碎片可移位至患者右心室，導(dǎo)致心律失常、心室壁撕裂、心包填塞、猝死等[12-13]。下腔靜脈穿孔的定義為經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、靜脈造影、尸檢證實(shí)濾器支架或錨定裝置穿透下腔靜脈壁，延伸至下腔靜脈壁外3 mm以上[14]。一項(xiàng)包含9002例IVCF患者的系統(tǒng)綜述顯示，19%留置濾器的患者均存在下腔靜脈穿孔[15]。濾器長軸與下腔靜脈長軸間夾角大于15°即為濾器傾斜[9]。不同類型的濾器傾斜發(fā)生率不同，3%~9%的Celect濾器發(fā)生15°~20°嚴(yán)重傾斜[16-17]，且IVCF的存在不會(huì)降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。研究顯示，952例置入濾器的患者中，8%發(fā)生DVT，其中，48%的患者在濾器置入前并未發(fā)生靜脈血栓[19]。PREPIC-2隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，安置IVCF患者3個(gè)月的PE發(fā)生率為3%[20]。與永久型濾器相比，可回收型濾器長期留置的并發(fā)癥發(fā)生率更高，并且與濾器留置時(shí)間呈正相關(guān)[21]。

3.2.2 濾器回收

2010、2014年，F(xiàn)DA分別發(fā)布安全通告，呼吁肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)解除后應(yīng)及時(shí)回收IVCF[22-23]。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)-效益分析，在濾器置入后的29~54天內(nèi)進(jìn)行回收可將濾器并發(fā)癥發(fā)生率降至最低[24]。事實(shí)上，在不同國家和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間濾器回收率差異較大，且總體回收率偏低。中國一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道，2012—2016年接受濾器置入的806例患者中，僅22.21%（179/806）進(jìn)行了濾器回收[25]。美國佛羅里達(dá)州的一項(xiàng)研究顯示，2004—2014年共131 791例患者接受濾器置入，僅6.6%（8637/131 791）得以回收[26]。影響濾器回收的原因包括患者因素、醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)因素等[27]，如何提高濾器回收率仍是亟待解決的問題。

3.2.3 抗凝治療

抗凝治療是DVT的基本治療[28]，在濾器安置后進(jìn)行抗凝治療能降低DVT和PE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能降低濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。英國指南[29]建議對近端無明顯誘因的DVT患者應(yīng)給予3個(gè)月或者更長時(shí)間的抗凝治療。歐洲指南[30]建議對近端無明顯誘因的DVT患者，需要延長抗凝治療，超過6個(gè)月時(shí)應(yīng)減少抗凝劑量。中國指南[31]提出，抗凝治療持續(xù)時(shí)間根據(jù)濾器應(yīng)用目的來確定。當(dāng)前，對于濾器置入后患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間、抗凝藥物選擇等，各指南尚未給出明確建議。張福先等[32]指出，在抗凝治療過程中存在抗凝藥物、抗凝計(jì)劃不合理、DVT誘因仍存在但未得到有效處理等問題，使患者即使進(jìn)行規(guī)范抗凝治療但仍發(fā)生DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。如何根據(jù)患者抗凝治療意愿制定個(gè)體化長期抗凝管理方案，以減少IVCF相關(guān)并發(fā)癥、提高患者抗凝治療依從性等問題，仍需進(jìn)一步探索。

3.3 國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)IVCF的研究熱點(diǎn)差異

本研究結(jié)果顯示，近5年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)對于IVCF研究的關(guān)注方向各有區(qū)別，國內(nèi)文獻(xiàn)較為關(guān)注置入濾器患者的CDT治療，而國外研究更重視濾器置入后患者的并發(fā)癥和隨訪管理。

3.3.1 IVCF與CDT

CDT指通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接作用于血栓，CaVenT試驗(yàn)[33]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CDT治療2年P(guān)TS發(fā)生率相對降低26%，證明DVT治療不應(yīng)只局限于抗凝治療?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[34]建議對急性DVT擬行CDT的患者進(jìn)行IVCF置入，以預(yù)防醫(yī)源性PE的發(fā)生，并將CDT治療列為IVCF置入的絕對適應(yīng)證。美國介入放射學(xué)會(huì)指南[14]指出，鑒于目前有限的低質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)，建議對行部分有顯著發(fā)生肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者安置IVCF。因IVCF較低的回收率以及不規(guī)律的抗凝治療引發(fā)濾器發(fā)生相關(guān)血栓，有學(xué)者對CDT治療繼發(fā)于髂靜脈壓迫引發(fā)的急性近端深靜脈血栓不放置IVCF，初步結(jié)果表明，不放置IVCF也是安全的[35]，但該試驗(yàn)涉及的樣本量較少，未來仍需進(jìn)行大樣本對比研究。

3.3.2 IVCF置入患者的隨訪管理

Kristen等[27]研究指出，患者失聯(lián)、未能接受出院后隨訪、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對濾器置入后患者的管理等均是影響濾器回收的主要因素。濾器低回收率與缺乏標(biāo)準(zhǔn)化置入后隨訪管理有關(guān)[36-37]。Elica等[38]通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，建立包括患者健康教育手冊、濾器信息登記系統(tǒng)等管理機(jī)制，將濾器回收率從11%提升至54%。Mina等[39]采用試驗(yàn)設(shè)計(jì)（design of experiments，DOE）方法分析影響濾器回收率的可控因素，建立由專職護(hù)士負(fù)責(zé)的系統(tǒng)化出院患者管理模式，提高了濾器回收率。國內(nèi)IVCF專家共識(shí)[40]和臨床指南[31]均建議在濾器置入后的1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行CT和/或順流性下腔靜脈造影隨訪，以追蹤濾器相關(guān)并發(fā)癥的情況。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對置入濾器后患者的隨訪管理[41]，定期對長期留置IVCF的患者進(jìn)行追蹤隨訪，進(jìn)而降低血栓后綜合征的發(fā)生率，避免濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，國內(nèi)外文獻(xiàn)共同關(guān)注的焦點(diǎn)是濾器回收、抗凝治療和濾器相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)，國內(nèi)文獻(xiàn)較多關(guān)注濾器相關(guān)治療，而國外文獻(xiàn)更重視置入濾器患者的隨訪管理，提示國內(nèi)研究可進(jìn)一步關(guān)注留置IVCF患者的出院后管理，以提升濾器回收率、減少抗凝不良反應(yīng)、盡早發(fā)現(xiàn)和處理濾器相關(guān)并發(fā)癥，從而改善患者的生活質(zhì)量。