閆麗 喬秋閣 趙新 李亞偉 趙學(xué)剛 游道鋒

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,它的主要特征是持續(xù)有呼吸道癥狀、氣流受限,其氣流受限多為不完全可逆且呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)[1-3]。這些年,隨著空氣環(huán)境污染和人口老齡化進(jìn)程的加快等因素,COPD的發(fā)病率和病死率居高不下,而且有逐年遞增態(tài)勢(shì)[4]。根據(jù)慢阻肺全球倡議(GOLD),應(yīng)當(dāng)給予肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的COPD患者肺康復(fù)延續(xù)干預(yù)治療[3]。然而,肺康復(fù)獲益需要較長(zhǎng)時(shí)間,部分患者出院后由于癥狀減輕、缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督、沒(méi)有形成對(duì)肺康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)等原因,導(dǎo)致出院后未能堅(jiān)持完成訓(xùn)練,且新冠肺炎疫情防控期間,COPD患者人際交往驟減,心理壓力增大,患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)[5]。延續(xù)性護(hù)理是一種院外護(hù)理模式[6],它將護(hù)理照顧及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容由院內(nèi)轉(zhuǎn)移至家庭中,可以提高慢病患者院外遵醫(yī)行為的依從性和正確性,方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者的治療情況和病情變化[7]。由于在人員安排、時(shí)間、空間等方面的制約,傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理效果并不理想?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),延續(xù)護(hù)理可方便、快捷的提供在線教育指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與咨詢等服務(wù),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的缺點(diǎn),能夠滿足慢性病患者自由化、個(gè)性化、多層次的護(hù)理需求[8]。且疫情防控常態(tài)化下采用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式開展康復(fù)診療活動(dòng),可規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn),保障醫(yī)療安全[9]。釘釘是一款由阿里巴巴集團(tuán)推出的基于互聯(lián)網(wǎng)的即時(shí)通訊工具,可以直接發(fā)送語(yǔ)音、文字信息,上傳視頻和圖片,將釘釘平臺(tái)應(yīng)用于出院患者的延續(xù)護(hù)理,便捷、直觀、增強(qiáng)了醫(yī)患溝通效果。本論文利用釘釘平臺(tái)的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì),開展對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的院外肺康復(fù)延續(xù)護(hù)理干預(yù),觀察以此形式實(shí)施干預(yù)后,患者生活質(zhì)量發(fā)生的變化和改善情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科收治的100例COPD穩(wěn)定期患者。采用信封法,隨機(jī)將樣本患者分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組樣本失訪4例(n=46),對(duì)照組樣本失訪2例(n=48)。觀察組中,男24例,女22例;年齡50～78歲,平均(67．3±6．2)歲;病程6～19年,平均病程(11．5±4．2)年。對(duì)照組中,男25例,女23例;年齡53～81歲,平均(68．2士 6．1)歲;病程7～ 21年,平均病程(12．0±4．8)年。2組患者性別比、年齡、病程等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0,05)。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),且患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[10]中慢阻肺穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn),性別不限,年齡50～80歲,有良好的理解能力;

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并支氣管哮喘、鼻炎、肝腎功能障礙、其他臟器嚴(yán)重功能障礙患者、孕期或哺乳期女性、精神障礙患者等。

1.3 方法

1.3.1 院內(nèi)治療:2組患者在住院期間,均根據(jù)COPD肺治療指南,接受正高級(jí)職稱?？漆t(yī)師的指導(dǎo),進(jìn)行常規(guī)的抗感染、化痰、平喘等治療,護(hù)理人員均給予對(duì)癥護(hù)理和健康教育,肺康復(fù)?？谱o(hù)士給予腹式呼吸、縮唇呼吸和呼吸康復(fù)操等肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.3.2 出院后干預(yù)

1.3.2.1 對(duì)照組:實(shí)施當(dāng)面口頭宣教,同時(shí)把紙質(zhì)版宣教資料發(fā)放至患者本人及家屬:包括吸入劑的使用方法和注意事項(xiàng)、戒煙指導(dǎo)、肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容、復(fù)診時(shí)間及預(yù)約方法、飲食和出院帶藥指導(dǎo)等,出院后1、3個(gè)月進(jìn)行電話回訪2次。

1.3.2.2 觀察組:在此電話回訪的基礎(chǔ)上,再接受釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的互動(dòng)隨訪6個(gè)月。

1.3.2.2.1 隨訪前:①組建肺康復(fù)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì),由2名醫(yī)生、2名肺康復(fù)?？谱o(hù)士、4名責(zé)任護(hù)士及2名護(hù)士長(zhǎng)組成。②建立名字為“XX科肺康復(fù)延續(xù)護(hù)理”的醫(yī)患釘釘群。③讓患者出院前加入釘釘群,并根據(jù)住院資料建立患者個(gè)人檔案?jìng)渥⑿畔?。④同質(zhì)化培訓(xùn):所有肺康復(fù)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員,在護(hù)士長(zhǎng)的安排部署下,進(jìn)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),包括COPD的病因、發(fā)病機(jī)制、治療護(hù)理原則和要點(diǎn)、肺康復(fù)技術(shù)、肺康復(fù)計(jì)劃制定和實(shí)施方案等,要求團(tuán)隊(duì)成員必須參加并熟知以上內(nèi)容。⑤建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)隨訪制度:護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的實(shí)際工作時(shí)間進(jìn)行排班,確保每天18∶00～20∶00至少有2名團(tuán)隊(duì)成員在線互動(dòng)交流和答疑,同時(shí)負(fù)責(zé)檢查和督導(dǎo)患者肺康復(fù)訓(xùn)練打卡情況,并給予指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)作為群管理員,督導(dǎo)群內(nèi)正常活動(dòng),禁止在群內(nèi)發(fā)布與本群無(wú)關(guān)的一切信息,以免影響患者使用。

1.3.2.2.2 出院后延續(xù)護(hù)理:①由肺康復(fù)專科護(hù)士在釘釘群里發(fā)布肺康復(fù)訓(xùn)練視頻,包括:如何進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸,如何進(jìn)行上下肢肌力鍛煉和呼吸康復(fù)操動(dòng)作要領(lǐng)等。②要求患者按照出院康復(fù)計(jì)劃和訓(xùn)練視頻完成每日訓(xùn)練并上傳打卡。③每日通過(guò)釘釘群與患者或家屬在線互動(dòng)交流,指導(dǎo)肺康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,根據(jù)每個(gè)患者不同的個(gè)體情況,按照循序漸進(jìn)、因材施教、持之以恒的原則,動(dòng)態(tài)調(diào)整肺康復(fù)干預(yù)的處方,并實(shí)施戒煙管理。④定期推送有關(guān)COPD和肺康復(fù)的小視頻或醫(yī)學(xué)常識(shí)文章。⑤每月通過(guò)釘釘在線會(huì)議進(jìn)行一次線上肺康復(fù)專題知識(shí)講座,并可無(wú)限次觀看回放,保證人人可參與。⑥每月組織線上有獎(jiǎng)知識(shí)競(jìng)賽一次,獎(jiǎng)品設(shè)置為免費(fèi)義診和肺功能檢查,提高患者參與積極性。⑦心理干預(yù):鼓勵(lì)患者,關(guān)注患者的情緒,幫助患者樹立積極、長(zhǎng)期堅(jiān)持的正確態(tài)度,緩解患者的緊張、焦慮情緒。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 肺功能測(cè)定:2組患者在出院前及隨訪6個(gè)月結(jié)束后均要做肺功能測(cè)定。測(cè)定內(nèi)容數(shù)值包括第1秒用力呼氣量實(shí)際值/預(yù)計(jì)值(FEV1%)和第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC),測(cè)定儀器選用美國(guó)Medgraphics PlatinumEliteDL型肺功能儀,并按照儀器說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行檢測(cè)操作。

1.4.2 生活質(zhì)量:采用CAT問(wèn)卷[11]形式來(lái)統(tǒng)計(jì)和比較2組患者的生活質(zhì)量狀況,對(duì)比 CAT 評(píng)分結(jié)果,通過(guò)睡眠、胸悶、咳嗽、咳痰、情緒、精力 6 個(gè)主觀方面及日常運(yùn)動(dòng)影響、運(yùn)動(dòng)耐力2項(xiàng)耐力指標(biāo)對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估。0～10分為輕微病情,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)氣促,每周會(huì)有幾天出現(xiàn)咳嗽,經(jīng)常感到疲勞;11～20分為中度病情,經(jīng)常性的咳嗽,夜間發(fā)生憋醒現(xiàn)象,僅能進(jìn)行小規(guī)模運(yùn)動(dòng);21～30分為重度病情,絕大部分時(shí)間都會(huì)有明顯的呼吸急促現(xiàn)象,夜間睡眠質(zhì)量也受到肺部癥狀影響;31～40分非常嚴(yán)重,無(wú)法從事任何活動(dòng),生活完全無(wú)法自理。

1.4.3 6 min步行距離(6MWD)[12,13]:評(píng)估患者出院前和干預(yù)后運(yùn)動(dòng)耐力的變化。

1.4.4 抑郁自評(píng)表(SDS)和焦慮自評(píng)表(SAS)[14,15]:統(tǒng)計(jì)比較患者的焦慮抑郁情緒變化情況,SAS評(píng)分等級(jí)為輕度焦慮(50～59分),中度焦慮(60～69分),重度焦慮(70～100分);SDS評(píng)分等級(jí)為輕度抑郁(53～62分),中度抑郁(63～72分),重度抑郁(72～100分)。

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能比較 干預(yù)前,2組樣本的FEV1%和FEV1/FVC組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05);干預(yù)180 d后,2組患者FEV1%和FEV1/FVC發(fā)生顯著變化,均明顯高于干預(yù)前(P<0．05),且觀察組的明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)后前后肺功能比較

2.2 2組6MWD比較 2組樣本患者的6MWD在180 d干預(yù)之前,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組在干預(yù)180 d后6MWD均明顯高于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)后觀察組較對(duì)照組明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、后2組患者6MWD比較 m,

2.3 2組CAT評(píng)分比較 2組CAT評(píng)分在干預(yù)前,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者CAT評(píng)分在干預(yù)6個(gè)月后均低于干預(yù)前(P<0.05);且干預(yù)后觀察組比對(duì)照組明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后CAT評(píng)分比較 分,

2.4 2組焦慮抑郁評(píng)分比較 2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分,在干預(yù)之前組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05);2組患者干預(yù)6個(gè)月后,SAS和SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(P<0.05);并且觀察組較對(duì)照組明顯提高(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 分,

3 討論

據(jù)最近研究統(tǒng)計(jì),我國(guó)>40歲的人群中COPD的發(fā)病率為13.8%,>60歲人群超過(guò) 27.0%,全國(guó)總患病人數(shù)達(dá)到將近1億人[3,4]。COPD 2020版全球倡議(GOLD)明確,伴隨社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快和發(fā)展中國(guó)家抽煙群體的擴(kuò)大,預(yù)計(jì)在未來(lái)40年COPD的發(fā)病率會(huì)保持繼續(xù)上升趨勢(shì),到2060年每年死于COPD的人可能超過(guò)540萬(wàn)[3]。據(jù)相關(guān)研究表明,改善COPD穩(wěn)定期患者健康狀態(tài)、減輕COPD患者呼吸困難程度和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量最有效的治療策略就是肺康復(fù),其應(yīng)作為COPD的一線非藥物干預(yù)方法[16,17],且COPD患者通過(guò)康復(fù)能達(dá)到藥物治療所達(dá)到的療效,具有了A級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[18-20]。但是肺康復(fù)需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持才能體現(xiàn)康復(fù)效果,肺康復(fù)效果的研究結(jié)果在很大程度上受到其康復(fù)鍛煉周期長(zhǎng)短的影響,因此專家推薦至少保持8周的肺康復(fù)鍛煉周期[21]。還有證據(jù)表明,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),已經(jīng)達(dá)到的肺康復(fù)訓(xùn)練效果也會(huì)逐漸削弱[22],所以筆者認(rèn)為,肺康復(fù)鍛煉應(yīng)盡量的拉長(zhǎng)周期,最終讓患者本人形成肺康復(fù)鍛煉習(xí)慣,從而達(dá)到長(zhǎng)期受益。

為保證居家肺康復(fù)訓(xùn)練的有效運(yùn)行,延續(xù)護(hù)理干預(yù)必不可少,它可以使患者家屬主動(dòng)參與到患者本人的康復(fù)護(hù)理中,協(xié)助患者建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng),培養(yǎng)患者足夠的自信心,使其發(fā)自內(nèi)心的配合康復(fù)鍛煉[23]。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理方式通過(guò)出院指導(dǎo),電話隨訪等形式對(duì)COPD患者的居家康復(fù)行為進(jìn)行干預(yù),因不能直觀的了解患者康復(fù)鍛煉行為的正確性和依從性,也缺乏對(duì)患者心理情況的掌握,這樣就不能有效的指導(dǎo)和幫助患者。

本研究利用互聯(lián)網(wǎng)釘釘平臺(tái)開展院外延續(xù)護(hù)理,通過(guò)每日打卡、在線教育等方式,使患者能夠充分了解和掌握COPD的有關(guān)知識(shí),提高患者對(duì)肺康復(fù)操作的認(rèn)同感和依從性,幫助患者熟練掌握正確的康復(fù)技能進(jìn)行鍛煉。同時(shí)通過(guò)在線語(yǔ)音或視頻溝通,以網(wǎng)上面對(duì)面的形式減輕患者的緊張焦慮情緒,增強(qiáng)患者參與康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性。借助線上釘釘平臺(tái)的在線視頻會(huì)議功能,可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與多名患者的面對(duì)面實(shí)時(shí)互動(dòng),醫(yī)護(hù)人員可以收集第一手資料,對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的指導(dǎo),患者可以享受居家的專家會(huì)診和指導(dǎo),同時(shí)群內(nèi)多個(gè)患者之間也可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和相互鼓勵(lì),尤其解決了疫情防控期間患者不易來(lái)院診治咨詢、醫(yī)務(wù)人員無(wú)法上門指導(dǎo)等難題,提升了延續(xù)護(hù)理的效果。

劉和平等[24]研究指出, CAT評(píng)分和焦慮抑郁相互影響,呈正相關(guān)性;并且焦慮抑郁分級(jí)程度與患者病情嚴(yán)重程度亦呈正相關(guān)。周鈺焱[25]的研究顯示,FEV1%、FEV1/FVC與CAT呈負(fù)相關(guān)。6MWD呈正相關(guān),與本研究結(jié)果與以上結(jié)果具有一致性,表明應(yīng)用肺功能、CAT評(píng)分、6MWD等方法評(píng)估COPD患者的健康狀況高度可信。

本研究顯示,干預(yù)后,觀察組患者的肺功能檢測(cè)結(jié)果、CAT評(píng)分、6MWD和焦慮抑郁評(píng)估量表結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明經(jīng)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的持續(xù)肺康復(fù)干預(yù)措施的實(shí)施,患者的肺康復(fù)鍛煉能夠長(zhǎng)期有效的進(jìn)行,其改善效果顯著,生活質(zhì)量得到了明顯提高。此外,基于互聯(lián)網(wǎng)釘釘平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理,使護(hù)患溝通更加便捷、直觀、有效,互動(dòng)隨訪縮短了護(hù)患間的距離,提高了患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展,提高了患者滿意度。

綜上所述,基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠使穩(wěn)定期COPD患者的肺功能狀況得到一定程度上的改善,還能使患者的焦慮、抑郁情緒得到減輕,總體生活質(zhì)量得到改善,且使用方式常見(jiàn)易用,非常值得臨床借鑒與推廣。