包敏

在做超聲心動檢查時(shí)，我們經(jīng)常聽到醫(yī)生說，心臟上有一個(gè)小洞。那么這個(gè)小洞是什么？這個(gè)洞從何而來？怎么被發(fā)現(xiàn)的？是否會對身體產(chǎn)生影響和損害？

這個(gè)小洞一般是指卵圓孔未閉（PFO）。卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔間的一個(gè)生理性通道，能使血液在左右心房之間流動。也就是說，卵圓孔在胎兒期時(shí)是心臟的一個(gè)生理性通道，允許右心房的血進(jìn)入左心房維持胎兒血液循環(huán)，是生命通道。但胎兒出生后，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高和肺動脈阻力降低，房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔靠近、融合，心房間的血流停止，形成功能性閉合。大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內(nèi)形成解剖上的閉合，未能閉合者在房間隔中部形成一個(gè)潛在的通道，即卵圓孔未閉。

因此，卵圓孔在新生兒超聲心動圖上經(jīng)常被看到。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，10000 名新生兒中有5813 名有卵圓孔未閉，而62% 的新生兒在出生后28（±11） 小時(shí)內(nèi)有卵圓孔，55% 的新生兒在兩個(gè)月的隨訪中有卵圓孔未閉。成年后，PFO 的發(fā)生率約為25%，也就是說，在正常人群中，約4 人中就有1 人存在卵圓孔未閉。新生兒期出現(xiàn)的卵圓孔未閉，不應(yīng)被認(rèn)為是一種異常現(xiàn)象。

很多媽媽一聽說孩子心臟上有個(gè)洞，馬上就極度擔(dān)心起來。媽媽們請放心，存在卵圓孔未閉的新生兒，只需定期復(fù)查，可以在寶寶3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)各復(fù)查一次，觀察是否出現(xiàn)閉合的跡象。

很多孩子是在醫(yī)生聽診時(shí)被發(fā)現(xiàn)心臟有雜音或者常規(guī)心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。超聲心動圖可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)，但肥胖、哭鬧或者肺氣過多等因素會降低卵圓孔未閉的檢出率。如果采用右心聲學(xué)造影，可以了解心臟內(nèi)是否存在異常分流，明顯提高卵圓孔檢出率。通過右心系統(tǒng)顯影，也可以進(jìn)一步了解右心系統(tǒng)各腔室的解剖和血流狀況，協(xié)助確定有無心腔內(nèi)（卵圓孔未閉、房間隔缺損等）或心腔外（肺動靜脈瘺）的血液從右向左分流。振蕩生理鹽水微泡造影簡單、無創(chuàng)、無痛，檢查時(shí)間短，可重復(fù)性高，且檢查前不需要特殊準(zhǔn)備。

對于成年人而言，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖對卵圓孔未閉的檢出率較低，易產(chǎn)生漏診。經(jīng)食管超聲心動圖是診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法。但該方法類似于胃鏡檢查，操作過程中患者會比較痛苦，且在檢查前需禁食、禁水。

經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)造影是檢測血流從右向左分流的常用方法，通過觀察靜息狀態(tài)和Valsalva 動作（根據(jù)意大利解剖學(xué)家的名字命名的一種試驗(yàn)方法）后顱內(nèi)循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少，推測有無血液從右向左分流，但缺點(diǎn)在于不能定性卵圓孔未閉。

在成人經(jīng)胸超聲或經(jīng)顱多普勒超聲檢查的過程中，Valsalva 動作被常規(guī)用于 PFO 評估。幼兒不能熟練地執(zhí)行這一動作，但可以應(yīng)用于能夠配合的兒童和青少年。

如果洞很小，對心臟的正常運(yùn)行沒有影響，一般不會帶來明顯的癥狀。

這是因?yàn)檎Ｇ闆r下左心房的壓力較右心房高，存在PFO 時(shí)，左心房的少量動脈血流進(jìn)入右心靜脈血系統(tǒng)，從左向右分流，通常不引起癥狀。

如果這個(gè)洞的大小足夠讓血流通過，或者在特殊的情況下，比如咳嗽、憋氣、潛水的時(shí)候，導(dǎo)致右心房的壓力一過性增高，便會出現(xiàn)一個(gè)靜脈血液進(jìn)入動脈系統(tǒng)的現(xiàn)象，即從右向左分流。一般右向左分流也無癥狀，但如果右心系統(tǒng)的一些物質(zhì)隨著血流進(jìn)入左心，則可能產(chǎn)生癥狀。例如，成人比較多見的下肢靜脈的微栓子經(jīng)過卵圓孔到達(dá)動脈系統(tǒng)，就可能引起腦梗死。

常見靜脈系統(tǒng)的栓子還包括潛水病或減壓病所致的空氣栓子，手術(shù)或外傷后形成的脂肪栓子等。存在卵圓孔未閉者發(fā)生不明原因腦缺血事件的概率顯著高于無卵圓孔未閉者。未閉的卵圓孔周圍也容易形成微血栓，比如小兒中風(fēng)的發(fā)生情況為每10 萬人中有1.1 ～ 4.3 例。

因此，當(dāng)患者存在一些不明原因并明顯的右向左異常分流情況時(shí)，或者患者有一過性或持續(xù)一段時(shí)間的不明原因腦卒中、偏頭疼、減壓病，或者不明原因的頭痛、頭暈、肢體無力時(shí)，可以考慮是卵圓孔未閉導(dǎo)致的。

上文我們提到過，存在卵圓孔未閉的新生兒只需定期復(fù)查即可。所以，卵圓孔未閉的一般治療是注意休息，避免過度勞累，避免過度呼氣、尖叫、咳嗽、用力排便等可導(dǎo)致胸腔壓力增加的動作。

但對于卵圓孔未閉合并腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作或者偏頭痛的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。常用的治療方案包括：藥物治療、經(jīng)導(dǎo)管封堵卵圓孔、外科手術(shù)關(guān)閉卵圓孔等。

藥物治療主要用于防止患者發(fā)生原因不明的腦卒中或缺血性發(fā)作，常用藥物包括華法林等抗凝劑和阿司匹林等抗血小板藥物。

卵圓孔通常也可以通過介入治療來閉合。經(jīng)皮PFO 介入封堵術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，疼痛小、恢復(fù)快，但對適應(yīng)證和禁忌證有嚴(yán)格要求。介入治療就是在局部麻醉下，從大腿根部穿刺，通過導(dǎo)管把特制的封堵器送至心臟將卵圓孔封堵，一般半小時(shí)就可以完成操作。術(shù)后24 小時(shí)后，患者就可以下床活動，幾天后出院。

外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，目前大部分外科修補(bǔ)卵圓孔未閉已經(jīng)被介入封堵治療所替代。

但對于兒童來說，卵圓孔未閉會導(dǎo)致兒童腦卒中。在這種情況下，抗凝治療和介入封堵卵圓孔，哪種效果更好、對兒童更合適，目前仍然存在爭議。