王箭 陸蕓 馬飛 李思源 丁海波

天津市人民醫(yī)院手足與修復(fù)重建外科 天津 300000

拇外翻畸形是前足最常見(jiàn)的足病,多與遺傳、穿鞋、足部結(jié)構(gòu)異常,以及創(chuàng)傷、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等相關(guān)[1]。是拇趾過(guò)度斜向外側(cè)的同時(shí),第一跖骨內(nèi)翻的一種畸形,常伴有進(jìn)行性第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位,拇外翻角(hallux abductus angle, HAA)>20°。Silver術(shù)是治療拇外翻的經(jīng)典術(shù)式,包括跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除、松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌、加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊[2-3]。其重點(diǎn)在于重建第一跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡,但不能糾正骨性結(jié)構(gòu)。2019-10—2021-12,我院對(duì)20例(25足)拇外翻畸形患者采用改良Silver精準(zhǔn)外側(cè)軟組織松解及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮聯(lián)合跖骨截骨術(shù)治療,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-10—2021-12我院收治的20例拇外翻患者,男1例,女19例;左足11例,右足14例。主要臨床表現(xiàn)為拇囊部位及第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一跖趾關(guān)節(jié)匹配或不匹配。(2)第一跖趾關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)需行第一跖趾關(guān)節(jié)或跖楔關(guān)節(jié)融合及置換的患者。(2)臨床資料不全的患者。依據(jù)美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)(American orthopedics foot and ankle society, AOFAS)第一跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和足負(fù)重正側(cè)位片,HAA為(40.0°±13.3°),第一、二跖骨間角(IMA)為(15.0°±4.6°)。按照坎貝爾骨科學(xué)推薦的Mann治療分類指南[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)籽骨脫位進(jìn)行分度,中度14例,重度11例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者拇外翻畸形的動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)失衡特點(diǎn),制定個(gè)性化截骨及軟組織手術(shù)方案。

1.2.1 截骨方案 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提供的第一跖趾關(guān)節(jié)匹配程度、HAA和IMA角度等,對(duì)單純以HAA增大為主的中、重度拇外翻采用Chevron截骨[4];IMA增大明顯的中、重度拇外翻采用Scarf截骨;重度拇外翻且關(guān)節(jié)不匹配的采用基底截骨。本研究Chevron截骨15例,Scarf截骨4例,基底截骨6例。軟組織手術(shù)方案采用改良Silver術(shù)式。(1)外側(cè)松解：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊V形切開(kāi)后,由第一、二跖趾關(guān)節(jié)之間入路,在外側(cè)籽骨以外部位精準(zhǔn)切斷拇收肌橫頭和斜頭,點(diǎn)狀松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。對(duì)存在跖籽關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)脫位患者則需要進(jìn)一步切開(kāi)外側(cè)副韌帶,切斷外側(cè)跖籽骨懸韌帶。注意保護(hù)外側(cè)趾籽韌帶并避免切斷拇短屈肌外側(cè)頭。外側(cè)松解后,拇趾復(fù)位并可被動(dòng)內(nèi)翻 20°視為松解滿意[5]。(2)內(nèi)側(cè)緊縮：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊V形切開(kāi)形成一基底位于第一跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的V形關(guān)節(jié)囊瓣,待骨贅去除截骨矯形完畢后,調(diào)整內(nèi)外側(cè)的張力,將第一跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位對(duì)合好后,通過(guò)拉緊關(guān)節(jié)囊瓣,使拇趾稍內(nèi)翻2°～3°[6]。維持此張力,將切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊兩側(cè)緣向中間對(duì)合,將跖側(cè)關(guān)節(jié)囊連同拇展肌向背側(cè)拉緊,采用倒刺可吸收縫線,將兩側(cè)緣與關(guān)節(jié)囊瓣縫合,緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。

1.2.2 手術(shù)步驟 腰麻,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,止血帶充氣。取第一跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)弧形3 cm切口,取第一、二跖趾關(guān)節(jié)間偏第一趾背側(cè)1 cm切口。(1)第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處理：保護(hù)拇趾背側(cè)皮神經(jīng),V形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,縱行切開(kāi)剝離跖骨頭遠(yuǎn)端,暴露跖骨頭及贅生的骨質(zhì)。(2)第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)松解：于第一、二跖趾關(guān)節(jié)間切口,逐層分離,于外側(cè)籽骨外暴露拇收肌,精準(zhǔn)切斷拇收肌橫頭和斜頭,點(diǎn)狀松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊,保護(hù)外側(cè)趾籽韌帶及拇短屈肌外側(cè)頭。對(duì)于跖籽關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)脫位者進(jìn)一步切斷外側(cè)跖籽骨懸韌帶,以拇趾復(fù)位并可被動(dòng)內(nèi)翻 20°視為松解滿意。(3)去除增生的拇囊及跖骨頭贅生的骨質(zhì),截骨矯形固定穩(wěn)固后,調(diào)整內(nèi)外側(cè)張力,采用倒刺可吸收縫合線緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。透視矯形效果滿意后關(guān)閉手術(shù)切口,加壓包扎石膏固定。術(shù)后第2或第3天更換切口敷料。一周以內(nèi)允許患者著前足免負(fù)重鞋行走,并逐漸加強(qiáng)第一跖趾關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后 6～8 周更換軟底鞋部分負(fù)重行走,12周完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月拍攝足負(fù)重正側(cè)位片,測(cè)定患足HAA、IMA。并在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)采用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)(American orthopedics foot and ankle society,AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)第一跖趾關(guān)節(jié)功能：包括疼痛(40分)、功能(45分)、拇趾外觀(15分)。滿分100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為中,<50分為差。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)患足的HAA、IMA及AOFAS評(píng)分20例(25足)患者術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月,不同時(shí)間點(diǎn)患足HAA、IMA及AOFAS評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)患足HAA、IMA(°)和AOFAS評(píng)分(分)

2.2手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)患足的HAA、IMA和AOFAS評(píng)分患者術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的HAA、IMA,以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的AOFAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,各變量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的HAA、IMA變量之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后患足的HAA、IMA和AOFAS評(píng)分

2.3術(shù)后并發(fā)癥本組20例患者術(shù)后僅1例出現(xiàn)手術(shù)切口感染,經(jīng)抗感染及更換敷料后愈合。未發(fā)生跖骨頭壞死、截骨后骨質(zhì)延遲(不)愈合,以及拇內(nèi)翻等并發(fā)癥;遠(yuǎn)期無(wú)拇外翻復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1拇外翻功能解剖拇外翻的發(fā)生發(fā)展機(jī)制存在諸多爭(zhēng)議[7],多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳及外在誘發(fā)因素是其主要病因[8]。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的深入,大多數(shù)學(xué)者對(duì)拇外翻的關(guān)注已從骨性結(jié)構(gòu)靜態(tài)的矯形逐漸轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)和系統(tǒng)化、全面化。

拇外翻主要涉及的第一跖趾關(guān)節(jié)系統(tǒng)與籽骨系統(tǒng),是由4塊骨骼、6條肌腱、10條韌帶組成的內(nèi)外側(cè)動(dòng)態(tài)平衡。第一跖骨、趾骨及內(nèi)、外側(cè)籽骨是最基礎(chǔ)的骨性結(jié)構(gòu),彼此形成第一跖趾關(guān)節(jié)及其跖面的跖籽關(guān)節(jié)。圍繞跖趾關(guān)節(jié)及跖籽關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)由參與拇趾運(yùn)動(dòng)的6條肌肉肌腱和維持穩(wěn)定的10條韌帶組成。6條肌腱分為4群,背側(cè)為拇趾長(zhǎng)、短伸肌腱,跖側(cè)由拇趾長(zhǎng)、短屈肌腱組成,內(nèi)外側(cè)分別為拇展肌和拇收肌組成。內(nèi)外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶起源于跖骨內(nèi)、外上髁呈扇形且與籽骨韌帶相互交叉,繼續(xù)向遠(yuǎn)端和跖側(cè)移行,止于近節(jié)趾骨基底。內(nèi)外側(cè)籽骨由籽骨間韌帶相連,且為第一、二跖骨間的跖骨間韌帶附著點(diǎn)。籽骨內(nèi)外側(cè)各有2條趾籽韌帶、2條附屬韌帶、2條懸韌帶呈扇面展開(kāi)止于籽骨與跖板的邊緣。跖趾關(guān)節(jié)及跖籽關(guān)節(jié)周圍的骨、肌腱及韌帶共同組成跖趾關(guān)節(jié)系統(tǒng)與籽骨系統(tǒng),彼此間處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[9-11]。

拇外翻發(fā)生發(fā)展的過(guò)程就是第一跖趾關(guān)節(jié)及籽骨復(fù)合體內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)平衡被打破并逐漸加重的過(guò)程。跖骨頭無(wú)肌腱附著,其內(nèi)外側(cè)的肌腱及韌帶處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)跖骨頭受到外部應(yīng)力影響時(shí)容易發(fā)生移位,而打破肌腱韌帶動(dòng)態(tài)平衡,在正常情況下起穩(wěn)定作用的肌腱反而成為促其畸形的因素。

隨著拇外翻病情的發(fā)展,因拇展肌及拇收肌抵止點(diǎn)不在同一水平面,拇展肌更偏跖側(cè),拇趾隨之出現(xiàn)旋前,進(jìn)一步削弱了內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性,內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)僅余內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。拇內(nèi)收肌失去內(nèi)側(cè)的對(duì)抗后,進(jìn)而牽拉拇趾,加之拇長(zhǎng)短屈肌、拇長(zhǎng)伸肌弓弦樣作用,使跖趾關(guān)節(jié)外翻力矩增加,跖趾關(guān)節(jié)脫位,拇外翻畸形更為明顯。第一跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)的籽骨因一、二跖趾關(guān)節(jié)跖板間堅(jiān)韌的跖骨間韌帶連接,其相對(duì)位置不隨拇外翻而移動(dòng),故拇外翻的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)外側(cè)籽骨脫位至第一跖骨間隙,跖籽關(guān)節(jié)籽骨系統(tǒng)的失衡則更破壞了關(guān)節(jié)囊韌帶的穩(wěn)定性,使內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)失衡進(jìn)一步加重[12]。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性破壞后,第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張力持續(xù)增加,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶被牽拉變長(zhǎng)而薄弱,外側(cè)軟組織則逐漸攣縮,并發(fā)展為第一跖趾關(guān)節(jié)退行性改變[13]。由于長(zhǎng)期畸形,起穩(wěn)定作用的籽骨嵴被侵蝕,跖籽關(guān)節(jié)也易發(fā)生關(guān)節(jié)炎改變[14-15]。總之,內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的失衡是拇外翻發(fā)生、發(fā)展的最本質(zhì)特征。因此,全面評(píng)估拇外翻畸形的動(dòng)力學(xué)改變,通過(guò)截骨矯形及軟組織調(diào)整,恢復(fù)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)平衡,為拇外翻手術(shù)的重中之重。

3.2 Silver改良術(shù)聯(lián)合跖骨矯形術(shù)的優(yōu)勢(shì)拇外翻手術(shù)方式已超過(guò)200種,其中以第一跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡重建為中心的軟組織手術(shù)是所有拇外翻矯形手術(shù)的基礎(chǔ)。1923年Silver首先描述了切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌松解,以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮的手術(shù)。軟組織手術(shù)方式因不糾正骨性結(jié)構(gòu)的局限性,現(xiàn)多不作為單一術(shù)式;而涉及截骨矯形的術(shù)式在畸形矯正過(guò)程中亦無(wú)法構(gòu)建動(dòng)態(tài)平衡。因此聯(lián)合截骨和軟組織手術(shù)能增強(qiáng)對(duì)畸形的矯正和維持矯形后的穩(wěn)定[16]。拇外翻矯形術(shù)最核心的目的是恢復(fù)足的正常功能,即恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)系統(tǒng)和籽骨系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。故手術(shù)主要向骨性結(jié)構(gòu)畸形矯正和軟組織失衡矯正兩個(gè)方向進(jìn)行,正確的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織平衡對(duì)防止復(fù)發(fā)和獲得良好的功能極為重要[6]。本研究在跖骨矯形的同時(shí)更兼顧軟組織平衡的重建,恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡。在選擇合適的截骨矯形的同時(shí),外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶肌肉附著點(diǎn)及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮的精準(zhǔn)恰當(dāng)處理,是改良Silver術(shù)式的核心。

3.2.1 外側(cè)松解 拇外翻外側(cè)主要涉及的韌帶肌肉附著包括拇收肌橫斜頭、外側(cè)副韌帶、外側(cè)趾籽韌帶、外側(cè)跖籽懸韌帶,以及深部的跖骨間韌帶。見(jiàn)圖3。

圖3 第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)示意圖

拇收肌橫、斜頭的松解是最經(jīng)典的Silver術(shù)式。拇收肌橫、斜頭在第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)形成聯(lián)合腱,與拇短屈肌外側(cè)頭匯合后抵止于第一趾骨基底。改良Silver術(shù)式精準(zhǔn)在外側(cè)籽骨以外而非趾骨基底切斷,即可在不影響拇短屈肌外側(cè)頭的基礎(chǔ)上,切斷拇收肌橫、斜頭,以解除其失衡攣縮對(duì)拇外翻的外向牽拉。但拇收肌的松解對(duì)拇外翻的HAA、IMA,以及趾籽關(guān)節(jié)脫位的糾正影響較小[17]。

外側(cè)趾籽韌帶是拇收肌橫、斜頭與拇短屈肌外側(cè)頭聯(lián)合腱匯合于籽骨并向第一跖骨基底抵止的部分,外側(cè)趾籽韌帶切斷會(huì)導(dǎo)致HAA及跖籽關(guān)節(jié)糾正過(guò)度而出現(xiàn)外側(cè)籽骨脫位、第一跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,是導(dǎo)致拇內(nèi)翻并發(fā)癥的重要原因之一,術(shù)中需仔細(xì)分辨并予以保留[18]。

外側(cè)跖籽懸韌帶是外側(cè)關(guān)節(jié)囊的一部分,本研究通過(guò)點(diǎn)狀松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊,切開(kāi)外側(cè)副韌帶顯露并松解外側(cè)跖籽懸韌帶。外側(cè)跖籽懸韌帶是維持跖骨與外側(cè)籽骨穩(wěn)定性的重要韌帶,因在中重度拇外翻中多出現(xiàn)跖籽關(guān)節(jié)籽骨系統(tǒng)失衡,外側(cè)籽骨脫位至第一跖骨間隙,此種情況下只有當(dāng)跖骨頭和外側(cè)籽骨間的韌帶連接完全切除時(shí),才能將HAA及IMA角度校正為生理值并糾正跖籽關(guān)節(jié)脫位[17]。Lee KB等[19]的研究顯示,術(shù)后跖籽關(guān)節(jié)未完全復(fù)位會(huì)增加拇外翻畸形復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

跖骨間韌帶位于第一、二跖趾關(guān)節(jié)跖板之間而非止于第一、二跖骨上。拇外翻外側(cè)籽骨脫位狀態(tài)下,因跖骨間韌帶的堅(jiān)韌連接,外側(cè)籽骨與第二跖骨的位置未發(fā)生變化。跖骨間韌帶的松解對(duì)HAA及IMA角度矯正影響有限,且切斷后外側(cè)籽骨因失去與第二跖趾關(guān)節(jié)跖板的聯(lián)系而喪失穩(wěn)定性[5]。

3.2.2 內(nèi)側(cè)緊縮 拇外翻病理狀態(tài)下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊由于長(zhǎng)期牽拉而變得薄弱,加之內(nèi)外側(cè)動(dòng)態(tài)平衡破壞,拇趾旋前拇展肌向跖側(cè)旋轉(zhuǎn),內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊成為唯一穩(wěn)定內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu),進(jìn)一步加劇了關(guān)節(jié)囊菲薄。改良Silver內(nèi)側(cè)緊縮的要點(diǎn)在于調(diào)整拇趾旋轉(zhuǎn),恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)的對(duì)位力線和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。通過(guò)將拇趾恢復(fù)與第一跖骨對(duì)合并稍內(nèi)翻2°～3°,拉緊V形關(guān)節(jié)囊瓣以維持張力[6]。將關(guān)節(jié)囊兩側(cè)緣向中間對(duì)合,特別是跖側(cè)關(guān)節(jié)囊及其拇展肌腱部分向背側(cè)拉緊,并使用倒刺可吸收縫線與V形瓣縫合,以此達(dá)到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮修復(fù)、獲得穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,以及滿意的拇趾對(duì)線的目的。

綜上所述,Silver改良術(shù)式是基于拇外翻的功能、病理解剖,以及生物力學(xué)特點(diǎn),通過(guò)精準(zhǔn)外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮,加之與跖骨截骨聯(lián)合,使HAA及IMA得到良好矯正,第一跖趾關(guān)節(jié)及跖籽關(guān)節(jié)對(duì)位、對(duì)線和內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)平衡重新恢復(fù),并獲得良好的矯形效果及功能。本研究尚存在一定局限性,如隨訪時(shí)間短、樣本量少,以及為回顧性分析研究等。后續(xù)較大樣本的中長(zhǎng)期隨訪對(duì)照研究正在進(jìn)一步完善中。