牛玉潔 徐云峰

河南登封市人民醫(yī)院神經外科 登封 452470

急性重型顱腦損傷是神經外科臨床常見的急危重癥之一,病情復雜、兇險、進展快,具有較高的病殘率及病死率;腦水腫是造成繼發(fā)性腦損傷的主要因素,若不及時進行干預,可嚴重影響患者的預后,甚至導致患者死亡;清除顱內血腫,避免血腫及繼發(fā)性腦水腫導致的持續(xù)性顱內壓升高甚至腦疝的各種減壓術,已成為目前臨床常采用的有效治療手段[1-3]。其中標準去骨瓣減壓術,具有迅速降低顱內壓和提升搶救成功率等優(yōu)勢,但術后容易發(fā)生腦水腫、出血等并發(fā)癥而導致再次出現顱內高壓,影響治療效果和患者的預后[4]。本研究擬通過病例對照分析,進一步探討控制性階梯性減壓術在急性重癥顱腦損傷患者手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2022-03我院神經外科行標準大骨瓣減壓術治療的急性重癥顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)術前明確診斷為單純閉合性顱腦損傷[4]。(2)GCS評分3～8分,受傷至就診時間<12 h。排除標準：(1)伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能嚴重不全,以及循環(huán)、內分泌、血液、免疫等系統疾病者。(2)嚴重復合傷、創(chuàng)傷性休克者。研究共納入符合上述標準的急性重癥顱腦損傷患者85例,按照不同治療方案分為標準去骨瓣減壓術組(對照組,40例)和標準去骨瓣減壓術聯合控制性階梯性減壓術組(觀察組,45例)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法患者入院后均行急診CT檢查,同時行脫水、利尿治療和顱內壓監(jiān)測。氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,頭偏向健側45°,常規(guī)消毒、鋪巾。自顴弓上方耳屏前1 cm沿耳廓后上方,繞過頂結節(jié)延伸至前額部發(fā)際處的額中線做切口。切開頭皮后將皮瓣向前外翻開。對照組實施標準大骨瓣減壓術：于正中線矢狀竇處做額顳頂大骨瓣,約12 cm×15 cm大小。咬除蝶骨棘,暴露前、中顱窩。放射狀剪開硬腦膜,將血腫及失活腦組織徹底清除。以自體筋膜修補減張縫合硬腦膜,恢復固定骨瓣,放置引流管,常規(guī)關顱。觀察組行標準大骨瓣減壓術聯合控制性階梯式顱內減壓手術[5-6]：(1)選擇血腫最厚處錐孔置粗引流管,釋放適量硬膜下血腫。選擇腦室額角較大的一側行額角穿刺,釋放腦脊液,完成初步減壓。(2)完成頭皮切口及骨窗,常規(guī)懸吊硬膜的同時逐步多處網狀切開硬腦膜,血腫流出的同時,用吸引器緩慢吸除部分硬膜下血腫和挫傷失活的腦組織,達到進一步減壓。(3)若顱內壓升高并出現急性腦膨出,則通過20%的甘露醇250 mL快速靜脈滴注,充分釋放出腦脊液,若無上述情況發(fā)生,可呈放射狀剪開硬腦膜,徹底清除顱內血腫和失活的腦組織等,確認止血滿意后再次減壓。(4)顱內壓有效控制后予以減張修補縫合硬膜,經外側裂深部置管引流。2組患者術后均常規(guī)給予脫水、控制出血、營養(yǎng)神經、抑酸等處理。病情穩(wěn)定后適時開展康復鍛煉。術后均隨訪6個月。

1.3觀察指標(1)手術前和術后2周時的顱內壓水平、格拉斯哥昏迷評分 (GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[7](NIHSS)評分：GCS用于評價患者昏迷程度,分值3～15分,得分越高代表恢復狀況越好。NIHSS評分用于評價患者的神經功能障礙程度,分數范圍為0～42分,分數越高表明神經功能障礙越嚴重。(2)術后并發(fā)癥：腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、彌漫性腦腫脹。(3)術后6個月根據 GOS 評分評價預后情況[8]： GOS 5分,患者可正常工作、學習,為良好。GOS 4分,生活可自理,為中度殘疾。GOS 3分,需家人照護,為重度殘疾。GOS 2分,長時間處于昏迷,呈去皮質、去腦強直狀態(tài),為植物生存。GOS 1分為死亡。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術前后顱內壓水平、GCS和NIHSS評分術前2組患者的顱內壓水平、GCS和NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后2周時2組患者的顱內壓水平、GCS和NIHSS評分均較術前顯著改善,其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后顱內壓水平、GCS和NIHSS評分比較

2.3術后并發(fā)癥和預后情況觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組;術后6個月的預后效果良好率高于對照組,重度殘疾率和植物生存率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和預后效果比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著交通運輸及建筑等事業(yè)的飛速發(fā)展,急性重癥顱腦損傷的發(fā)病率逐年增加,干預不及時可引起失代償顱內壓升高,導致顱內出血、腦水腫等繼發(fā)性損傷加重并形成惡性循環(huán),對患者生活質量造成嚴重影響,甚至危及生命安全[9]。去骨瓣減壓術能在最短時間內降低顱內壓、消除顱內占位效應、恢復腦組織良好的血供、解除壓迫腦干、促進神經功能及時恢復、降低病殘率及病死率。但快速減壓可引起顱內血流動力學嚴重紊亂、缺血再灌注損傷、減輕或消除壓力填塞效應,增加圍術期急性腦膨出、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥風險,嚴重影響患者的預后[10]。

本研究結果顯示,聯合控制性階梯性減壓術后2周時的顱內壓水平、GCS和NIHSS評分,以及術后并發(fā)癥發(fā)生率、6個月時的預后優(yōu)良率等指標,均顯著優(yōu)于標準去骨瓣減壓術,差異均有統計學意義。與有關研究的結果相近,應用效果肯定[10-11]。其原因在于：(1)通過控制性階梯性減壓術,使顱內壓保持平穩(wěn)逐步下降的趨勢,避免顱內壓波動劇烈,利于腦干血管運動中樞通過自身有序調節(jié)以有效應對血管外壓力變化而起到良好控制血流量,避免缺血再灌注損傷等作用,從而減輕對血管運動中樞的不良影響,有效降低了急性腦膨出發(fā)生率和壓力填塞效應驟然消除引起對側顱內血腫的風險;同時亦避免了腦組織明顯移位,從而防止局部腦蕈形成和降低出現大面積腦梗死等風險,并有助于術野充分開放,減輕腦干受壓程度,進一步改善患者預后。術中需要注意[12-13]：(1)通過早期鉆孔及時將血性腦脊液釋放和清除部分血腫,實現初步減壓,降低對腦干的壓迫程度,為患者生存贏得搶救時機。(2)骨瓣成形后避免過快去除,并同時通知麻醉醫(yī)生注意血壓水平的及時調整,防止骨瓣除去后血壓下降太快而增加相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。(3) 監(jiān)測顱內壓每次下降避免大于5 mmHg,兩次間隔時間范圍控制在5～10 min,以便術中觀察病情變化更全面和處理更及時。

綜上所述,控制性階梯性減壓術在急性重癥顱腦損傷患者治療中能夠有效改善顱內壓水平和降低遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥風險,提高患者預后恢復效果。