劉恒鑫

河南社旗縣人民醫(yī)院骨外二科 社旗 473300

隨著我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì),目前不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折已成為老年髖部骨折的常見(jiàn)類型之一。由于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者常合并骨質(zhì)疏松及其他多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病,保守治療易增加褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),對(duì)其順利康復(fù)產(chǎn)生不利影響,甚至危及患者生命安全。因此,對(duì)身體條件尚可的患者應(yīng)早期手術(shù)干預(yù),以有效降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和病死率[1-3]。近年來(lái),我院對(duì)收治的92例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療,并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定對(duì)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017-01—2021-11在我院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的92例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前依據(jù)外傷史并結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征[4]。(2)年齡≥60歲。(3)受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響手術(shù)耐受性的嚴(yán)重全身基礎(chǔ)病變者。(2)病理性或陳舊性骨折,以及多發(fā)性骨折。(3)隨訪資料不全者。依據(jù)不同內(nèi)固定術(shù)式分為PFNA組和股骨近端鎖定鋼板組(PFLP組),各46例。2組患者基線資料差異無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組患者入院后均予以皮牽引3d左右并完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,相關(guān)專科會(huì)診積極治療內(nèi)科并存疾病并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊吖强茽恳采先⊙雠P位。C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾。選擇硬膜外麻醉或全身麻醉,適當(dāng)墊高患側(cè)臀部。PFLP組：選擇患髖外側(cè)做一長(zhǎng)度為12 cm左右切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及股外側(cè)肌,暴露股骨粗隆及骨折端,清除局部血腫骨痂。將股骨近端鎖定鋼板放置在股骨近端,沿股骨頸方向?qū)?～4枚導(dǎo)針貼近股骨頭、頸內(nèi)。 透視確認(rèn)導(dǎo)針打入角度、深度理想后,沿導(dǎo)針逐一擰入鎖定螺釘固定,另用3～4枚鎖定螺釘固定股骨遠(yuǎn)端。C型臀X線機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線良好且固定穩(wěn)固后,創(chuàng)面使用生理鹽水沖洗后置管引流,逐層縫合切口。PFNA組：經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)向頭側(cè)行一縱切口(長(zhǎng)度約5 cm),依次切開(kāi)皮膚、皮下組織至大粗隆頂部。確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)后鉆入導(dǎo)針定位。C型臀X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),沿導(dǎo)針依次行股骨近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,將適宜型號(hào)的PFNA主釘打入髓腔。透視確認(rèn)主釘在髓腔內(nèi)位置及骨折復(fù)位理想后,于近端安裝瞄準(zhǔn)器,透視下鉆入導(dǎo)針,調(diào)整合適的角度鉆孔、測(cè)深后,置入合適的螺旋放旋刀片并鎖定。遠(yuǎn)端安裝瞄準(zhǔn)器,擰入鎖定螺釘,鎖定后去除瞄準(zhǔn)器,擰入主釘尾帽及螺旋刀片[5]。再次透視下確認(rèn)骨折復(fù)位可靠及髓內(nèi)釘位置滿意后,沖洗創(chuàng)面,置管引流,逐層縫合切口。2組患者術(shù)后予以抗生素48 h預(yù)防感染、開(kāi)展“踝泵”練習(xí)和應(yīng)使用肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。適時(shí)拔除引流管和開(kāi)展膝髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。出院后定期隨訪復(fù)查X線片,1次/月,根據(jù)骨折愈合情況決定從部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重時(shí)機(jī)[2,6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,術(shù)后引流量、住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)依照Hariis髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?？偡?～100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)并發(fā)癥：壓瘡、感染、髖內(nèi)翻等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)PFNA組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,以及術(shù)后引流量、住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于PFLP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 Harris評(píng)分及并發(fā)癥情況2組患者術(shù)前的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí),2組患者的Harris評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中術(shù)后3個(gè)月PFNA組的Harris評(píng)分優(yōu)于PELP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于PELP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的Harris評(píng)分及并發(fā)癥情況比較

3 討論

與傳統(tǒng)的保守治療相比,手術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有復(fù)位確切、固定牢靠、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)少,以及術(shù)后可早期開(kāi)展功能訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì),故對(duì)有適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療以進(jìn)一步提高患者預(yù)后效果。 PFLP是利用AO標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定理論和內(nèi)固定支架原理制作的一種固定系統(tǒng),其尾部可通過(guò)螺紋鎖固定在鋼板上,形成一個(gè)牢固的整體,因此具有抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎、抗螺釘松動(dòng)和拔出能力,以及穩(wěn)定骨折等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。此外,其依據(jù)股骨解剖構(gòu)造,使鋼板非常貼合股骨近端外形,不需進(jìn)行塑形;還可結(jié)合骨折線長(zhǎng)短,選擇不同長(zhǎng)度的鋼板,消除鋼板對(duì)骨面的壓迫,降低骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。但其容易引發(fā)髖骨外側(cè)疼痛、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,不利于術(shù)后患者恢復(fù)[7]。PFNA是利用髓內(nèi)固定系統(tǒng)直接將壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩?通過(guò)螺紋連接螺釘與鋼板,形成完整的內(nèi)固定支架。不但無(wú)需術(shù)中大范圍剝離軟組織,防止破壞骨折部位血運(yùn),降低神經(jīng)、血管損傷,而且進(jìn)一步增強(qiáng)固定的牢固性,降低骨折旋轉(zhuǎn)移位等風(fēng)險(xiǎn),加快骨折愈合[8-9]。本研究結(jié)果顯示,PFNA組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間,以及Harris評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率等恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于PFLP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[10],應(yīng)用效果肯定。其主要原因?yàn)椋?1)PFNA屬于髓內(nèi)微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)切口小,術(shù)中無(wú)需過(guò)多分離骨折附近的軟組織,因此可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)。(2)PFNA符合髖部的生物力學(xué),可有效緩沖壓力,應(yīng)力分布均勻,有助于提高股骨頭內(nèi)的鉚合力、抗旋轉(zhuǎn),以及成角穩(wěn)定性和把持力;并可減少術(shù)后髖內(nèi)翻、塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為股骨頭提供較好的生物支撐和血液供應(yīng),有效促進(jìn)骨折愈合和患者術(shù)后恢復(fù)。(3)PFNA可承受大量經(jīng)股骨近端或內(nèi)側(cè)的負(fù)荷,減少股骨距區(qū)應(yīng)力,無(wú)需另外進(jìn)行復(fù)位固定,患者術(shù)后能夠早期開(kāi)展相關(guān)功能鍛煉,有利于加快骨折愈合[11-12]。(4)PFNA的定位準(zhǔn)確,可以明顯減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷,且內(nèi)固定不緊貼骨面,有助于保證骨折端血液循環(huán),能夠促進(jìn)骨痂形成,提高髖關(guān)節(jié)功能。

實(shí)施PFNA治療時(shí)應(yīng)注意：(1)老年患者合并內(nèi)科系統(tǒng)病變多,手術(shù)耐受性差,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。圍術(shù)期應(yīng)積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)同診療模式,有效控制并存疾病和提高手術(shù)耐受性,從而保證手術(shù)順利完成。(2)不斷提高術(shù)中復(fù)位等各項(xiàng)操作的規(guī)范性,降低損傷、出血,或造成骨折類型復(fù)雜化等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于閉合復(fù)位不良者,應(yīng)實(shí)施小切口切開(kāi)復(fù)位。(3)術(shù)者嚴(yán)格掌握股骨骨折手術(shù)適應(yīng)證,結(jié)合自身對(duì)不同術(shù)式的熟練程度,合理選擇治療方法[13]。本研究為回顧性分析,隨訪時(shí)間較短,樣本數(shù)量少,今后需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述, PFNA內(nèi)固定術(shù)在老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用中具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想等優(yōu)勢(shì),安全可靠,值得臨床應(yīng)用。