萬慧敏,許甜甜

0 引言

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指由多種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙,具有高患病率和高病死率等特征,已成為全球突出的公共衛(wèi)生健康問題[1]。目前,全球約14.3%的人口罹患CKD,其中我國成年人CKD患病率高達10.8%,并隨著糖尿病、高血壓和高脂血癥患病率的增加而增長[2]。隨著腎功能逐步降低,CKD患者心血管疾病事件發(fā)生率提高40%[3],罹患惡性腫瘤的風險增加200%[4]。1990-2016年,全球CKD相關的病死率增長了98%,高達120萬人次,特別是CKD 4期與CKD 5期患者,2年生存率僅為62%[5-6]。有報道,我國血液透析患者已達57.9萬例,每一位患者每年所需費用約10萬元,每年國家用于腎臟替代治療的費用高達1 410億元,給患者家庭及醫(yī)療衛(wèi)生體系均帶來了沉重負擔[7]。不論是否接受腎臟替代治療,CKD患者往往伴有多種并發(fā)癥,用藥品種繁多,影響服藥依從性[8]。研究表明,CKD非透析患者普遍存在服藥不依從現(xiàn)象,發(fā)生率高達17.4%～53.0%,對患者的臨床結(jié)局和生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[9]。服藥依從性受患者自身因素、藥物因素和社會因素等多種因素影響[10]。服藥依從性差可直接導致臨床治療失敗,提高病死率。CKD患者的服藥依從性與其心理狀況密切相關,社會支持作為影響心理狀況的重要因素,不但有利于患者維持良好的心理狀態(tài),還有助于患者科學應對疾病與治療[11]。本研究旨在調(diào)查CKD非透析患者的服藥依從性與社會支持現(xiàn)狀,并探討兩者的相關性,以期為增強CKD非透析患者遠期服藥依從性提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 應用便利抽樣法,選取我院2019年4月至2022年3月收治的186例CKD非透析患者為研究對象。本研究通過我院倫理委員會審批(2018LL096)。納入標準:①符合CKD診斷標準[12],且未接受透析治療;②年齡≥18歲;③服藥時間>3個月,且用藥種類≥1種;④思維清晰,可配合完成問卷調(diào)查;⑤患者知情同意,簽署參與研究同意書。排除標準:①認知障礙或精神疾病者;②接受透析治療或行腎移植者;③合并急性并發(fā)癥,如嚴重感染、急性心力衰竭和其他重要器官功能衰竭者;④有藥物依賴者;⑤患有惡性腫瘤疾病者;⑥治療依從性差,臨床資料不完整者。計算樣本量公式[13]:n=[Max(維度數(shù))×(15～20)]×[1+(10%～15%)],本研究涉及MMAS量表有1個維度,SSRS有3個維度,共4個維度,則至少需樣本量為66～70例,本研究納入186例CKD非透析患者,符合模型的穩(wěn)定性要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表由研究者自主設計,主要包括一般人口學資料與疾病相關資料等。

1.2.2 Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS) 該量表由Morisky等[14]編制,由何振濟等[15]漢化并修訂,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)是0.74。量表共有8個條目,其中1～7題回答“否”計1分,“是”計0分,第8題按不記得服藥的頻率有5個備選答案,即“從不(1分)、偶爾(0.75分)、有時(0.5分)、經(jīng)常(0.25分)和所有時間(0分)”,總分0～8分,<6分為依從性較低,6～7分為依從性一般,8分為依從性良好,分值越高代表測試者服藥依從性越好。

1.2.3 社會支持評定量表(Social support rating scale,SSRS) 該量表由肖水源[16]編制,內(nèi)部一致Cronbach′s α系數(shù)為0.896。量表共有3個維度10個條目,即對支持利用度(3個條目)、客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目),總分12～66分,≤22分為低水平,23～44分為中等水平,45～66分為高水平,評分越高代表受試者社會支持程度越高。

1.2.4 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評估抑郁、焦慮程度[17-18],其中HAMD量表有17個條目,總分54分,評分<8分,表示沒有抑郁癥狀;8～20分,表示可能患有抑郁;21～35分,表示患有輕中度抑郁;>35分,表示患有嚴重抑郁。HAMA量表有14個條目,總分56分,評分<7分,表示沒有焦慮癥狀;7～14分,表示可能患有焦慮;15～21分表示肯定有焦慮;22～28分表示有明顯焦慮;>29分表示有嚴重焦慮。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究,采用線下線上聯(lián)合調(diào)研的方式對服藥時間>3個月的CKD非透析患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導語對其解釋調(diào)查目的,并著重介紹填寫的注意事項,在獲得同意后,以自填方式填寫。若受試者缺乏自行填寫能力,可口頭表述由醫(yī)務人員代為填寫。當患者對問卷內(nèi)容有疑惑時調(diào)查員需解答,但不能干擾其選項意愿。線下調(diào)研即紙質(zhì)問卷,在門診隨訪時收集資料;線上調(diào)研主要應用微信、QQ或郵件等平臺收集數(shù)據(jù),由受試者填寫在問卷星中。本研究共發(fā)放200份問卷表,剔除規(guī)律作答和漏項超過10%的問卷,有效問卷為186份。

2 結(jié)果

2.1 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持得分情況 186例CKD非透析患者服藥依從性得分為(4.26±0.58)分,社會支持得分為(34.87±5.72)分,見表1。

表1 服藥依從性與社會支持得分情況(分)

2.2 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持影響因素分析 見表2。

表2 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持影響因素分析(分)

結(jié)果表明,年齡、家庭經(jīng)濟狀況、藥物不良反應、焦慮和抑郁是CKD非透析患者服藥依從性的影響因素(P<0.05),文化程度、婚姻狀況和居住情況是CKD非透析患者社會支持的影響因素(P<0.05)。

2.3 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持影響因素的多元線性回歸分析 以CKD非透析患者服藥依從性總分為因變量,以單因素分析篩選的因素(年齡、家庭經(jīng)濟狀況、藥物不良反應、焦慮、抑郁)為自變量,進行多元線性回歸分析,見表3。結(jié)果表明,年齡、家庭經(jīng)濟狀況、藥物不良反應、焦慮、抑郁是CKD非透析患者服藥依從性的影響因素(P<0.05),共解釋總變異的73.12%,見表4。以CKD非透析患者社會支持總分為因變量,以單因素分析篩選的因素(文化程度、婚姻狀況、居住情況)為自變量,進行多元線性回歸分析,見表3。結(jié)果表明,文化程度、婚姻狀況、居住情況是CKD非透析患者社會支持影響因素(P<0.05),共解釋總變異的71.96%,見表5。

表3 變量賦值說明表

表4 CKD非透析患者服藥依從性多元線性回歸分析

表5 CKD非透析患者社會支持多元線性回歸分析

2.4 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持的相關性分析 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持之間呈顯著正相關(r=0.325～0.653,P<0.01),見表6。

表6 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持的相關性分析

3 討論

3.1 CKD非透析患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析 服藥依從性是指服藥劑量和時間與醫(yī)囑保持一致的行為,良好的服藥依從性是控制疾病癥狀、延緩疾病進展及減少并發(fā)癥的重要保障。本研究186例CKD非透析患者服藥依從性評分為(4.26±0.58)分,與量表中間分4分相比處在中等水平,低于白荷荷等[9]研究中慢性腎臟病非透析患者服藥依從性評分。CKD非透析患者每日需服用多種藥物以控制合并癥和并發(fā)癥,如保腎藥、降糖藥、降壓藥、擬鈣劑、鈣磷結(jié)合劑、鐵劑等,最多的可能服用20種藥物[19]。在如此高的服藥種數(shù)情況下,不可避免地發(fā)生服藥依從性相關問題。服藥依從性差的CKD非透析患者出現(xiàn)疾病進展的風險較大,可增加非計劃住院率及病死率。因此,臨床應重點關注CKD非透析患者的服藥依從性,針對其影響因素制定干預措施,以改善患者服藥依從性現(xiàn)狀。服藥依從性受患者自身因素、藥物因素和社會因素等多種因素影響,本研究結(jié)果表明,年齡、家庭經(jīng)濟狀況、藥物不良反應、焦慮、抑郁是CKD非透析患者服藥依從性影響因素。本研究結(jié)果顯示,年齡≤60歲的CKD非透析患者服藥依從性評分明顯高于60歲以上的患者,與王傳燕等[20]研究報道一致。老年患者記憶力和理解力衰退,且自理能力下降明顯,執(zhí)行醫(yī)囑時容易發(fā)生多服或漏服。建議臨床針對此類情況可采用強化記憶的方法,使服藥與生活習慣相結(jié)合,同時,可通過設置鬧鐘或手機備忘錄提醒患者按時服藥,避免發(fā)生漏服。本研究證實,家庭經(jīng)濟收支結(jié)余的CKD非透析患者服藥依從性評分明顯高于家庭經(jīng)濟入不敷出的患者,與符曉艷等[21]研究報道一致。藥品經(jīng)濟負擔過高是影響患者服藥依從性的重要因素,長期醫(yī)療費用的支出給CKD非透析患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔,當自覺癥狀好轉(zhuǎn)時,患者為節(jié)省就醫(yī)支出常擅自停藥,影響服藥依從性。本研究結(jié)果顯示,無藥物不良反應經(jīng)歷的CKD非透析患者服藥依從性評分明顯高于有藥物不良反應經(jīng)歷的患者,與余靈芝等[22]研究報道一致。在CKD非透析患者中,與藥物治療相關的不良反應有高鉀血癥、出血事件和Q-T間期延長等,且受藥效學及藥代動力學的影響,CKD會進一步提高藥物不良反應發(fā)生風險。通常經(jīng)歷藥物不良反應的患者對藥物治療會產(chǎn)生恐懼心理,引起減量或停藥等不依從行為,導致病情惡化或治療失敗。本研究證實,無焦慮和抑郁癥狀的CKD非透析患者服藥依從性評分明顯高于有焦慮和抑郁癥狀的患者,與胡志成等[23]研究報道一致。焦慮和(或)抑郁癥狀可與CKD并存,在疾病負擔、生活環(huán)境及各種社會因素的影響下,CKD非透析患者焦慮和(或)抑郁癥狀可持續(xù)存在并發(fā)生巨大波動。伴有焦慮和(或)抑郁癥狀的CKD非透析患者會面臨更多的藥物處方數(shù)量和醫(yī)院就診率,藥物負擔與經(jīng)濟壓力增加,可導致患者出現(xiàn)不依從的行為。

3.2 CKD非透析患者社會支持現(xiàn)狀及影響因素分析 社會支持是指各種社會關系對個體的主觀和(或)客觀的影響力,有助于維護個體最佳的健康和心理狀況,社會支持往往被認為與不良的疾病健康結(jié)局密切相關。本研究186例CKD非透析患者社會支持評分為(34.87±5.72)分,與量表中間分39分相比處在中等水平,低于潘永毅等[24]研究慢性腎臟病非透析患者社會支持評分。可能是由于社會支持系統(tǒng)中涵蓋友情圈和親情圈的作用未得到充分發(fā)揮,缺乏針對情緒陪護、心理咨詢等方面的專業(yè)化主觀支持及有效的信息傳遞和照料等社會化客觀支持,導致社會支持服務機制不夠完善。本研究結(jié)果表明,文化程度、婚姻狀況和居住情況是CKD非透析患者社會支持的影響因素。文化程度高的CKD非透析患者社會支持評分明顯高于文化程度低的患者,與湯玲玲等[25]研究報道一致。文化水平與個體對疾病的認知能力和技能的學習能力密切相關。個體的文化水平越高,接觸相關資源機會越多,則對疾病的認知及健康宣教的理解能力越強,從而獲取健康管理知識越廣泛,更善于利用周圍的社會資源,領悟到的社會支持更高,自我保健意識更強,易于建立積極有效的心理防御。本研究結(jié)果顯示,有配偶的CKD非透析患者社會支持評分明顯高于無配偶的患者,與高嘉敏等[26]研究報道一致。可能是配偶不僅能夠提供物質(zhì)和經(jīng)濟幫助,還可以給予情緒不穩(wěn)定患者心理支持,而配偶為患者提供日常照護、精神慰藉和心理支持是其社會支持的主要來源,并有助于樹立樂觀積極的態(tài)度以堅持治療。而家庭功能缺位、社會支持供給源的缺乏以及咨詢等功能性支持服務不足是造成其社會支持獲得較少的主要原因。本研究顯示,非獨居的CKD非透析患者社會支持評分明顯高于獨居的患者,與尹瑤等[27]研究報道一致。患者與家人居住在一起,不僅能夠增強其自主、自尊和自信等感覺,還可以增加與家人溝通的機會,使其更好地表達自己的想法和情感,提高社會支持水平。

3.3 CKD非透析患者服藥依從性與社會支持的相關性分析 Pearson分析結(jié)果顯示,CKD非透析患者服藥依從性與社會支持總分及其三個維度均具有相關性,表明CKD非透析患者社會支持程度越高,服藥依從性越好,與吳朋朋[28]的研究一致。社會支持是個體通過社會關系獲得的能夠緩解緊張癥狀、減輕心理應激反應、增加社會適應能力的支持與幫助[29]。社會支持能夠為經(jīng)歷壓力性應激事件的患者提供分享經(jīng)歷與情感的環(huán)境,促進其重新定義應激事件[30]。在面對生活和行為方式的改變時,CKD非透析患者需克服病情進展、終身藥物治療及透析前準備的恐懼心理。親人、家人及朋友的支持有助于患者分享疾病經(jīng)歷、表達情緒、樹立藥物治療信心、提高心理健康感知,對改善CKD非透析患者服藥依從性和生活質(zhì)量發(fā)揮著積極影響。此外,社會支持利用度高的患者,會主動參與到社會交往活動中,以維持良好的社會功能。為了保持社會功能良好,會更加主動地維持健康狀態(tài),采取健康行為。

綜上所述,CKD非透析患者服藥依從性與社會支持評分均處于中等水平,兩者具有正相關性。本研究顯示,年齡、家庭經(jīng)濟狀況、藥物不良反應、焦慮、抑郁等因素是影響CKD非透析患者服藥依從性的重要因素,應重點關注。此外,臨床上還要多關注文化程度較低、無配偶和獨居的患者,以提高社會支持。