楊若男,董震,王梓宇,黃濤,王洪陽,曹延煒

(青島大學附屬醫(yī)院腎臟移植科,山東 青島 266000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種復雜的涉及多個器官的自身免疫性疾病。腎臟受累是SLE病人死亡的主要原因之一。雖然狼瘡性腎炎(LN)的總體預后在過去幾十年中有所改善,但還有5%～26%的病人會發(fā)展為終末期腎病[1-2]。腎移植已被認為是治療大多數(shù)狼瘡性腎炎終末期腎病(LN-ESRD)的有效手段之一,能明顯改善病人的生活質(zhì)量及預后[3-5]。但腎移植為有創(chuàng)手術,并且要長期服用免疫抑制劑。另外,腎源短缺使得只有少數(shù)人有獲得腎移植的機會。而且,腎移植治療LN-ESRD仍存在一些問題需要解決:病人選擇腎移植的最佳時機;病人面臨因腎移植的一系列并發(fā)癥如排斥、感染等導致移植腎丟失風險[6-7];LN-ESRD受者腎移植的臨床效果、長期預后如何;腎移植術后LN的復發(fā)機率如何;腎移植對LN復發(fā)影響如何[8-9]。本研究對在我院行腎移植術LN-ESRD病人的臨床資料進行回顧性分析,觀察其臨床效果及安全性,探討腎移植作為LN-ESRD病人治療手段的可行性。

1 資料及方法

1.1 研究對象

1997年9月—2020年12月在青島大學附屬醫(yī)院腎臟移植中心接受腎移植的LN-ESRD病人25例。病人均符合美國風濕病學會SLE的診斷標準。LN通過腎穿刺活檢或以下其中之一確診:腎病綜合征、24 h尿蛋白>1 g或血尿。所有病人移植前均為LN穩(wěn)定期,移植后于我院門診定期隨訪。

1.2 研究方法

收集病人的以下信息:年齡、性別、透析類型(血液透析或腹膜透析或未透析)、透析時間、隨訪時間(從移植日期到病人死亡或最后隨訪日期)。無論何種原因恢復透析或進行第2次移植均被定義為移植失敗。腎穿刺活檢用光學顯微鏡和免疫熒光技術進行評估,組織病理學診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際腎臟病學學會的分類標準,分為正常、LN復發(fā)、急性排斥反應、慢性移植腎腎病、血栓性改變、急性腎小管壞死和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑毒性[10]。記錄腎移植術后免疫抑制方案、SLE腎或腎外表現(xiàn)、感染和排斥反應發(fā)生情況、移植物和病人生存情況。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,采用Kaplan-Meier法繪制累積生存曲線。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

有2例病人因失隨訪被排除,最終有23例病人納入本研究。所有病人均接受1次腎移植,其中捐獻者為死亡捐獻者21例(91.3%),活體捐獻者2例(8.7%)。23例病人,女性20例(87.0%),男性3例(13.0%);移植時年齡19～46歲,平均(33.8±8.2)歲。16例病人在腎移植前進行腎活檢,其中75.0%的病例被證實為增生性病變(根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際腎臟病學學會的分類為Ⅲ和Ⅳ級)。移植前15例(65.2%)病人接受血液透析治療,5例(21.7%)病人接受腹膜透析治療,其余病人未行透析治療。透析時間為2～72個月,中位數(shù)為24個月。隨訪時間5～23年,平均(12.1±4.4)年。

2.2 術前誘導方案及術后維持方案

術前行抗淋巴細胞球蛋白誘導10例(43.5%),抗胸腺細胞免疫球蛋白誘導治療13例(56.5%)。術后維持性免疫抑制治療方案為他克莫司(30.4%)和霉酚酸酯(69.6%)或環(huán)孢素(69.6%)和硫唑嘌呤(30.4%)聯(lián)合潑尼松治療。

2.3 并發(fā)癥

本研究中4例病人(17.4%)發(fā)生5次急性排斥反應,其中2例病人使用環(huán)孢素和硫唑嘌呤,2例病人使用他克莫司和霉酚酸酯;3次急性排斥反應發(fā)生在移植后第1個月,另2次分別發(fā)生在移植后第3個月和第6個月;應用抗胸腺細胞免疫球蛋白沖擊療法治療后,腎功能均維持穩(wěn)定。4例(17.4%)病人在移植后發(fā)生10次需要住院治療的感染,其中病毒感染和細菌感染各4次,真菌感染2次(其中卡氏肺孢子菌感染1次)。所有感染均發(fā)生在移植后的前2年,均經(jīng)藥物治療后痊愈。有1例病人在移植后8年出現(xiàn)SLE腎外表現(xiàn),具體表現(xiàn)為皮膚紫癜、關節(jié)痛、抗dsDNA抗體陽性和補體C3水平下降,但其組織學上沒有LN復發(fā)的證據(jù),診斷為SLE臨床復發(fā),經(jīng)增加糖皮質(zhì)激素劑量后治療成功。

2.4 病人及移植物長期生存率

隨訪期間發(fā)生3例同種異體移植物丟失。移植腎丟失的原因為1例腎靜脈血栓形成和2例慢性移植腎腎病,穿刺證實無LN復發(fā)。3例病人恢復到透析狀態(tài),其中2例病人在隨訪期間死亡,1例病人死于腦血管意外,另1例死于全身性感染,死亡時腎功能均正常。病人10年和15年累積生存率分別為95.2%和81.6%,移植腎累積生存率分別為90.3%和79.0%。見圖1。

圖1 LN-ESRD移植病人及移植腎長期存活率

3 討 論

約20%的LN會在10年內(nèi)發(fā)展至終末期腎病,LN-ESRD是導致SLE病人死亡的主要原因。病人進入LN-ESRD階段需要頻繁定期進行透析治療,透析效果差并且?guī)硪幌盗械牟l(fā)癥,例如高血壓、心力衰竭、感染等,嚴重影響病人的生活質(zhì)量和壽命[11]。國內(nèi)外大樣本的流行病學研究顯示,LN-ESRD保守治療病人長期生存率較低。我國大陸地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示,透析治療10年和15年病人的生存率分別為89.0%和79.3%[12]。臺灣地區(qū)的一項研究顯示,透析治療病人10年和15年生存率分別為75.1%和62.9%[13];另一項大樣本研究顯示,行保守治療的病人10年生存率僅為65%[14]。KANG等[15]的研究顯示,韓國腹膜透析病人10年生存率為81%,血液透析病人10年生存率僅為55%。一項美國的大樣本研究顯示,保守治療病人10年生存率僅為33%[16]。腎移植是治療LN-ESRD的有效手段之一。本中心23例LN-ESRD腎移植病人,其10年和15年的累積生存率分別為95.2%和81.6%,移植腎10年和15年的累積生存率分別為90.3%和79.0%。本中心LN-ESRD病人腎移植術后10年和15年的生存率明顯高于以上國內(nèi)外文獻報道的保守治療數(shù)據(jù)。國外的一項研究顯示,LN-ESRD病人經(jīng)腎移植治療后10年和15年生存率分別為89.4%和84.1%,與本中心數(shù)據(jù)相仿[17]。

已有研究結(jié)果表明,腎移植受者的LN復發(fā)率較低[8-9,18]。本研究僅有1例病人出現(xiàn)了SLE的腎外表現(xiàn),但并未觀察到LN復發(fā)的組織學證據(jù)。有2例慢性移植腎功能失常病人穿刺結(jié)果也排除了LN的復發(fā)。免疫抑制劑霉酚酸酯能有效抑制病人SLE活動,本研究也發(fā)現(xiàn)使用該免疫制劑可以明顯降低SLE復發(fā)率和延緩其臨床進展。

CONTRERAS等[19]報道,約43%的LN-ESRD病人因術后排斥反應造成同種異體腎移植失敗。本研究中,4例病人發(fā)生急性排斥反應,但均沒有移植物丟失。所有發(fā)生急性排斥反應的病人在應用藥物控制后腎功能恢復正常。先前有研究指出,移植前血液透析時間越長,移植腎的預后越差,也有研究表明腹膜透析病人長期生存優(yōu)于血液透析病人[8,20]。本研究中2例移植物丟失發(fā)生在移植前接受血液透析的病人中。然而,由于病例數(shù)量有限,尚不能得出LN-ESRD病人移植前行腹膜透析具有優(yōu)勢。本研究2例接受環(huán)孢素聯(lián)合硫唑嘌呤和潑尼松治療的病人出現(xiàn)慢性移植腎腎病,導致移植物丟失;另1例移植后1周內(nèi)出現(xiàn)腎靜脈血栓造成移植物丟失。3例病人均不是因為排斥導致移植腎失功。

本研究中有4例病人發(fā)生10次感染,均發(fā)生在接受移植后的2年內(nèi),經(jīng)治療后病人感染得到控制。LN-ESRD病人死亡的主要風險因素為嚴重感染和心血管疾病等。鈕凌穎等[21]通過長期隨訪發(fā)現(xiàn),在行保守治療的LN-ESRD病人中約36%曾出現(xiàn)感染,感染在全部死亡因素中占25%。感染增加的原因為:LN-ESRD病人體內(nèi)存在包括脾臟功能減退和T細胞功能缺陷等多種免疫異常;治療過程中使用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑;頻繁進行腹膜透析或者血液透析等。本研究中發(fā)生感染者僅占全部病例的17.4%,較文獻報道的保守治療感染發(fā)生率低[22]。

本研究移植物和病人的長期存活率均明顯高于國內(nèi)外報道的大樣本LN-ESRD保守治療數(shù)據(jù),與最近巴西、波蘭、韓國等的研究結(jié)果相似[8,23-25]。相較于傳統(tǒng)的單一透析治療,腎移植治療相關并發(fā)癥更少,病人長期生存率更高,并且可極大提高病人的生活質(zhì)量。但本研究存在一定的局限性,如樣本量較小、為回顧性研究、缺乏對照組,今后需要進行大樣本的積累或進行臨床前瞻性研究以進一步證實本研究結(jié)論。

總之,本文單中心回顧性研究表明,腎移植治療LN-ESRD具有臨床可行性,其臨床療效較好,并發(fā)癥發(fā)生率低,遠期預后較保守治療具有明顯優(yōu)勢。