劉艷,王陶鈞,李明明

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 生殖中心,河南 鄭州 450052)

不孕癥指1 a以上未采取避孕措施且性生活正常而未成功妊娠,有10%～15%的育齡夫妻受到影響[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)又稱試管嬰兒,是一種治療不孕癥效果較好的人工生育技術(shù)。IVF-ET術(shù)后患者的成功妊娠率為30%～50%,研究表明,臨床妊娠成功率受患者的年齡、卵子質(zhì)量、卵巢功能及子宮內(nèi)膜受容性等多因素影響[2]?？姑桌展芗に?anti-Müllerian hormone,AMH)是屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的二聚體糖蛋白,在成年女性體內(nèi)可抑制竇卵泡發(fā)育、避免卵泡提前耗竭,是評估女性卵巢儲備功能和生育能力的重要指標,臨床常以AMH濃度預測IVF-ET妊娠結(jié)局,但該指標受患者年齡影響,對35歲以上患者的妊娠結(jié)局評估效能較低[3];雌二醇(estradiol,E2)是卵泡顆粒細胞分泌的雌激素,對女性的正常發(fā)育和性功能起重要調(diào)節(jié)作用[4];孕酮(progesterone,P)又稱黃體酮,由卵巢內(nèi)的黃體分泌,對女性子宮內(nèi)膜有一定的保護和鎮(zhèn)定作用,在女性孕期為胎兒的生長和發(fā)育提供有力保障[5]。以上指標在女性生育過程中均發(fā)揮重要作用,但是否能有效預測患者IVF-ET術(shù)后的妊娠結(jié)局仍需進一步探討,因此本研究對80例接受IVF-ET治療的不孕癥患者的臨床資料進行回顧性分析,研究血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)聯(lián)合對不孕癥患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,回顧性分析2017年6月至2020年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的80例接受IVF-ET治療的不孕癥患者的臨床資料,患者年齡21～37(29.73±4.55)歲,不孕年限1～14(6.85±1.04)a,體重指數(shù)17～25(20.13±3.67)kg·m-2,不孕原因輸卵管因素29例,排卵困難25例,子宮內(nèi)膜異位癥18例,免疫性不孕5例,不明原因3例。(1)納入標準:①年齡>20歲;②基礎(chǔ)激素分泌正常;③首次接受IVF-ET治療且符合手術(shù)適應證;④卵巢無形態(tài)學異常且雙側(cè)完整;⑤臨床資料完整、無缺失。(2)排除標準:①近期接受盆腔、腹腔手術(shù);②卵巢、子宮功能明顯受損;③夫妻雙方染色體異常;④生殖系統(tǒng)感染;⑤單純男方因素不孕;⑥嚴重肝、腎功能異常。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 所有患者均口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片進行垂體降調(diào)節(jié),18 d后遵醫(yī)囑注射促性腺激素(包含重組人促卵泡激素、重組促卵泡素β注射液)150～300 U促進排卵,根據(jù)超聲檢查結(jié)果和性激素水平調(diào)整注射液用量。陰道超聲檢查,雙側(cè)卵巢有≥2個直徑在18 mm以上的卵泡時肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)1.0×104IU,并于36 h后在超聲引導下取卵,按常規(guī)IVF-RT方法進行體外受精和胚胎培養(yǎng);3～5 d后選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)胎進行胚胎移植,后按醫(yī)囑注射黃體酮治療。

1.2.2血清AMH、E2及P/獲卵數(shù)水平測定 所有患者均于注射hCG當日早晨取空腹靜脈血,采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(貝克曼,UniCel DxI800)測定血清AMH、E2、P水平,并計算P與獲卵數(shù)的比值。

1.2.3妊娠成功標準 患者停經(jīng)10 d以上,血清hCG或尿hGG檢測為陽性,且B超檢查可觀察到妊娠囊和胎心搏動即為妊娠成功,反之為妊娠失敗[6]。

1.3 觀察指標(1)患者妊娠情況,并計算妊娠失敗率;(2)妊娠失敗與妊娠成功患者hCG注射日的血清AMH、E2及P/獲卵數(shù)水平;(3)hCG注射日血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)對患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的預測價值,其中任何1個指標預測妊娠失敗即可認為聯(lián)合預測妊娠失敗。

2 結(jié)果

2.1 患者妊娠情況所有患者均完成IVF-ET治療,其中妊娠成功38例,失敗42例,妊娠失敗率為52.50%(42/80)。

2.2 hCG注射日血清AMH、E2及P/獲卵數(shù)水平妊娠失敗組hCG注射日血清AMH水平低于妊娠成功組,E2及P/獲卵數(shù)水平均高于妊娠成功組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組hCG注射日的血清AMH、E2及P/獲卵數(shù)水平對比

2.3 hCG注射日血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)預測患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的價值hCG注射日血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)與三者聯(lián)合預測患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的靈敏度對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.543,P=0.021;χ2=3.785,P=0.036;χ2=3.102,P=0.041),特異度對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2<0.001,P>0.999;χ2=0.126,P=0.723;χ2=0.559,P=0.455),三者聯(lián)合預測的AUC與血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)單獨預測對比差異均有統(tǒng)計學意義(Z=3.308,P=0.001;Z=2.933,P=0.003;Z=2.920,P=0.004)。見表2。

表2 不同指標對患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的預測價值

3 討論

不孕癥由代謝及內(nèi)分泌紊亂、性激素失調(diào)、環(huán)境、生活壓力等多種因素造成,IVF-ET雖能達到一定治療效果,但接受IVF-ET治療患者的不良妊娠、早期妊娠丟失發(fā)生率較高,多胎、宮外孕的頻次遠高于自然妊娠,對患者身心及家庭帶來嚴重傷害,成功率仍有待提高[7]。妊娠失敗的主要原因有患者卵泡質(zhì)量較差、卵巢功能下降、激素水平異常等[8]。因此,積極監(jiān)測激素水平、評估卵巢功能,對預估患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局并采用相應預防、治療措施十分重要。研究表明,血清AMH、E2、P水平均與卵泡數(shù)量、質(zhì)量、子宮內(nèi)膜有密切關(guān)系,對卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜容受性有一定評價作用[9-10]。但關(guān)于以上指標是否能預測患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局的說法不一,因此還需進一步研究確定血清AMH、E2水平及P/獲卵數(shù)對患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的預測價值。

本次研究中,不孕癥患者IVF-ET治療后的妊娠失敗率為52.50%,妊娠失敗患者的血清AMH低于妊娠成功者,E2水平及P/獲卵數(shù)值均高于妊娠成功者,說明血清AMH、E2水平、P/獲卵數(shù)均與患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局相關(guān)。AMH是能夠抑制繆勒管、導致其退化的蛋白質(zhì),AMH在原始卵泡中并不表達,主要表達于卵泡腔出現(xiàn)后的竇前卵泡階段,且只在直徑范圍為4～6 mm的竇卵泡中表達;AMH周期穩(wěn)定性較好,血清濃度在月經(jīng)周期內(nèi)無明顯變化,同周期內(nèi)和不同周期間的波動較小,故檢測時不用擔心因自身的正常波動影響結(jié)果[11]。血清AMH濃度在青春期晚期達到高峰,后隨年齡的增長及卵泡的消耗而降低,因此血清AMH水平與卵泡數(shù)量變化有明顯相關(guān)性,卵泡數(shù)量是卵巢儲備功能的重要指標,故AMH含量可用于評價卵巢儲備功能,且呈明顯的正相關(guān)[12]。E2水平與卵泡數(shù)量、質(zhì)量及大小有關(guān),在IVF-ET治療的促排卵過程中隨卵泡的發(fā)育而升高,若E2水平下降則表明卵泡發(fā)育不成熟,卵母細胞質(zhì)量差,后續(xù)獲卵數(shù)較低,但并不影響正常的臨床妊娠率[13]。研究發(fā)現(xiàn),血清E2含量過高可能會溶解黃體,干擾子宮內(nèi)膜中孕激素的正常作用,從而降低子宮內(nèi)膜容受性;子宮內(nèi)膜僅在“種植窗”時期允許胚胎著床,其容受性是胚胎能正常著床的重要因素,容受性降低不利于后期進行胚胎移植,從而增大妊娠失敗率[14]。孕酮P是由卵泡的膜細胞和黃體顆粒細胞分泌的類固醇激素,血清P水平隨卵泡發(fā)育而升高,血清P與E2共同協(xié)調(diào)子宮內(nèi)膜受容性,研究表明,P水平過高會縮短“種植窗”的開放時間且干擾胞飲突的正常形成;此外P水平升高會導致卵泡黃素化,降低卵泡質(zhì)量和受精率,不利于妊娠正常進行[15]。陳鑫等[16]發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者的不孕年限、體重指數(shù)及hCG注射日P水平的增高均對IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響,hCG注射日的P水平對多囊卵巢綜合征患者助孕結(jié)局預測價值較高,本研究結(jié)果與上述文獻一致。

本次研究表明,ROC曲線分析血清AMH、E2及P/獲卵數(shù)水平預測不孕癥患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的cut-off值分別為3.69 μg·L-1、989.00 pmol·L-1、0.28,以上指標聯(lián)合預測患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的靈敏度、AUC均高于單獨預測,表明可將血清AMH、E2水平、P/獲卵數(shù)聯(lián)合用于預測不孕癥患者IVF-ET治療后的妊娠結(jié)局。AMH水平已被證實與促排卵前卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)和治療后的獲卵數(shù)有關(guān),在預測卵巢反應性上有重大意義,但患者IVF-ET術(shù)后的妊娠結(jié)局受多種因素影響,血清AMH不能反映所有相關(guān)指標的變化,因此血清AMH水平預測IVF-ET妊娠結(jié)局的價值有限[17]。E2可通過影響子宮內(nèi)膜的增長來干預妊娠結(jié)局,葉菁華等[18]探討了早期監(jiān)測E2對預測妊娠結(jié)局的臨床價值,結(jié)果表明血清E2高低可用于判斷早期宮內(nèi)妊娠的結(jié)局,正常妊娠和稽留流產(chǎn)的最佳臨界值為738.9 pmol·L-1。本研究cut-off值高于該文獻,這種差異可能是由于胚胎移植治療方式造成的,單一血清E2指標對患者IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局預測的特異性與準確性有待提高。關(guān)于血清P水平能否預測妊娠結(jié)局的爭議較大,Xiong等[19]認為P水平過高會增加著床窗期子宮內(nèi)膜DNA甲基化,影響?zhàn)みB分子的基因表達從而降低著床率。亦有研究表明單一P水平只會影響獲卵數(shù)而與妊娠結(jié)局相關(guān)性不大,P與獲卵數(shù)的比值會影響體外受精結(jié)果[20],本研究證實P/獲卵數(shù)對患者IVF-ET術(shù)后的妊娠結(jié)局有預測價值。

綜上所述,IVF-ET治療后,與妊娠成功者相比,妊娠失敗患者的血清AMH水平較低,E2、P/獲卵數(shù)水平較高,血清AMH、E2、P/獲卵數(shù)水平聯(lián)合預測不孕癥患者IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的效能理想,臨床可根據(jù)患者情況及時調(diào)整激素水平和取卵日期,以期獲取優(yōu)質(zhì)卵子降低妊娠失敗率。