孫麗麗,楊勇

(1.鄭州隴海醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 疼痛科,河南 鄭州 450000)

會(huì)陰痛發(fā)病率并不高,在婦科臨床上并不常見(jiàn)。但是女性較男性的發(fā)病率高,疼痛部位以內(nèi)外生殖器如尿道口、陰道口、陰唇、陰蒂根部及其周圍組織為主,疼痛的性質(zhì)多為劇烈跳痛、燒灼痛等[1]。會(huì)陰痛的發(fā)病機(jī)理尚不明確,癥狀復(fù)雜多樣,給臨床診斷帶來(lái)一定的困難,因此療效欠佳。再加上該病涉及患者自身的隱私問(wèn)題,很多患者羞于就診或者投醫(yī)無(wú)門,也導(dǎo)致該病就診率低,所以不能開(kāi)展大規(guī)模的臨床研究,也成為制約該病相關(guān)研究進(jìn)展的主要原因之一。目前的臨床研究資料顯示,泌尿生殖系統(tǒng)的慢性感染如慢性膀胱炎、疼痛科相關(guān)疾病如腰椎間盤突出癥等與該病的發(fā)生有關(guān)[2]。所以在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的臨床癥狀進(jìn)行針對(duì)性治療,才能提高臨床療效。本科室自2019年10月至2021年12月采用以神經(jīng)阻滯術(shù)為主的綜合方法對(duì)會(huì)陰痛患者進(jìn)行治療,取得較好的臨床效果,現(xiàn)選取典型案例報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1,女,53歲,以“肛門、尿道疼痛8個(gè)月”為主訴來(lái)診,患者于8個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)尿道及肛門處的陣發(fā)性針刺樣疼痛,且有肛門的下墜感,坐位時(shí)疼痛明顯,夜間休息后疼痛可明顯緩解。病程期間陰道無(wú)異常出血,無(wú)異常分泌物,偶有尿頻和便秘。自行口服普瑞巴林,療效欠佳,故來(lái)診。既往曾有痔瘡切除史。查體可見(jiàn):各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)5分[3]。婦科檢查陰道萎縮性改變,陰道黏膜充血,無(wú)明顯潰瘍,宮頸光滑無(wú)異常。入院后檢查陰道分泌物常規(guī)陰性,經(jīng)陰道三維彩超子宮及雙附件未見(jiàn)占位病變,腰椎核磁檢查可見(jiàn)L4/5椎間盤突出,尿常規(guī)未見(jiàn)異常;其他入院常規(guī)以及腫瘤標(biāo)志物、凝血時(shí)間測(cè)定等均正常。臨床診斷:慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛。治療方法如下。(1)鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H43020561)每次25 mg,每日2次。(2)神經(jīng)阻滯術(shù)治療:采用陰部神經(jīng)阻滯術(shù)治療。具體操作如下:患者取膀胱截石位,以一側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)和肛門的連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn),局部以碘伏常規(guī)消毒。為避免損傷直腸壁,將非持針手的食指伸入直腸內(nèi),作為引導(dǎo)穿刺。進(jìn)針點(diǎn)在坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)后側(cè),緩慢進(jìn)針至坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)后緣,再深入2 cm即達(dá)到坐骨直腸窩,陰部神經(jīng)在此處呈扇狀分布分支,針尖輕微抖動(dòng)可有異感。回抽無(wú)血,注入配好的混合液15 mL(20 g·L-1利多卡因2.5 mL+維生素B12 mL+維生素B122 mL+曲安奈德40 mg+生理鹽水12.5 mL,20 mL備用),每周1次?；颊呓?jīng)過(guò)4次治療后,癥狀明顯緩解,VAS評(píng)分2分,6個(gè)月后隨訪,癥狀無(wú)明顯加重,不影響正常生活。

病例2,女,37歲,以“大陰唇、腹股溝區(qū)疼痛3 a”為主訴來(lái)診,患者3 a前因?yàn)樯嫠軟龊蟪霈F(xiàn)會(huì)陰區(qū)及腹股溝部疼痛,疼痛呈持續(xù)性的燒灼樣、彌漫性疼痛,冬季及春季時(shí)疼痛明顯加重,夜間睡眠質(zhì)量差,故來(lái)診。既往有右側(cè)腹股溝疝切除史,無(wú)不潔性生活史,無(wú)低熱,無(wú)進(jìn)行性消瘦。查體可見(jiàn):神經(jīng)系統(tǒng)和婦科檢查未見(jiàn)異常,VAS評(píng)分4分。入院后檢查陰道分泌物,經(jīng)陰道三維彩超子宮及雙附件未見(jiàn)病變,血、尿、糞常規(guī)、生化、免疫等血液檢查未見(jiàn)異常。臨床診斷:慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛。治療方法如下。(1)普瑞巴林(重慶賽維藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130066)每次75 mg,每日2次。(2)神經(jīng)阻滯術(shù)治療:骶管注射治療。具體操作如下:患者俯臥于治療床上,可將一軟枕置于腹下以增大腰椎生理曲度,暴露骶部,以右手的食指觸摸到尾骨尖,再用拇指尖從尾骨尖部沿尾骨中線向上摸,直到觸及骶骨末端的凹陷即骶管裂孔,此凹陷一般呈V形或U形。在骶管裂孔的兩側(cè)可觸摸到豆大的結(jié)節(jié)即為骶角。兩側(cè)髂后上棘與骶裂孔中心的連線呈一等邊三角形,可以此作為尋找骶管裂孔的骨性標(biāo)志。用碘伏常規(guī)消毒骶管裂孔處,使用8號(hào)穿刺針在骶管裂孔中心處的皮膚層用局麻藥做皮丘,穿刺針進(jìn)針角度與皮膚成70°角,當(dāng)穿刺針抵達(dá)骶尾韌帶時(shí)有韌感,稍加用力可有落空感,再稍進(jìn)針抵骶管前壁,有硬感,此時(shí)可稍退針,將針體平放至15°左右,與骶骨軸線平行,繼續(xù)進(jìn)針1～2 cm。將穿刺針連接空注射器,進(jìn)行抽吸并做阻力試驗(yàn),無(wú)腦脊液無(wú)回血,注入配好的混合液20 mL(藥液配方同上),每周2次。患者經(jīng)過(guò)3周的治療,癥狀基本消失,VAS評(píng)分1分,6個(gè)月后隨訪,患者癥狀消失。

病例3,女,65歲,以“鞍區(qū)疼痛15個(gè)月”為主訴來(lái)診,患者15個(gè)月前因生氣后出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛,疼痛呈陣發(fā)性刀割樣疼痛,局部皮膚不能觸碰,當(dāng)遇到情緒波動(dòng)明顯時(shí)疼痛加重,夜間休息無(wú)疼痛,曾在某醫(yī)院接受骶管注射術(shù)治療,疼痛減輕1 d后癥狀再次出現(xiàn),故來(lái)診。既往有右側(cè)輸尿管結(jié)石病史。查體未見(jiàn)異常,VAS評(píng)分6分。婦科相關(guān)檢查無(wú)異常。臨床診斷:慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛。治療方法如下。(1)普瑞巴林每次75 mg,每日2次;多塞平片(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)泰安制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H37020217)每次25 mg,每日2次。(2)神經(jīng)阻滯術(shù)治療:腰椎旁交感節(jié)神經(jīng)術(shù)。具體操作如下:患者取健側(cè)臥位,腰背后弓,雙下肢屈曲,建立下肢靜脈通道,并測(cè)量脈搏和血壓等生命指征。以棘突中線旁開(kāi)3～4 cm處,第三腰椎棘突外上緣為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)局部以碘伏常規(guī)消毒,先用10 g·L-1利多卡因注射液1 mL在皮膚層注射形成皮丘,用22號(hào)10 cm長(zhǎng)的穿刺針與皮膚呈45°角向內(nèi)側(cè)緩慢穿刺,進(jìn)針3～4 cm即可達(dá)到橫突,針尖略向上偏越過(guò)橫突上緣,再進(jìn)針2～2.5 cm,即可到達(dá)腰椎體的側(cè)面,略退針2～3 mm,轉(zhuǎn)動(dòng)注射器,將針尖的斜面對(duì)準(zhǔn)腰椎體側(cè)面,針尖略偏向外側(cè)少許,進(jìn)針至感覺(jué)滑過(guò)腰椎椎體,回抽未見(jiàn)血及腦脊液,注入試驗(yàn)量的麻藥,患者下肢皮膚如出現(xiàn)溫度升高,膚色由蒼白逐漸變?yōu)槌奔t,表明穿刺到位。此時(shí)可注入配好的混合液10 mL(藥液配方同上),每周1次。經(jīng)過(guò)6次治療,患者癥狀緩解,VAS評(píng)分降至3分,1 a后隨訪,患者癥狀進(jìn)一步減輕,不影響工作學(xué)習(xí)。

病例4,女,27歲,以“恥骨聯(lián)合處疼痛2 a,加重伴肛門疼痛2個(gè)月”為主訴來(lái)診,患者2 a前因?yàn)橥亢蟪霈F(xiàn)恥骨聯(lián)合處疼痛,疼痛呈陣發(fā)性酸脹痛,疼痛感尚能忍受,久坐后出現(xiàn)癥狀加重,疼痛不影響夜間休息,2個(gè)月前癥狀加重 ,并伴有肛門處疼痛,且有憋墜感,大小便正常。既往有右側(cè)腎結(jié)石病史。婦科檢查未見(jiàn)異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常,余各系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。VAS評(píng)分5分。臨床診斷:慢性自發(fā)性會(huì)陰痛。治療方法如下。(1)普瑞巴林每次75 mg,每日2次。(2)神經(jīng)阻滯術(shù)治療:骶前神經(jīng)阻滯術(shù)。具體操作:患者俯臥于治療床上,可將一軟枕置于腹下以增大腰椎生理曲度,略外展雙下肢,定位骶角下緣并用記號(hào)筆標(biāo)記。以碘伏在局部常規(guī)消毒,用7號(hào)3 cm長(zhǎng)的短針垂直刺入,當(dāng)手下有堅(jiān)硬感時(shí)即抵達(dá)尾骨,局部注射10 g·L-1利多卡因注射液2 mL,然后將針再向頭側(cè)略傾斜,向稍中線處進(jìn)針,深達(dá)骶骨角外前側(cè),再注射10 mL混合液(藥液配方同上),每周2次。經(jīng)過(guò)4周的治療,患者癥狀消失,1 a后隨訪,患者訴未出現(xiàn)疼痛感,生活正常。

3 討論

會(huì)陰痛是婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上并不常見(jiàn)的疾病之一,其臨床治療也相對(duì)棘手或效果欠佳。該病雖然都是以疼痛為主要臨床癥狀,但是疼痛的部位各有差異,其臨床表現(xiàn)亦表現(xiàn)出多樣性,且查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征較少,各種實(shí)驗(yàn)室檢查、功能學(xué)檢查、影像學(xué)檢查多為陰性,器質(zhì)性改變不甚明顯,因此就導(dǎo)致該病的發(fā)病病因不明確,治療困難。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將其歸屬于慢性、頑固性、神經(jīng)病理性疼痛,因此治療時(shí)還是需要以神經(jīng)分布區(qū)的支配神經(jīng)治療為主,但是遇到此類疾病仍然需要與慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆底肌膜炎等疾病相鑒別[4]。

會(huì)陰痛的治療很復(fù)雜,到目前為止未發(fā)現(xiàn)哪一種藥或者治療方法能夠達(dá)到完全治愈的臨床效果,多種治療方法綜合使用仍然是主要手段[5]。疼痛的傳導(dǎo)以遍布全身的神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ),因此阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目的是會(huì)陰痛治療的有效手段之一。肛門和泌尿生殖系統(tǒng)這些組織結(jié)構(gòu)主要分布在會(huì)陰區(qū),它們受陰部神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)的支配,再加上自于交感鏈的骶尾部分構(gòu)成的交感神經(jīng)纖維,形成了盆叢,因此這些復(fù)雜的神經(jīng)分布也成為該病難治的主要原因之一[6]。陰部神經(jīng)發(fā)于脊髓骶段前角神經(jīng)元,其發(fā)出后伴行于坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè)和尾側(cè),經(jīng)過(guò)梨狀肌下孔穿坐骨大孔進(jìn)入臀部,最后走行于陰部管內(nèi),分支有會(huì)陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)和肛神經(jīng)。會(huì)陰神經(jīng)支配會(huì)陰區(qū)和同側(cè)大陰唇后側(cè)的感覺(jué),肛神經(jīng)支配肛門周圍的感覺(jué)。所以這2個(gè)神經(jīng)成為會(huì)陰部疼痛的主要阻滯神經(jīng)之一,但是治療之前需要明確診斷,分清楚疼痛部位的具體支配神經(jīng),才能發(fā)揮顯著療效。病例1的臨床癥狀典型,且疼痛的部位為尿道和肛門,神經(jīng)支配區(qū)明確,因此采用會(huì)陰部神經(jīng)阻滯方法治療,能夠達(dá)到較好的臨床效果。該方法也是很多專家學(xué)者推薦的一種診斷性治療方法,不僅作為一種治療方法,并且將會(huì)陰部神經(jīng)阻滯疼痛能否緩解作為會(huì)陰痛的診斷依據(jù)之一[7]。該方法主要應(yīng)用于對(duì)于陰蒂、陰道口、小陰唇痛覺(jué)過(guò)敏,肛門墜感的患者使用,以及骶管阻滯效果不完善或療效維持時(shí)間不超過(guò)24 h者。但是該治療方法每周治療1次,治療頻率較高,可以建議患者住院接受硬膜外留置導(dǎo)管治療,不僅較門診單次治療更能夠維持鎮(zhèn)痛,同時(shí)也可以減輕反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。

骶管是硬膜外腔的延續(xù), S2～4脊神經(jīng)的前支構(gòu)成陰部神經(jīng),主要分布在骶管內(nèi)。因此骶管治療成為會(huì)陰部疼痛的主要方法之一。但是骶管注射療法可以阻滯到其解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)的所有神經(jīng),缺乏針對(duì)性,因此其臨床療效有一定的欠缺性。但對(duì)于會(huì)陰痛、腹股溝部彌漫性疼痛的患者宜采用該方法。病例2即采用該方法治療。

奇神經(jīng)節(jié),又稱Walther神經(jīng)節(jié)、lmpar神經(jīng)節(jié)或尾神經(jīng)節(jié)[8],是由兩側(cè)的椎旁交感神經(jīng)鏈下行至骶尾關(guān)節(jié)水平時(shí)匯聚而成,會(huì)陰部傷害感受及交感神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳遞主要由其負(fù)責(zé),所以該神經(jīng)節(jié)與部分會(huì)陰部的疼痛有關(guān)[9]。因此,奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)也被認(rèn)為是緩解會(huì)陰痛最有效的治療手段之一。其機(jī)制可能是通過(guò)奇神經(jīng)節(jié)的阻滯,血液循環(huán)障礙得到改善,器官功能逐漸恢復(fù),機(jī)體抵御疾病的能力增強(qiáng),自身內(nèi)環(huán)境平衡能力得到提高,從而阻斷了疼痛產(chǎn)生的惡性循環(huán),建立了一種健康的動(dòng)態(tài)平衡。自1900年以來(lái),對(duì)奇神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯來(lái)治療會(huì)陰痛已經(jīng)逐漸變得越來(lái)越成熟[10]。病例4采用該方法治療,其臨床效果顯著,該方法主要用于治療會(huì)陰疼痛伴肛門憋墜感及盆腔、恥骨深部不適感癥狀明顯的患者。

研究表明,會(huì)陰疼痛也可以屬于內(nèi)臟痛的一種,內(nèi)臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連主要依靠交感鏈,當(dāng)神經(jīng)出現(xiàn)損傷或者組織發(fā)生炎癥時(shí),交感神經(jīng)元對(duì)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元敏感化和/或興奮性就會(huì)增加,這是由于交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)之間可能發(fā)生化學(xué)或解剖的偶聯(lián)所引起的。因此,神經(jīng)損傷后所出現(xiàn)的痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常及異位電活動(dòng),在一定程度上就被所支配的交感節(jié)后神經(jīng)纖維啟動(dòng)和興奮。所以交感神經(jīng)的神經(jīng)阻滯在一定程度上也會(huì)起到一定的臨床療效,病例3采用交感神經(jīng)阻滯,達(dá)到了鎮(zhèn)痛的目的,該方法適用于單純脊神經(jīng)阻滯效果不佳及會(huì)陰區(qū)淺表灼痛的患者。

會(huì)陰痛的治療方法中,神經(jīng)阻滯術(shù)無(wú)疑是所有治療方法中最有效的一種,但至今仍然無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。由于會(huì)陰痛就診率低,研究病例相對(duì)較少,因此臨床上仍然采用綜合方法進(jìn)行治療[11]。很多患者因?yàn)殚L(zhǎng)期疼痛,逐漸產(chǎn)生了焦慮,因此最大程度的功能恢復(fù)與顯著降低疼痛程度是治療該病的主要目標(biāo)。臨床研究也表明,普瑞巴林治療神經(jīng)病理性疼痛的效果較好,再加上阿米替林、多塞平的鎮(zhèn)靜應(yīng)用,可以起到很好的臨床效果[12]。

總之,會(huì)陰痛的發(fā)病機(jī)制相對(duì)比較復(fù)雜,發(fā)病原因不甚明了,目前尚無(wú)成熟并且效果確切的治療方法。綜合治療仍然是目前比較有效的療法,需要根據(jù)患者癥狀選用最佳的方法,這樣可以更有針對(duì)性,提高臨床療效。