張從梅,孟彩華,沈麗萍,李文云

(1.信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)學檢驗科,河南 信陽 464000;2.信陽市中心醫(yī)院 微生物室,河南 信陽 464000)

慢性乙肝(chronic hepatitis B,CHB)肝硬化是因乙肝病毒持續(xù)性引起炎癥反應,損傷肝小葉,進而形成硬化性結節(jié)或假小葉,屬疾病發(fā)展的晚期階段,癌變及病死風險高[1]。多數(shù)CHB肝硬化患者機體均存在免疫功能失調情況,極易合并細菌感染,尤以肺部感染的發(fā)生風險最高[2]。研究指出,肝硬化患者的肺部感染與患者住院時間延長、肝病進展速度、病死風險及預后等多個方面密切相關[3]。抗生素仍是CHB肝硬化伴肺部感染患者的主要治療方式,但因患者原發(fā)疾病和伴發(fā)疾病的影響,病情進一步加重,患者接受治療的時間延長,抗生素使用時間延長[4]。目前臨床上抗生素的使用還較依賴于經驗用藥,抗生素濫用情況較為嚴重,極易導致多重耐藥菌的發(fā)生,抗生素治療效果不佳,病死風險增加[5]。因此,及時、準確了解CHB肝硬化伴肺部感染患者的分布及耐藥情況及其流行分布、變遷,選擇科學、合理的抗生素,對指導合理使用抗生素、降低多重耐藥菌發(fā)生率、改善患者病情具有重要意義?；诖?本研究重點分析CHB肝硬化伴肺部感染患者痰液中致病菌分布及耐藥變遷情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。選取2019年1月至2021年12月信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院收治的284例CHB肝硬化合并肺部感染患者,全部患者及其家屬對研究知情,且簽署知情同意書。(1)納入標準:①CHB肝硬化符合《內科學》[6]中相關診斷標準,且經實驗室檢查、影像學檢查等確診;②肺部感染經胸部X線、實驗室檢查及體征等檢查確診,首次伴有肺部感染;③患者意識清晰,可配合研究。(2)排除標準:①合并支氣管擴張、肺結核等肺部疾病;②患免疫系統(tǒng)疾病;③合并惡性腫瘤;④伴有其他感染;⑤合并心、腎等器質性病變。284例患者中男178例,女106例;年齡28～53歲,平均(40.68±3.51)歲;CHB病程1～14 a,平均(7.41±1.63)a。

1.2 研究方法

1.2.1痰液標本采集方法 全部患者于入院次日早晨,在刷牙前收集痰液標本,患者咳痰前,使用5 g·L-1碳酸氫鈉溶液進行漱口后,使用有蓋、無菌廣口瓶,指導咳出痰液,取其中5～10 mL,立即送檢。評估獲取痰液標本合格情況。合格標準[7]如下:每高倍鏡視野鱗狀上皮細胞數(shù)<10個,每高倍鏡視野白細胞≥25個。

1.2.2細菌培養(yǎng)及藥敏試驗方法 將留取合格的痰標本分別接種于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板進行培養(yǎng)。使用法國梅里埃VITK2—compact 15全自動微生物分析系統(tǒng)分離和鑒定菌落。采用K-B法或MIC法進行藥敏試驗,藥敏試驗結果評定依據(jù)美國臨床實驗室質量標準[8]。質控菌株由鄭州迪安生物有限公司提供(大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌ATCC29213,銅綠假單胞菌ATCC27853)。

1.2.3質量控制 試驗過程均由細菌室全程質控監(jiān)測。

2 結果

2.1 痰液培養(yǎng)結果本研究納入的284例CHB肝硬化伴肺部感染患者的痰液標本,經細菌培養(yǎng)后,共分離出病原菌302株。

2.2 不同年份的病原菌分布情況3 a共培養(yǎng)出病原菌302株,其中2019年124株,2020年102株,2021年76株,主要以革蘭陰性菌為主,占比為56.78%(67/118)。3 a間,革蘭陰性菌的占比分別為63.33%、52.78%、45.45%,呈逐漸下降趨勢,革蘭陽性菌變化趨勢不明顯,但真菌感染率呈升高趨勢。見表1。

表1 不同年份的病原菌分布情況(n,%)

2.3 不同年份各主要病原菌構成比革蘭陰性菌中,以大腸埃希菌檢出率最高,其次為肺炎克雷伯菌;革蘭陽性菌檢出主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。各類型分離菌構成比及變化趨勢見表2。

表2 不同年份各主要病原菌構成比[n(%)]

2.4 主要革蘭陰性菌的耐藥變遷情況3 a間,大腸埃希菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈升高趨勢,對阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢(P<0.05);肺炎克雷伯菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈升高趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥變遷情況[n(%)]

2.5 主要革蘭陽性菌的耐藥變遷情況3 a間,金黃色葡萄球菌對紅霉素、青霉素的耐藥率呈升高趨勢(P<0.05);其余抗生素的耐藥率并未發(fā)生明顯變化,且對萬古霉素始終保持高度敏感。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌的耐藥變遷情況[n(%)]

3 討論

肝與人體免疫反應密切相關,CHB肝硬化患者常伴有免疫功能異常,免疫力降低,病原菌極易侵入機體,進而引發(fā)肺部感染,增加消化道大出血、肝性腦病等多種并發(fā)癥發(fā)生風險,進一步損傷各器官,加重患者病情,影響患者治療和預后[9]。

抗生素作為治療感染性疾病的首選治療手段,可有效降低感染程度,改善病情和預后[10]。相關研究指出,根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果,合理選擇、使用抗生素,不僅能夠提高抗生素治療效果,還可避免抗生素濫用導致的耐藥性升高現(xiàn)象,降低多重耐藥菌的發(fā)生風險[11-12]。黃少隆等[13]研究指出,肺部感染的老年人的痰液標本中分離的病原菌以革蘭陰性菌為主。本研究結果顯示,284例CHB肝硬化伴肺部感染患者的痰液標本共分離出病原菌302株,主要以革蘭陰性菌為主,占比為56.78%,與上述研究結果[13]一致。此外,本研究結果顯示,在CHB肝硬化伴肺部感染患者檢出的革蘭陰性菌中,以大腸埃希菌檢出率最高,其次為肺炎克雷伯菌;革蘭陽性菌檢出主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。研究指出,在治療過程中,肺炎克雷伯菌可形成生物膜,促使β-內酰胺酶的水平升高,進而對抗菌藥物產生較高的耐藥性[14]。研究顯示,長時間使用抗菌藥物治療時,大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等菌群也可產生耐藥性[15]。因此,分析CHB肝硬化伴肺部感染患者痰液標本中的藥敏試驗和耐藥變遷結果,對指導后續(xù)抗生素治療方案的擬定和優(yōu)化具有重要意義。本研究結果顯示,3 a間,大腸埃希菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈升高趨勢,對阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢;肺炎克雷伯菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈升高趨勢;3 a間,金黃色葡萄球菌對紅霉素、青霉素的耐藥率呈升高趨勢,其余抗生素的耐藥率并未發(fā)生明顯變化,且對萬古霉素始終保持高度敏感。上述結果表明,可依據(jù)CHB肝硬化伴肺部感染患者的病原菌分布及其耐藥變遷情況為患者選擇合理抗生素,可能對提高治療效果有積極意義。但仍需注意的是,在臨床治療中,還應避免抗菌藥物的濫用,盡量減少多次、多種類用藥,避免菌群失調及多重耐藥菌的產生。在未明確患者的病原菌分布前,可根據(jù)既往研究結果及用藥經驗,為患者選擇高敏感度的抗生素,進一步提高治療效果。

綜上所述,明確CHB肝硬化合并肺部感染患者的致病菌分布及耐藥變遷情況,在治療過程中可根據(jù)藥敏試驗及耐藥變遷結果科學、合理使用抗生素,避免抗生素濫用所帶來的危害,減少耐藥菌株產生。