莫春榮 李華俊 胡 郁 鐘生愛 王 林 李玉珍 賀學(xué)強

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院1 消化內(nèi)科,2 護理部,3 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心, 廣西桂林市 541002)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是目前臨床上消化系統(tǒng)早期腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一,該術(shù)式對患者的創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,利于患者術(shù)后恢復(fù),但其整體手術(shù)質(zhì)量受不同因素(如附件掛架等)的影響[1-3]。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡操作臺缺少可歸置內(nèi)鏡手術(shù)器械附件的固定裝置,各種器械附件線路纏繞、擺放雜亂,手術(shù)時拿取不便且費時,影響術(shù)中緊急狀況的處理速度,導(dǎo)致手術(shù)安全隱患。ESD操作路徑及其配套使用的內(nèi)鏡手術(shù)器械附件線路較長,并且器械附件的內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、外形相似,容易造成錯拿或?qū)⑵渌钠餍蹈郊鋬?nèi)鏡手術(shù)操作臺面而影響手術(shù)操作,甚至導(dǎo)致器械附件污染。此外,ESD術(shù)中需頻繁更替使用手術(shù)器械附件,污染附件和清潔附件常無法合理歸置,極易造成交叉污染,導(dǎo)致患者感染的風(fēng)險升高[4-7]。我院在內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中采用自行設(shè)計制作的一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置(專利號:ZL202122906326.9)[8]收納手術(shù)器械附件,應(yīng)用效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月至2022年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院進行ESD治療的160例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～70歲;(2)經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查診斷為消化系統(tǒng)間質(zhì)瘤或早期癌,病灶直徑≤3 cm,符合ESD治療指征;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全,以及精神疾患者;(2)消化系統(tǒng)存在明確梗阻、嚴(yán)重狹窄或穿孔者。按隨機數(shù)字表法將160例患者分為觀察組和對照組,每組80例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、病程、病灶大小等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)[倫理批號:2021年審(3)號]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法 兩組患者的ESD均由同一操作醫(yī)師及配臺護士施行。

1.2.1 對照組:使用常規(guī)無菌操作臺。常規(guī)無菌操作臺以普通治療車臺面作為操作臺,在治療車上鋪無菌治療巾,將手術(shù)所需的內(nèi)鏡器械附件依次擺放于該治療車無菌操作臺面上。

1.2.2 觀察組:使用改良的無菌操作臺。改良的無菌操作臺是在常規(guī)無菌操作臺的基礎(chǔ)上,配備一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置收納手術(shù)所需的內(nèi)鏡器械附件。(1)一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置的主要結(jié)構(gòu)包括主體掛架與一次性無菌收納袋兩部分,其展開和收納結(jié)構(gòu)見圖1、圖2。(2)使用方法。① 一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置采用烷氧乙烷進行消毒滅菌,一體折疊包裝存放。② 在實施ESD術(shù)前,術(shù)者首先進行手消毒、戴無菌手套,進行無菌鋪巾,然后打開一體折疊的一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置,利用主體支架上的連接機構(gòu)將本裝置懸掛在所需位置,撐開一次性無菌收納袋,形成無菌操作區(qū)域,用于收納懸掛內(nèi)鏡器械附件。③ 使用時將一次性置物鉤懸掛于主體支架的滑軌上,然后將術(shù)中所需的器械附件依次懸掛在置物鉤上,保證整齊有序,便于配臺護士術(shù)中精準(zhǔn)、快速地識別及拿取,無需專職的巡回護士配合整理擺放及傳遞器械附件。④ 手術(shù)結(jié)束后將整個收納裝置丟棄處理。

圖1 一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置展開結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置折疊收納結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后向操作醫(yī)師及配臺護士發(fā)放自行編制的調(diào)查問卷,分別記錄操作醫(yī)師及配臺護士對兩組無菌操作臺的使用滿意度。調(diào)查問卷內(nèi)容包括手術(shù)空間布局合理性、拿取附件方便性、傳遞附件準(zhǔn)確性、術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行性4個條目,每個條目的選項按“非常好”“很好”“好”“一般”“不好”“非常不好”順次計25 分、20分、15分、10分、5分、0分。總分=手術(shù)空間布局合理性得分+拿取附件方便性得分+傳遞附件準(zhǔn)確性得分+術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行性得分,范圍為0～100分,得分越高表示操作醫(yī)師及配臺護士對無菌操作臺的使用滿意度越高。(2)醫(yī)護人員術(shù)中拿取器械錯誤率、術(shù)中器械污染率。統(tǒng)計每臺手術(shù)拿取附件的總次數(shù)、錯拿取附件的次數(shù)、術(shù)中手術(shù)附件脫離無菌操作臺與臺面下用物接觸致污染的次數(shù),以及術(shù)中附件相互接觸導(dǎo)致污染的次數(shù)。術(shù)中拿取器械錯誤率=錯拿取附件的次數(shù)/拿取附件的總次數(shù)×100%;術(shù)中器械污染率=(手術(shù)附件脫離無菌操作臺與臺面下用物接觸致污染的次數(shù)+術(shù)中附件相互接觸致污染次數(shù))/拿取附件的總次數(shù)×100%。(3)患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。出院標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后無腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適癥狀,可正常排氣、排便。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、感染等。其中,患者術(shù)后出現(xiàn)心慌、嘔血、黑便、手足發(fā)冷等癥狀,伴血紅蛋白下降超過20 g/L可判斷為遲發(fā)性出血;患者術(shù)后出現(xiàn)腹部劇痛、壓痛及反跳痛等癥狀,可判斷為遲發(fā)性穿孔;結(jié)合患者術(shù)后體溫(超過38 ℃)和血常規(guī)等檢查判斷是否存在感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)操作醫(yī)師及配臺護士對兩組無菌操作臺使用滿意度得分的比較 操作醫(yī)師及配臺護士對觀察組的無菌操作臺使用滿意度得分均高于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 手術(shù)操作醫(yī)師及配臺護士對兩組 無菌操作臺使用滿意度得分的比較(x±s,分)

2.2 兩組醫(yī)護人員術(shù)中拿取器械錯誤情況和術(shù)中器械污染情況的比較 觀察組術(shù)中拿取器械錯誤率、術(shù)中器械污染率均低于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 兩組醫(yī)護人員術(shù)中拿取器械錯誤 情況和術(shù)中器械污染情況的比較

2.3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院 時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

隨著ESD技術(shù)的成熟及學(xué)者對手術(shù)方式、器械附件的不斷探索與改進,ESD已成為消化系統(tǒng)疾病的主流治療方法之一。然而,由于ESD是一種侵入性操作,且所需的手術(shù)器械較多[8],術(shù)中至少需要反復(fù)、快速交替使用3種以上器械附件,因此術(shù)中空間布局、器械擺放方法及拿取效率、術(shù)中器械的傳遞、醫(yī)護人員對手術(shù)器械的熟練度、手術(shù)時間及術(shù)中器械污染情況等因素均會對ESD的治療效果產(chǎn)生影響[9-10]。研究表明,采用改良式內(nèi)鏡手術(shù)器械掛架輔助ESD治療,可縮短手術(shù)時間,避免手術(shù)器械交叉污染,減少手術(shù)風(fēng)險,提高治療效果[11-12]。但以上研究的內(nèi)鏡手術(shù)掛架均為不銹鋼材質(zhì),在反復(fù)使用時存在消毒滅菌死角,可能導(dǎo)致器械污染。本研究所使用的一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置的一次性無菌收納袋和主體掛架為一體折疊式,打開后形成無菌區(qū)域即可懸掛附件,操作便捷,且主體掛架為一次性可降解材料,術(shù)畢即可丟棄處理,使用方便且衛(wèi)生環(huán)保。

本研究結(jié)果顯示,操作醫(yī)師及配臺護士對觀察組的無菌操作臺使用滿意度得分均高于對照組,術(shù)中拿取器械錯誤率低于對照組,且觀察組的手術(shù)時間短于對照組(均P<0.05)。本研究的對照組使用常規(guī)無菌操作臺,手術(shù)所需器械附件只能纏繞后平鋪放置于操作臺面上,因平鋪放置的附件拿取不便,術(shù)中更換手術(shù)器械附件及醫(yī)師等待附件傳遞的時間較長,導(dǎo)致手術(shù)時間延長,滿意度也隨之下降。同時,ESD手術(shù)器械附件種類多且體積較大,常規(guī)無菌操作臺的空間布局限制導(dǎo)致手術(shù)器械附件不能規(guī)范放置,術(shù)中需花費更多時間對手術(shù)器械附件進行整理,影響術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行的連貫性,在一定程度上降低了醫(yī)護人員的工作效率[10],也不利于醫(yī)護人員術(shù)中傳遞、管理及回收附件等工作的進行[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),無菌操作臺布局管理是微創(chuàng)手術(shù)(如ESD、改良腹腔鏡巨脾切除術(shù)、腹腔鏡輔助胃手術(shù))配合程度的重要影響因素[12-13]。本研究的觀察組使用改良的無菌操作臺,即在常規(guī)無菌操作臺的基礎(chǔ)上,配備有一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置收納手術(shù)所需內(nèi)鏡器械附件,相較于使用常規(guī)無菌操作臺的對照組,觀察組術(shù)中拿取器械錯誤率更低,手術(shù)時間更短,術(shù)中器械污染率更低。分析原因:(1)術(shù)前將一體折疊式收納裝置打開后形成無菌區(qū)域,拓寬了手術(shù)操作臺面,增加了無菌操作臺空間;(2)改良的無菌操作臺可將ESD所需手術(shù)器械附件分區(qū)、規(guī)范懸掛放置,配臺護士可根據(jù)手術(shù)器械附件使用順序、頻率和操作醫(yī)師的習(xí)慣,合理布置手術(shù)空間,規(guī)范化分類放置手術(shù)器械附件,便于操作醫(yī)師及配臺護士拿取使用及收納;(3)在標(biāo)記、抬舉、剝離等關(guān)鍵手術(shù)流程中,尤其在出現(xiàn)術(shù)中大出血、穿孔等緊急情況時,規(guī)范懸掛的手術(shù)器械附件能讓配臺護士精準(zhǔn)且快速識別,及時拿取附件傳遞給操作醫(yī)師,提高了醫(yī)護人員傳遞附件的準(zhǔn)確性及操作效率,快速處理術(shù)中突發(fā)狀況,縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)效率。

ESD為侵入性微創(chuàng)手術(shù),要求操作醫(yī)師和配臺護士必須熟練掌握手術(shù)操作流程及儀器設(shè)備和手術(shù)器械附件的使用,并且術(shù)中配合默契。此外,減少手術(shù)器械污染風(fēng)險、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦是ESD治療成功的關(guān)鍵。ESD術(shù)中需用到多種手術(shù)器械附件,手術(shù)器械污染是導(dǎo)致患者術(shù)后感染的主要危險因素之一[14-15]。本研究中,觀察組術(shù)中器械污染率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,術(shù)后住院時間短于對照組(均P<0.05),這提示ESD術(shù)中采用一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置收納手術(shù)器械附件,可降低手術(shù)器械附件污染的發(fā)生概率和患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者術(shù)后住院時間,與其他研究[16-18]結(jié)果一致。

綜上所述,ESD術(shù)中采用一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置收納手術(shù)器械附件安全有效,操作醫(yī)師及配臺護士滿意度較高,可減少手術(shù)器械附件誤拿及污染的發(fā)生,降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者術(shù)后住院時間,值得推廣應(yīng)用。但本研究僅局限于ESD且樣本量較小,今后可在更多類型的微創(chuàng)手術(shù)中開展相關(guān)研究,進一步證實一次性懸掛式內(nèi)鏡診療附件收納裝置的應(yīng)用效果。