黃鳳妹 蔣歡歡

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,廣西桂林市 541001)

乙肝肝硬化是因乙肝病毒反復(fù)刺激、損傷導(dǎo)致的肝臟彌漫性損害,早期時(shí)肝功能尚可代償,肝硬化發(fā)展到一定程度,超出肝功能代償能力時(shí)稱為肝硬化失代償期[1-2]。該病病程較長(zhǎng),且治愈率低,目前主要采用抗病毒藥物治療,但治療時(shí)間較長(zhǎng),患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒,部分患者擅自停藥,導(dǎo)致病情惡化[3-4]。分階段聚焦護(hù)理是從積極心理學(xué)演變而來(lái)的一種挖掘自身潛能的臨床護(hù)理模式[5-6]。近年來(lái),分階段聚焦護(hù)理被臨床廣泛應(yīng)用于慢性病的管理中,但在乙肝肝硬化患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究對(duì)乙肝肝硬化失代償期患者采用分階段聚焦護(hù)理,觀察其對(duì)患者負(fù)面情緒及治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年5月至2021年11月在我院治療的100例乙肝肝硬化失代償期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡45～80歲;(3)乙肝肝硬化失代償期超過(guò)1年;(4)無(wú)精神病史、認(rèn)知功能良好;(5)家屬及患者均知情同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期大量飲酒史、酗酒者;(2)并發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病及重癥感染者;(3)合并其他慢性疾病(包括腎功能不全、風(fēng)濕免疫性疾病、糖尿病等)者;(4)合并肝癌或其他惡性腫瘤者。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組,各50例。對(duì)照組男性28例,女性22例;年齡45～76(60.51±12.39)歲;乙肝病程3～9(5.99±1.79)年;研究組男性29例,女性21例;年齡46～77(61.49±12.41)歲;乙肝病程3～10(6.51±1.95)年。兩組上述一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者住院期間均給予抗病毒、保肝及抗炎等治療,護(hù)理干預(yù)措施如下。(1)給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括疾病宣教,鼓勵(lì)患者積極鍛煉,督促患者健康飲食等。(2)研究組患者采用分階段聚焦護(hù)理干預(yù)。組建護(hù)理干預(yù)小組,組員包括護(hù)士長(zhǎng)1名,主治醫(yī)師1名,經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士5名。實(shí)施分階段聚焦護(hù)理之前,所有成員均參加專業(yè)的培訓(xùn),考核合格后方可參與實(shí)施分階段聚焦護(hù)理。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)該小組其他成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施、收集資料及數(shù)據(jù),主治醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)助患者制訂針對(duì)性干預(yù)方案。① 第一階段:入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行一對(duì)一交流,了解患者對(duì)乙肝肝硬化失代償期的認(rèn)知情況,做好記錄,指出患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,引導(dǎo)患者掌握正確的疾病知識(shí)。明確患者的心理狀態(tài),用引導(dǎo)的方式與患者共同制訂康復(fù)計(jì)劃,對(duì)患者給出的方案給予肯定,增強(qiáng)患者自我護(hù)理的信心。② 第二階段:主治醫(yī)師按照患者的疾病特點(diǎn)制定針對(duì)性目標(biāo),結(jié)合短期和長(zhǎng)期目標(biāo),給予針對(duì)性護(hù)理。③ 第三階段:責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,了解患者焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量。與患者分享獲得良好治療效果的成功案例,幫助患者建立信心。詢問(wèn)患者從哪種健康方式獲益,并鼓勵(lì)患者采取積極的健康生活方式。④ 第四階段:責(zé)任護(hù)士與患者共同分析治療期間患者自我護(hù)理能力的完成情況,如生理功能、生理職能、活動(dòng)、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康、精神健康、情感等,肯定患者努力的成果。⑤ 第五階段:告知患者乙肝肝硬化帶來(lái)的痛苦是可以改善的,每一次努力都會(huì)讓自己進(jìn)步一點(diǎn),詢問(wèn)患者是否有信心在下次治療療程中獲得更大的進(jìn)步。采用提問(wèn)的方式詢問(wèn)患者對(duì)護(hù)理的滿意情況,并感謝患者的配合。兩組患者均干預(yù)6周。在確定患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后對(duì)其實(shí)施出院指導(dǎo),告知患者家屬嚴(yán)格執(zhí)行健康護(hù)理方案,并定期來(lái)院復(fù)診,以便掌握其病情改善情況。若患者家屬不能隨時(shí)看護(hù),護(hù)理人員按照每周1次的頻率上門(mén)隨訪,保證方案的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能指標(biāo):分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 d,測(cè)量患者的身高、體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 d,采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min,離心15 min,取上清液,采用ELESA法檢測(cè)前白蛋白、白蛋白、AST、ALT、總膽紅素水平,試劑盒分別由江西艾博因生物科技有限公司(批號(hào):IB-E21049)、伊艾博(武漢)科技股份有限公司(批號(hào):R1028h)、艾美捷科技有限公司(批號(hào):GBS-IT3726)、上海延慕實(shí)業(yè)有限公司(批號(hào):FK-bf0440)、南通海箬化學(xué)有限公司(批號(hào):ELISAr3546)提供。操作步驟:樣品孔加入50 μL待測(cè)樣品和1 mL的稀釋液,混勻,靜置10 min后加入50 μL酶標(biāo)試劑,密封后在常溫孵箱避光孵育30 min,用試劑盒配套的濃縮洗滌液清洗3次后,每孔加入90 μL顯色劑,在常溫孵箱避光孵育20 min,加入100 μL終止液終止反應(yīng),于酶標(biāo)儀(山東恒美電子科技有限公司,型號(hào):HM-96A )上檢測(cè)450 nm波長(zhǎng)處的吸光度值。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[8]評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[9]評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[10]評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-Item Short Form Health Survey,SF-36)[11]評(píng)分:分別于干預(yù)前、干預(yù)后2 d,采用SAS、SDS、HAMA、SF-36對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。其中,SAS共20個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有,2分表示小部分時(shí)間有,3分表示相當(dāng)多時(shí)間有,4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有?？偡?0～80分,得分越高提示焦慮癥狀越嚴(yán)重,得分≥70分為重度焦慮,60～69分為中度焦慮,50～59分為輕度焦慮,<50分為無(wú)焦慮。SDS共20個(gè)條目,每個(gè)條目1～4分,1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有,2分表示小部分時(shí)間有,3分表示相當(dāng)多時(shí)間有,4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有?？偡?0～80分,得分越高提示抑郁癥狀越嚴(yán)重,得分>72分為重度抑郁,63～72分為中度抑郁,53～62分為輕度抑郁,得分<53分為無(wú)抑郁。HAMA共有14個(gè)條目,每個(gè)條目均選用0～4分的5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,無(wú)癥狀為0分、輕度為1分、中度為2分、重度為3分、極重則為4分,總分0～56分,得分越高提示焦慮癥狀越嚴(yán)重,總分>29分為嚴(yán)重焦慮,21～29分為明顯焦慮,14～20分為肯定有焦慮,總分7～13分為有焦慮的可能,總分<7分則為無(wú)焦慮癥狀。SF-36共有36道題,包括生理職能、生理機(jī)能、精力、一般健康情況、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康共8個(gè)維度,每道題分值1～3分,總分為108分,得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 依從性評(píng)價(jià):由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者護(hù)理期間的依從性進(jìn)行評(píng)估?；颊叩囊缽男园ㄍ耆缽摹⒉糠忠缽?、不依從3個(gè)等級(jí),完全依從為嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行;部分依從為基本遵照醫(yī)囑進(jìn)行,但偶爾有不遵從醫(yī)囑的行為;不依從為未按照醫(yī)囑執(zhí)行。依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 滿意度評(píng)價(jià):采用我院自制量表評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理的滿意度,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、敬業(yè)程度、護(hù)理服務(wù)技術(shù)、健康教育、滿足需求及時(shí)性等,總分為100分,總分≥90分為非常滿意,70～89分為滿意,≤69分為不滿意。總滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況水平的比較 干預(yù)前,兩組患者體質(zhì)指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組體質(zhì)指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白水平均較干預(yù)前升高,且研究組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 干預(yù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)水平的比較 干預(yù)前,兩組患者血清AST、ALT、總膽紅素水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者血清AST、ALT、總膽紅素水平均較干預(yù)前降低,且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)水平的比較(x±s)

2.3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較 干預(yù)前,兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低,且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較(x±s,分)

2.4 干預(yù)前后兩組患者HAMA、SF-36評(píng)分的比較 干預(yù)前,兩組患者HAMA、SF-36評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者HAMA評(píng)分較干預(yù)前降低、SF-36評(píng)分較干預(yù)前升高,且研究組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者HAMA、SF-36評(píng)分的比較(x±s,分)

2.5 兩組患者依從性的比較 研究組患者的依從率為96.0%(48/50),對(duì)照組患者的依從率為80.0%(40/50),研究組患者的依從率高于對(duì)照組(χ2=6.061,P=0.014)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者依從性的比較(n)

2.6 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的比較 研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意度為92.0%(46/50),對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理的滿意度為74.0%(37/50),研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意度高于對(duì)照組(χ2=7.862,P=0.005)。如表6所示。

表6 兩組患者滿意度的對(duì)比(n)

3 討 論

乙肝肝硬化失代償期是指肝細(xì)胞已經(jīng)不能維持正常肝功能,肝臟失去代償能力,屬于中晚期肝病[12-13]。此時(shí)患者肝功能減退,出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓及消化系統(tǒng)癥狀,主要表現(xiàn)為下肢水腫、肝功能減退、乏力、厭食、血小板減少、消化道出血等。由于該病病程長(zhǎng),目前所采用的治療方法效果欠佳,導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒,影響其治療依從性[14]。因此,對(duì)該類人群實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可改善其負(fù)面情緒,對(duì)治療效果具有重要意義。

聚焦護(hù)理以積極心理學(xué)為背景,關(guān)注患者心理,尊重患者意愿,挖掘患者潛能,與患者站在同一戰(zhàn)線上尋求更大的進(jìn)步[15-16],分階段聚焦護(hù)理干預(yù)可以將關(guān)注點(diǎn)集中在個(gè)體正向方面,帶動(dòng)患者積極性,促進(jìn)患者提高自我護(hù)理能力。與常規(guī)護(hù)理比較,分階段聚焦護(hù)理更具備目標(biāo)性、主動(dòng)性,也更人性化。

乙肝肝硬化失代償期患者常出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能損傷癥狀,影響患者康復(fù)[17]。體質(zhì)指數(shù)是衡量個(gè)體是否健康及胖瘦程度的指標(biāo)。前白蛋白由肝細(xì)胞合成,是肝細(xì)胞損害的早期診斷指標(biāo)。白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質(zhì),可以維持體內(nèi)代謝物質(zhì)的運(yùn)輸、血液膠體滲透壓[18]。AST主要分布在肝臟、心肌、腎臟等組織中,可用于評(píng)估肝功能的損傷情況。ALT存在于肝臟、心臟組織細(xì)胞中,當(dāng)組織發(fā)生病變時(shí)該酶活力增強(qiáng)。總膽紅素可反應(yīng)間接膽紅素與直接膽紅素的總體水平,能準(zhǔn)確反映機(jī)體的黃疸程度[19]。本研究結(jié)果顯示,給予分階段聚焦護(hù)理干預(yù)后,研究組患者體質(zhì)指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白水平均較干預(yù)前及對(duì)照組升高,血清AST、ALT、總膽紅素水平均較干預(yù)前及對(duì)照組降低(均P<0.05)。說(shuō)明分階段聚焦護(hù)理可以督促患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。原因可能是,肝臟是糖類、蛋白質(zhì)、脂肪能量物質(zhì)代謝的中心器官,其負(fù)擔(dān)減輕后肝功能的代償能力得到提高,肝功能得以恢復(fù)。

長(zhǎng)時(shí)間的疾病折磨及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者帶來(lái)的痛苦可導(dǎo)致患者的心理發(fā)生改變,出現(xiàn)負(fù)面情緒[20],這不利于患者的整體健康水平及預(yù)后。有研究顯示,聚焦解決模式可以改善急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的心理彈性,提高其自我護(hù)理能力[21]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組患者的SAS、SDS、HAMA