楊 森，劉建平，劉龍輝，崔澤華，董紫薇，李培通

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050013；3.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050013）

結(jié)直腸息肉是指發(fā)生在結(jié)腸、直腸黏膜的隆起性病變，根據(jù)病理類型分為腺瘤性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、增生性息肉及炎性息肉四大類[1]。其中結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是最重要的癌前病變。研究顯示，約70%的CRA會(huì)進(jìn)展為結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC)，病理提示含有的絨毛成分越高，癌變的風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。西醫(yī)防治CRA進(jìn)展時(shí)往往采取內(nèi)鏡下切除的方式，但術(shù)后缺乏統(tǒng)一治療方案，復(fù)發(fā)率較高。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[3]顯示CRA切除術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為20.7%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá)60%[4]。盡管鏡下切除CRA可在一定程度上降低CRC的發(fā)病率，但反復(fù)的結(jié)腸鏡檢查會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理及心理反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此如何有效預(yù)防CRA進(jìn)展為癌成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。中醫(yī)藥通過(guò)整體觀念和辨證施治體系在防治CRA進(jìn)展方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！跋倭觥弊鳛橄⑷獾囊环N，最早見(jiàn)于《靈樞·水脹》：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。”[5]多數(shù)學(xué)者將本病歸于中醫(yī)學(xué)的“腸蕈”“癥瘕”“積聚”等范疇[6]。

李佃貴教授，第三屆國(guó)醫(yī)大師，博士研究生導(dǎo)師，第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)五十余載。李佃貴教授衷中參西，對(duì)胃腸病頗有研究，尤其在防治CRA進(jìn)展方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李佃貴教授根據(jù)現(xiàn)代人的飲食偏嗜、外界環(huán)境及生活習(xí)慣改變認(rèn)為脾胃失和是CRA的發(fā)病基礎(chǔ)，并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出濁毒伏匿為CRA進(jìn)展的關(guān)鍵，并創(chuàng)制調(diào)脾胃、化濁毒治療大法防治CRA進(jìn)展，以降低其癌變率。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，現(xiàn)將李佃貴教授基于濁毒理論從脾胃防治結(jié)直腸腺瘤進(jìn)展經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 CRA的病因病機(jī)——脾胃失和

1.1 脾胃失運(yùn)則津液運(yùn)化失司——濕聚痰生 CRA與痰濕阻滯密切相關(guān)，痰之源生于濕也，痰與濕不可分割，常相互兼夾，并稱為痰濕[7]。脾為生痰之源，主運(yùn)水液。若脾胃納運(yùn)失職，升降失常，脾陽(yáng)不振，脾對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散功能異常，則濕濁停聚而生痰?！督饏T鉤玄》言：“凡人身上中下有塊者，多是痰也”[7]。痰濕為陰邪，性重濁質(zhì)黏，聚而不化，蓄留腸腑，浸淫腸絡(luò)，大腸傳導(dǎo)失司，化積成形導(dǎo)致CRA發(fā)生。

1.2 脾胃氣滯則氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失常——?dú)鉁?CRA與氣滯血瘀難解難分。大腸為六腑之一，應(yīng)以通為用，以降為順。中焦脾胃氣機(jī)升降失常，脾氣不能下資大腸助其通降，大腸氣機(jī)郁滯，糟粕內(nèi)結(jié)，壅塞不通，入于絡(luò)脈，血結(jié)不行，是為瘀血?！峨s病源流犀燭》謂：“氣不得通，為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊?！盵9]氣血壅滯，纏綿不解，盤踞腸腑，腸絡(luò)瘀滯，失于傳導(dǎo)，日漸積聚所致CRA。

1.3 脾胃虛弱則氣血化生無(wú)源——正氣虛衰 CRA與正氣虛損息息相關(guān)，正氣虛損包括氣血虛、氣陰虛。氣屬于陽(yáng)，血與津液屬于陰。脾胃為后天之本，氣血津液生成運(yùn)化賴于脾胃?！锻庾C醫(yī)匯編》載：“正氣虛則成巖”[10]，故脾胃虛弱，納運(yùn)失常，氣血津液化生乏源，腸絡(luò)失養(yǎng)，功能異常，傳導(dǎo)失司，日久致積，則CRA發(fā)生。

2 CRA的進(jìn)展關(guān)鍵——濁毒伏匿

“濁”最早見(jiàn)于《靈樞·小針解》：“濁氣在中者……濁溜于腸胃……而病生于腸胃”[5]。此處“濁”指由人體產(chǎn)生穢濁不清的代謝物?！岸尽痹谥嗅t(yī)古籍記載中較為廣泛?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“大風(fēng)苛毒，弗之能害”[5]，提示毒邪可由外感而來(lái)?！督饏T要略心典》言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！盵11]認(rèn)為毒邪可由內(nèi)而生。李佃貴教授鑒古不泥于古，隨勢(shì)變通，將“濁”與“毒”并論，提出濁毒理論。其認(rèn)為CRA纏綿難愈、極易癌變，而濁毒伏匿是推動(dòng)此病理過(guò)程的關(guān)鍵因素，與其耗氣傷血、阻滯氣機(jī)、蘊(yùn)久生變、易積成形的致病特點(diǎn)相關(guān)[12]。濁毒之邪既是損害機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)、傷及氣血陰陽(yáng)的發(fā)病因素，又是脾胃功能異常，氣、血、水失于常道，痰、濕、瘀、滯等因素膠結(jié)日久混雜而成的病理產(chǎn)物[13]。濁毒留滯于腸，損傷腸絡(luò)，敗壞腸腑，CRA進(jìn)展為CRC，此亦為人體細(xì)胞、組織和器官濁化進(jìn)而濁變的過(guò)程，濁變的結(jié)果是形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，所以CRC是機(jī)體無(wú)法代謝的濁毒化的產(chǎn)物。

3 化濁解毒是防治CRA進(jìn)展的主要治法

“濁毒伏匿”是CRA進(jìn)展的關(guān)鍵。脾胃失和既是CRA發(fā)生的始動(dòng)因素，亦是推動(dòng)濁毒產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，故李佃貴教授強(qiáng)調(diào)在防治CRA進(jìn)展時(shí)當(dāng)以調(diào)理脾胃為中軸，以排濁解毒為根本目的，創(chuàng)制調(diào)脾胃、化濁毒治療大法，從行氣、活血、化痰及扶正等方面治療。

3.1 行氣暢中除濁毒《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“百病生于氣”[5]。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而生。若脾胃氣滯，土旺反侮肝木，土壅木郁，肝失調(diào)達(dá)，津血運(yùn)行受阻，聚而為痰濕、瘀血，損傷腸壁，發(fā)為息肉，久則釀生濁毒，則CRA進(jìn)展。鏡下特點(diǎn)為息肉數(shù)量較少，多為1～2個(gè)，直徑較小且一般不超過(guò)5 mm，病理提示常為低級(jí)別管狀腺瘤。癥見(jiàn)：腹脹或痛，或伴兩脅脹痛，噯氣，善太息，大便時(shí)有干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦。李佃貴教授臨證喜用二香散加減治療。方中香附為主藥，佐柴胡、佛手、八月札來(lái)疏肝解郁以除濁；木香為主藥，佐枳實(shí)、厚樸、陳皮調(diào)中順氣以解毒；諸藥共伍，共奏行氣暢中、除濁解毒之功。若見(jiàn)煩躁不安、口苦、舌紅苔黃、脈數(shù)之象，此為氣郁化火，需加黃芩、生石膏清氣分邪熱，以防毒熱更傷陰液，濁毒之邪內(nèi)陷人體，加速CRA惡變。

3.2 活血理脾消濁毒 《臨證指南醫(yī)案·積聚》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[14]。脾胃失和，初期氣機(jī)阻滯，氣機(jī)郁久無(wú)力運(yùn)血，血液妄行，入于絡(luò)脈，產(chǎn)生瘀血，引發(fā)CRA，膠著日久化為濁毒，促進(jìn)CRA進(jìn)展。鏡下常表現(xiàn)為息肉數(shù)量不等，或多或少，直徑多在5～10 mm之間。病理提示多為低級(jí)別管狀腺瘤。癥見(jiàn)：腹部刺痛，痛有定處，便秘或便溏，舌質(zhì)紫黯，可見(jiàn)瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。李佃貴教授發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)型CRA患者多以腹部疼痛、反復(fù)發(fā)作為主癥。故常用延胡索、五靈脂、蒲黃以活血止心腹諸痛。若瘀象較重，投以三棱、莪術(shù)等性峻之品，諸藥合用，共奏活血化瘀、消濁解毒之功。酌情加入木香、陳皮等以調(diào)理脾胃氣機(jī)升降。

3.3 化痰運(yùn)脾滌濁毒 脾胃居中焦，具有升清降濁之功，運(yùn)行水液之用。若脾胃功能異常，運(yùn)化失職，津停水滯，聚生痰濕，壅滯于腸，CRA發(fā)生，日久成濁毒，CRA進(jìn)展。此類患者鏡下常見(jiàn)多發(fā)性息肉，息肉直徑也較大，多為10～15 mm，且患者常伴消化道其他部位的息肉，如胃息肉、膽囊息肉等，病理提示常為低級(jí)別管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。癥見(jiàn)：腹部脹滿或隱痛，肢體困重，口中黏膩，或有乏力，惡心，納呆，大便稀溏伴黏膩不爽，偶見(jiàn)大便帶有黏液膿血，舌淡，苔膩，脈濡或滑。李佃貴教授多運(yùn)用夏枯草、山慈菇、半夏等以化痰凝、散結(jié)滯、滌濁毒。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“脾少真虛，多為濕困”，故集藿香、佩蘭芳香辟穢之性以化濕邪、醒脾胃、寬中州。治濕當(dāng)先調(diào)脾，在祛濕同時(shí)加入健脾運(yùn)脾等藥物，以截?cái)酀裥吧芍?，常佐蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆以助脾運(yùn)。三藥味甘，善補(bǔ)中焦，又可化濕利濕，給濁毒之邪以出路，使其從下竅排出。諸藥相伍，共奏化痰濕、運(yùn)脾胃、滌濁毒之功。痰與濕雖來(lái)源相同，亦有微小差異[7]，臨證時(shí)當(dāng)結(jié)合痰濕偏重，合理應(yīng)用上述中藥劑量。

3.4 扶正益中散濁毒 濁毒久居體內(nèi)，脾胃虧虛，正氣已傷，邪陷愈深，膠著固結(jié)，當(dāng)攻乃克，如《張氏醫(yī)通·積聚》所云：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也”[15]。故法當(dāng)扶正益中以散濁毒，此型CRA極易癌變，鏡下可見(jiàn)息肉多發(fā)，息肉表面結(jié)構(gòu)混亂或不規(guī)則，直徑多在15 mm以上。病理提示常為管狀絨毛狀腺瘤（絨毛成分＞25%）或絨毛狀腺瘤，多伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。癥見(jiàn)：腹部脹滿或疼痛，腹部或有腫塊，口干口苦，潮熱，乏力，納呆，大便稀溏，黏膩不爽，偶見(jiàn)大便帶有黏液膿血，舌紅，苔厚膩，脈沉細(xì)。氣虛為主者，臨床常以白術(shù)、黃芪之屬健補(bǔ)脾氣，兼以養(yǎng)陰；陰傷為重者，投用麥冬、石斛之品養(yǎng)陰益胃；若見(jiàn)血虛者，以熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。又因濁毒日久，加用蟲類等有毒之品，借其通經(jīng)達(dá)絡(luò)、搜剔宣通之勢(shì)攻散濁毒。李佃貴教授臨床常用全蝎、蜈蚣、水蛭等藥。但此類藥物多為性猛峻烈之品，應(yīng)用時(shí)不可過(guò)度攻伐，當(dāng)衰其大半而收，應(yīng)把握正確用量及用法，方達(dá)良效。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，男，62歲，2021年1月16日初診。主訴：間斷腹脹3年。患者訴3年前因過(guò)食辛辣油膩之品出現(xiàn)下腹脹、大便稀溏，間斷發(fā)作。2020年8月15日腸鏡示：慢性直腸炎，直腸多發(fā)息肉（直徑2～12 mm）。（見(jiàn)圖1）直腸活檢病理示：管狀絨毛狀腺瘤。拒絕行息肉切除術(shù)。刻下癥見(jiàn)：下腹脹，時(shí)作時(shí)止，大便稀溏，粘膩不爽，2～3次/d，偶有里急后重，腸鳴亢進(jìn)，小便可，納可，寐安。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：直腸多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：濕瘀交阻，濁毒伏匿。治法：利濕祛瘀，化濁解毒。自擬化濁解毒方加減，處方：白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，牡丹皮12 g，半夏9 g，木香6 g，香附9 g，三棱9 g，白術(shù)12 g，山藥15 g，蒼術(shù)9 g，藿香9 g，莪術(shù)9 g，佩蘭9 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

圖1 2020 年8 月15 日電子結(jié)腸鏡結(jié)果

2診：2021年2月1日，患者訴腹脹、大便稀溏好轉(zhuǎn)，口干口苦，心煩，納可，寐安。舌脈同前。予上方加黃芩9 g，梔子9 g，淡豆豉12 g。15劑，煎服法同前。

3診：2021年2月17日，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑。予2診方去三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣。15劑，煎服法同前。

電話隨訪至2022年1月，患者訴無(wú)明顯不適。期間復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：慢性直腸炎，未見(jiàn)息肉。（見(jiàn)圖2）

圖2 2022 年1 月電子結(jié)腸鏡結(jié)果

按語(yǔ)：本案患者因飲食不潔，損傷脾胃，脾胃失和，功能異常，濕、瘀等病理產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，積聚于大腸，損傷腸壁，CRA產(chǎn)生，膠結(jié)日久，釀生濁毒之邪，敗壞腸腑，進(jìn)展為管狀絨毛狀腺瘤。脾胃失和，氣機(jī)升降失常，瘀血阻絡(luò)，故見(jiàn)腹脹。濕邪性黏質(zhì)膩，蘊(yùn)于下焦，見(jiàn)大便質(zhì)稀，黏膩不爽。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈滑為濕瘀交阻之象。治療當(dāng)以利濕祛瘀、化濁解毒為法。方中半夏、藿香、佩蘭相伍具有化濕邪、滌濁毒之效；三棱、莪術(shù)、牡丹皮相合具有散瘀血、消濁毒之用；蒼術(shù)、木香、香附共投具有運(yùn)脾胃、暢中焦之能，相互為用共奏利濕祛瘀、調(diào)和脾胃、化濁解毒之功。病久濁毒入絡(luò)，故以全蝎、蜈蚣為對(duì)，竄經(jīng)達(dá)絡(luò)，攻毒消癥。祛邪不忘扶正，佐山藥、白術(shù)以益氣陰、健脾胃，結(jié)合病理提示管狀絨毛狀腺瘤，癌變概率較大，用白花蛇舌草、半枝蓮以抗癌解毒。2診時(shí)患者腹脹緩解，然氣血郁滯久而化熱，熱邪煎灼津液，見(jiàn)口干、口苦，故予黃芩清氣分邪熱，見(jiàn)心煩，慮其為郁熱耗傷心陰之征象，加用梔子、淡豆豉以清心熱、散郁熱。3診時(shí)患者諸癥減輕，可知脾胃已和、濁毒即去，去三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣等藥猛性烈之品，以防反伐脾胃生發(fā)之氣。

4.2 病案2 患者，女，67歲，2021年5月9日初診。主訴：間斷腹瀉伴反復(fù)結(jié)直腸息肉病史5年余?；颊咴V5年前生悶氣后出現(xiàn)腹瀉，間斷發(fā)作。2016年外院查腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。病理示：低級(jí)別管狀腺瘤。行鏡下息肉切除術(shù)，之后每年復(fù)查腸鏡皆有息肉并切除。2021年4月12日復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：慢性結(jié)腸炎，盲腸息肉1枚（直徑為1 mm）。（見(jiàn)圖3）盲腸病理活檢示：低級(jí)別管狀腺瘤?？滔掳Y見(jiàn)：腹瀉，4～5次/d，時(shí)有腹痛，情志多郁怒，小便調(diào)，納可，寐安。舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉（鉗除）。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：肝郁脾虛，濁毒伏匿。治法：疏肝健脾，化濁解毒。自擬化濁解毒方加減，處方：香附12 g，木香9 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黨參9 g，山藥15 g，砂仁12 g，芡實(shí)9 g，紫蘇梗12 g，半枝蓮30 g，藤梨根20 g，水蛭9 g，土鱉蟲6 g，藿香12 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

圖3 2021 年4 月12 日電子結(jié)腸鏡結(jié)果

2診：2021年5月25日，訴大便稀溏稍減輕，情志不暢好轉(zhuǎn)，偶有食后胃脘滿悶，納少，寐安。舌質(zhì)淡，苔微膩，脈弦滑。予前方加萊菔子9g，雞內(nèi)金12 g，烏梅12 g，車前子15 g。15劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

3診：2021年6月10日，腹瀉、腹痛明顯減輕，舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑。續(xù)服2診方。15劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

電話隨訪至2022年5月癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。期間復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：慢性直腸炎，未見(jiàn)息肉。（見(jiàn)圖4）

圖4 2022 年5 月電子結(jié)腸鏡結(jié)果

按語(yǔ)：本案患者因情志不暢，肝氣抑郁，橫犯及脾，脾胃失和，功能異常，水液運(yùn)行失于常道，釀生濕邪，濕聚成濁，濁毒乃生。在脾胃失和，濁毒伏匿的雙重作用下，CRA易復(fù)發(fā)且易進(jìn)展為癌。肝氣郁滯，傷及脾胃，中焦氣結(jié)，故現(xiàn)腹痛。濕邪氤氳且性黏質(zhì)膩，蘊(yùn)于下焦，則大便稀溏，結(jié)合舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細(xì)為肝郁脾虛之象。治療當(dāng)以疏肝健脾、化濁解毒為法。方中香附、木香、陳皮、紫蘇梗行氣暢中除濁毒；白術(shù)、茯苓、黨參、山藥扶土之虛以散濁毒；藿香、砂仁芳香辟濁解毒；芡實(shí)補(bǔ)脾祛濕、澀腸止瀉。濁毒久居，息肉反復(fù)，需以蟲藥搜剔絡(luò)中混處之濁毒，故用水蛭、土鱉蟲竄經(jīng)達(dá)絡(luò)以攻毒消癥。結(jié)合病理，用半枝蓮、藤梨根抗癌解毒。2診時(shí)患者食后胃脘滿悶，慮其脾虛日久，中焦運(yùn)化無(wú)力，食滯胃脘，故加用萊菔子，雞內(nèi)金消食除脹，腹瀉未見(jiàn)明顯減輕，故以烏梅增加收澀之力，投用車前子利水滲濕，以達(dá)“利小便實(shí)大便”之效。3診時(shí)患者諸癥幾平，效不更方，繼守前方加以鞏固。

5 結(jié)語(yǔ)

CRA是結(jié)直腸息肉中最常見(jiàn)的病理類型，占所有結(jié)直腸息肉類型的85%左右[16]，CRA亦是最常見(jiàn)的結(jié)直腸癌前期病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CRA治療手段較為單一，常采用鏡下切除方式，但存在高復(fù)發(fā)率及高癌變率的問(wèn)題。多項(xiàng)研究證實(shí)中醫(yī)藥在防治CRA進(jìn)展方面優(yōu)勢(shì)顯著，運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)降低CRA的癌變率具有重要的臨床意義。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授善用濁毒論治胃腸疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富。其預(yù)防CRA進(jìn)展時(shí)常從“濁毒伏匿”這一關(guān)鍵病機(jī)入手，注重從行氣、活血、化痰、補(bǔ)益等方面調(diào)和脾胃，活用調(diào)脾胃、化濁毒四法，以截?cái)酀岫旧?，阻斷CRA進(jìn)展，臨床療效滿意，對(duì)結(jié)直腸癌早期預(yù)防和治療具有重要意義。